“分消走泄”法在濕熱病治療中的應用

1、“分消走泄”法在濕熱病治療中的應用,北京中醫(yī)藥大學 劉景源,分消走泄法，是治療濕熱病的常用方法，自清代葉天士以降，后世醫(yī)學家在臨床中多有發(fā)揮，至今仍有效地指導著臨床實踐。筆者謹就個人體會，對分消走泄法在濕熱病治療中的臨床應用剖析如下，以期與同道共同探討研究。,一、葉天士關于和解表里法與 分消走泄法的論述,葉天士在《葉香巖外感溫熱篇》第7條說：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此

2、則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉瘧之機括?！庇晌闹兴觥皻獠∮胁粋餮郑傲羧埂笨芍洳∽儗偃箽夥肿C。,其治法是“分消上下之勢”，所用方藥為“杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，所用藥物都屬祛濕之品。從其證候與治法可知本條所說的應當屬濕熱病。綜合起來看，本條所講的應是三焦氣分濕熱證無疑。,葉天士在文中提出，濕熱病“邪留三焦”的證候“亦如傷寒中少陽病也”。這就是說

3、，溫病的三焦氣分濕熱證，與傷寒病中少陽病的病機有相同之處。其所論含義殊深，可以說，葉氏在這里將少陽病的機理做了高度而深入的概括。傷寒少陽病的病位在足少陽膽，溫病少陽病的病位在手少陽三焦，二者病變部位并不相同，,葉氏為什么用“亦如”二字把他們聯(lián)系起來呢？關于這個問題，葉氏在文中未作解釋,而清代的何秀山在《通俗傷寒論》蒿芩清膽湯的按語中闡發(fā)頗為深刻，他說：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕

4、遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾?！边@段話是講，膽經與三焦經同屬少陽，所以“合為一經”。,少陽為人體氣機升降出入的樞紐，所以有“少陽為樞”之說。足少陽膽經從橫向主半表半里，為氣機表里出入之樞，它的氣化功能是疏泄膽汁，參與水谷的消化，同時膽的疏泄功能還可以促進脾胃的消化吸收功能，即木能疏土。手少陽三焦經從縱向貫通上、中、下三焦，為氣機上下升降之樞，它是人體陽氣和水液運行的通道，,通過三焦的氣化功能可以使陽氣和水液敷布周身，直達腠理，

5、以充養(yǎng)人體。手、足兩少陽經雖有所分工，但又密切相關，氣機表里出入條達，則上下升降通暢；氣機上下升降通暢，則表里出入條達，二者相輔相成，相互為用。如果氣機出入障礙，則升降必然阻滯；反之，氣機升降阻滯，則出入也必然發(fā)生障礙。氣機的出入與升降之間的關系，可以用“╬”字來表示，,它標志著南北縱向和東西橫向的兩條大道，其中任何一條道路發(fā)生了堵塞，則另一條道路也會相應堵塞。如果外感濕熱邪氣留戀于三焦，必然阻滯三焦氣機，導致上、中、下三焦氣化受阻而升

6、降失常。手少陽三焦經氣機升降失常，則足少陽膽經氣機的出入也必然受阻而致膽失疏泄，郁而化熱、化火。由此可見，在病變過程中，手少陽三焦與足少陽膽往往互相,影響，出現氣機升降出入失常的病證。所以，治療氣機升降出入失常的手、足少陽病變，都必須采用和解法。依筆者之見，“和”，是指調和氣機；“解”，是指解除滯障。所謂和解法，就是調和氣機，解除滯障的治法。和解法的治療范圍相當廣泛，有和解表里、調和肝脾、調和胃腸、分消走泄、開達募原等具體治法，但總體來

7、說，,都不外以疏利調和氣機，解除滯障為 目的。具體而言，在和解法的大范圍內，和解表里法適用于足少陽膽的病變，分消走泄法適用于手少陽三焦的病變。這是因為，兩少陽經雖然有共同主司氣機升降出入的密切聯(lián)系，但畢竟又有手少陽與足少陽之分，在病變過程中，氣機失常又有偏于表里出入失常與偏于上下升降失常的區(qū)別。,所以，少陽病的治法雖然都必須采用和解法，但葉氏指出二者又有“和解表里之半”與“分消上下之勢”的不同。因其證候有異，所以又應當在和解法的大前

8、提下靈活變通，也就是葉氏所說的“隨證變法”。,二、和解表里法的代表方劑 ——小柴胡湯,“彼則和解表里之半”，是傷寒少陽病的治法，代表方劑是小柴胡湯?！秱摗返?6條說：“傷寒五、六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?《傷寒論》第263條說：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！?《傷寒論》中的少

9、陽病，是以足少陽膽為主，但也涉及手少陽三焦。由條文中可以看出，少陽病的臨床特點不似太陽病與陽明病有經證與腑證之分，而是發(fā)病即呈經腑同病。往來寒熱，是因寒邪侵襲半表半里，導致足少陽樞機不利，氣機出入失常所致。正氣出表與邪爭則發(fā)熱，但少陽為稚陽，與邪爭則陽氣傷而無力抗邪，以致邪阻氣機，正氣不得出而惡寒，,待正氣得續(xù)，又與邪爭，則又發(fā)熱，所以惡寒與發(fā)熱往來交替出現。足少陽經行于胸脅部，邪郁少陽，經氣不利，所以胸脅為脹滿所苦。少陽樞機不利，木不

10、疏土，脾胃升降失司，所以靜默不欲飲食。木郁化熱、化火，母病及子，上擾心神，則心煩。木郁乘土，胃氣上逆，則喜嘔。膽熱上蒸，膽汁上溢，則口苦。膽熱傷津，則咽干。膽火循經上擾于目，則眩。,在傷寒少陽病的主癥中，“嘿嘿不欲飲食”、“喜嘔”雖是胃氣上逆的表現，但究其機理，則是中焦痞塞，氣機升降失常所致。所以其或有癥中可見三焦氣化不利，水道失于通調所產生的諸兼癥，如：三焦氣滯，水飲蓄結脅下，可見“脅下痞鞕”；水飲停于心下，可見“心下悸”；三焦水道不

11、通，膀胱氣化不利，可見“小便不利”等。,可以說，傷寒少陽病的病位在足少陽膽，但又影響到手少陽三焦。 治療傷寒少陽病的主方是小柴胡湯，其方劑組成是： 柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜（切）各三兩 大棗十二枚(擘) 方中柴胡苦辛性平，專主少陽，輕揚升散，疏氣機而透表邪為君。,黃芩苦寒，清泄少陽郁熱為臣。柴胡與黃芩君臣合力，透解半

12、表之邪而清泄半里之熱，共奏和解表里之功。半夏辛溫，和胃降逆止嘔。半夏與黃芩相配，辛開苦降，開痞散結；半夏與柴胡互伍，升降相因，調升降而暢三焦氣機。人參、炙甘草、生姜、大棗既鼓胃氣以拒邪深入，又扶正氣以助驅邪。這個方劑以和解表里，,疏調足少陽膽經氣機的表里出入為主，又兼顧手少陽三焦經氣機的上下升降。《傷寒論》第230條說，服用小柴胡湯之后，可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。這是因為，服用小柴胡湯后，足少陽膽經氣機表里出

13、入條達，從而使手少陽三焦經氣機上下升降通暢，則上焦宣通，中焦和暢，津液四布，其下行則大便可解，小便通利，其發(fā)布于腠理則濈然汗出。,是不通便而大便通，不利尿而小便利，不發(fā)汗而汗出。由此可見，小柴胡湯是手、足少陽同治而偏重于和解足少陽表里之半的代表方劑。,三、分消走泄法的代表方劑 ——溫膽湯,外感濕熱邪氣而致的濕熱病，初起多以濕邪為主，呈濕熱裹結，熱蘊濕中之態(tài)。因濕性粘膩，氤氳彌漫，阻滯氣機，所以容易導致三焦氣化失權，水道不

14、通的病變，其治療當然應從祛除濕邪，通利三焦水道入手，所以葉氏提出“此則分消上下之勢”的治法。至于具體方藥的運用，他又明確指出“如近時杏、樸、苓等類，或,如溫膽湯之走泄”，短短一句話，理、法、方、藥俱備。因為濕熱病的病變機理是濕邪阻滯三焦，上下氣機不通，所以治療采用分消走泄之法，以祛除濕邪，宣通上、中、下三焦氣機。分消走泄法中的“消”字與“泄”字，是指消除濕邪，使之泄出體外。“分”字，則是指出祛濕之法并非一條途徑，而是要因勢利導，從不同部

15、位給濕邪,以出路，如治上焦應宣通肺氣，一方面通過肺的宣發(fā)功能使?jié)裥皬谋矶?，一方面通過肺的肅降功能使水道通調，濕邪下行而入膀胱；治中焦應辛開苦降，使?jié)駨脑锘?；治下焦應淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣?。分消走泄的“走”字，是行走之意，指用行氣之品宣通氣機，使氣行則濕走，就是葉氏在《葉香巖外感溫熱篇》第11條,所說的“具流動之品可耳”。綜上所述，分消走泄法，是指用祛濕行氣的藥物，因勢利導，使彌漫于三焦的濕邪分道而消，泄出體外。

16、 葉氏文中所說的“杏、樸、苓等類”，是列舉因勢利導祛除三焦?jié)裥暗拇硭幬铩Ｐ尤士鄿?，降肺氣而作用于上焦，使肺氣行則水道通；厚樸苦辛溫，燥濕行氣，宣暢中焦；茯苓甘淡平，健脾利濕，導濕邪下行，,從小便而驅。王孟英在葉氏這一條的按語中說“杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下”，就指出了這三味藥合用，可共奏通利三焦，分消走泄之功。不過，筆者認為，王氏所說的“宣中”的“宣”字，往往用于“宣肺”，在這里不如稱為暢中。其 “導下”的“導”字，往往用于通導大

17、腸，在這里不如稱為滲下。合而言之，杏、樸、,苓三藥，有開上、暢中、滲下之功。還應當看到，葉氏所指的這三味藥，是舉例而言，臨床使用可隨證靈活變通，不必拘泥，如開上也可以用蘇葉、藿香，暢中也可以用蒼術、半夏、蔻仁，滲下也可以用澤瀉、薏苡仁等。 葉天士在條文中所說的“或如溫膽湯之走泄”這句話，明確地指出了溫膽湯是分消走泄法的代表方劑。其,論對中醫(yī)藥學理論頗有闡發(fā)。溫膽湯一方出自唐代孫思邈的《備急千金要方·卷第十二

18、膽腑·膽虛第二》，其原文說： “【膽虛寒】 左手關上脈陽虛者，足少陽經也，病苦眩厥痿，足趾不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精，名曰膽虛寒也。 治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服【溫膽湯】方：,半夏 竹茹 枳實各二兩 橘皮三兩 生姜四兩 甘草一兩 上六味，咀，以水八升，煮取二升，分三服?！?孫氏在書中明確指出

19、病在“足少陽經也”，以此方主治“膽虛寒”證。 但是，其證其方以膽虛寒立論似頗為費解，所以后世醫(yī)學家對此方的運用頗有發(fā)揮。宋代陳言（無擇） 在其所,著的《三因極一病證方論》中對孫氏原方有所改動，仍然名為溫膽湯，其方劑組成是： 半夏 竹茹 枳實面炒，各二兩 陳皮三兩 甘草一兩，炙 茯苓一兩半 上銼散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服。

20、 陳氏之方在孫氏原方基礎上加茯苓、大棗而減生姜之量，遂為后世所常用。,對于此方的功用，清代羅美（東逸）在《古今名醫(yī)方論》中闡發(fā)頗為精詳，他說：“膽為中正之官，清靜之府，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁，蓋東方木德，少陽溫和之氣也。若夫病后，或久病，或寒熱甫退，胸鬲之余熱未盡，必致傷少陽之和氣，以故虛煩驚悸者，中正之官以熇蒸而不寧也；熱嘔吐苦者，清靜之府以,郁實而不謐也；痰氣上逆者，土家濕熱反乘而木不得升也。如是者，首當清熱及解利三焦

21、。方中以竹茹清胃脘之陽，而臣以甘草、生姜，調胃以安其正，佐以二陳，下以枳實，除三焦之痰壅，以茯苓平滲，致中焦之清氣，且以驅邪，且以養(yǎng)正，三焦平而少陽平，三焦正而少陽正，膽家有不清寧而和者乎？,和即溫也，溫之者，實涼之也。若膽家真畏寒而怯，屬命門之火衰，當與乙癸同源而治矣?！卑戳_氏之論，溫膽湯之主治證的臨床表現有：虛煩驚悸，熱嘔吐苦，痰氣上逆。其病機是：膽熱內擾，加之脾胃濕熱內蘊，土壅木郁，則足少陽甲木之氣不得升，進而影響手少陽三焦，以致

22、手足少陽同病，氣機升降出入失常。,膽熱內擾，則虛煩驚悸不寧；膽熱犯胃，則熱嘔吐苦；土壅木郁，液聚成痰，胃失和降，則痰氣上逆。論其治法，則“首當清熱及解利三焦”。清熱，應當從足少陽膽入手；解利之法，則是針對手少陽三焦而用。方中以苦寒的竹茹為君，清熱和胃，化痰止嘔。甘草、生姜為臣，調胃益氣止嘔。以半夏、陳皮之辛溫，配枳實之苦降，辛開苦降，行氣開郁，燥濕化痰，降逆止嘔。,茯苓淡滲，健脾以升清，利尿以逐邪。方中諸藥配伍，行氣機，祛痰濕，通三焦而

23、清膽熱。方中的藥物，以行氣化痰祛濕為主，治在手少陽三焦而不在足少陽膽，但三焦的氣機暢達，升降之樞通利，則出入之樞自通而膽熱可清，可謂不從膽治而治膽之法。所以羅氏有“三焦平而少陽平，三焦正而少陽正，膽家有不清寧而和者乎”之論。,至于溫膽湯的“溫”字，羅氏解釋為：“膽為中正之官，清靜之府……蓋東方木德，少陽溫和之氣也……和即溫也，溫之者，實涼之也?！睆埍稍凇冻煞奖阕x》中也說：“此方純以二陳、竹茹、枳實、生姜和胃豁痰，破氣開郁之品，內中并無

24、溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲得其溫和之氣耳?！币簿褪钦f，膽為中正之官，,應東方少陽春升溫和之氣。 所謂溫膽者，是指通過宣通氣機，祛除痰熱，則膽熱自清而恢復其中正溫和的本性，由此可以認為，溫膽湯其實是清膽之方。溫膽湯雖有清膽之功，但方中卻無大隊寒涼之品，而是以辛溫為主，通過宣氣機，祛痰熱而使膽熱得清?？梢哉f，溫膽湯實際上是《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》 中所說的“病痰飲者，當以溫藥和之”的,祛痰清膽之方。

25、羅東逸、張秉成對溫膽湯清膽熱之論與孫思邈溫膽湯治膽虛寒之說雖然相悖，但似乎更符合臨床實際。羅東逸的《古今名醫(yī)方論》成書于清康熙14年（公元1675年），葉天士生于公元1666~1746年間，《葉香巖外感溫熱篇》是他晚年所述，所以葉氏對溫膽湯的見地似乎應當是受到了羅氏的影響。,但葉氏較之羅氏則又有所發(fā)揮，他的學術見解不僅與羅氏 “三焦平而少陽平，三焦正而少陽正”的論點相同，而且更進一步，以溫膽湯作為分消走泄法的代表方劑。

26、 葉天士在本條的最后提出了“因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉瘧之機括”的說法。他是說，濕熱邪氣留滯三焦的病變，因為沒有傳入,血分而仍然屬氣分證范疇，所以就有可能通過分消走泄法的治療而使邪氣外達，陽氣得以宣通而自愈。濕熱邪氣外達有兩種途徑，其中“戰(zhàn)汗之門戶”這句話，是指通過分消走泄，使?jié)裥敖獬?，陽氣伸展，氣機暢達，正氣奮起驅邪，正邪激爭而作戰(zhàn)汗，通過戰(zhàn)汗而開通門戶，使邪從汗解，這是使?jié)駸嵬膺_的一種途徑。另一種途,徑是“轉瘧之機括”，

27、從“機括”二字可以看出，這里所說的“轉瘧”，并不是說轉為瘧疾，而是指分消走泄，宣暢氣機而言。 “瘧”屬少陽病變，其病機是邪氣欲進而正氣驅邪，正邪反復交爭，所以寒熱往來，反復發(fā)作。濕熱邪氣留滯三焦氣分的病變，由于濕邪阻滯，氣機不暢而致陽氣郁遏，陽氣郁遏則濕更不易化，因而形成濕,越滯則陽越郁，陽越郁則濕越滯的局面。由于邪無出路，陽郁不宣，正氣被困而不能驅邪，所以裹結粘滯，纏綿難解。通過分消走泄法的治療，使裹結粘滯的濕邪得以松動開泄，陽氣得以

28、伸展宣通，陽氣就可以奮起驅邪而形成正邪反復交爭的局勢，這就與瘧疾正邪反復交爭的機理相同，在這種情況下再因勢利導，繼續(xù)用分消走,泄法治療，就可以使留滯三焦氣分的濕熱邪氣得以解除，這也是使?jié)駸嵬膺_的一種途徑。 需要指出的是，葉氏在本條所說的是濕熱邪氣留滯三焦氣分的治法。因為這種證候是以濕邪為主，熱蘊濕中，濕不去則熱不能清，所以雖然有熱邪，卻不能用寒涼藥物，以免冰伏濕邪。用分消走泄的治法，選用杏、,樸、苓

29、等類或溫膽湯的作用是祛濕行氣，使?jié)袢t熱不獨存。但是這類藥物多屬溫燥、滲利之品，用于濕熱邪氣留滯三焦確有療效，而對溫熱邪氣 留連氣分者不能使用，以防助熱耗津。 在葉天士倡導用分消走泄法治療濕熱病的思路影響下，后世的溫病學家如俞根初、吳鞠通等在臨床應用中更有所發(fā)揮。,四、俞根初對分消走泄法 臨床應用的發(fā)展,俞根初在《通俗傷寒論》中制芩連二陳湯一方，治療濕熱郁阻中焦，三焦氣滯

30、的證候。臨床表現是：寒熱交作，頭目眩暈，脘痞腹脹，時作嘔惡，小便不利，舌苔黃膩，脈濡滑。其方劑組成是： 青子芩二錢 仙半夏錢半 淡竹茹二錢 赤茯苓三錢 小川連八分 新會皮錢半 小枳實錢半 碧玉散三錢，包煎 生姜汁二滴 淡竹瀝兩瓢，和勻同服,這個方劑由溫膽湯去大棗、炙甘草加黃芩、黃連、碧玉散、竹瀝組成。其證候是濕熱郁阻中焦，以致三焦氣滯，病變部位在手少陽三焦。濕邪彌漫于上，濁邪害清，

31、則頭目眩暈。濕濁中阻，升降失常，則見脘痞腹脹，時作嘔惡。濕阻下焦，則小便不利。手少陽三焦氣機升降不利，則足少陽膽的氣機出入也失常，所以癥見寒熱,往來交作。治療應當用分消走泄法以祛除三焦彌漫之濕，因其舌苔膩而黃，可知是熱邪與濕邪并重，所以在溫膽湯中加苦寒的黃芩、黃連以清熱燥濕，竹瀝清化熱痰，碧玉散清利下焦，導濕熱從小便而出。方中諸藥以辛開苦降為主，燥濕暢中，輔以淡滲利濕，宣展氣機而分消濕熱，是分消走泄法中治療濕熱并重的方劑。,濕熱郁阻中焦

32、的證候，也有熱重于濕者。臨床表現是：寒熱如瘧，寒輕熱重，吐酸苦水，或嘔黃涎而粘，甚則干嘔呃逆，胸脅脹痛，舌紅苔白，兼現雜色，脈數而右滑左弦。據此，俞根初又制蒿芩清膽湯一方，其方劑組成是： 青蒿腦錢半至二錢 淡竹茹三錢 仙半夏錢半 赤茯苓三錢 青子芩錢半至三錢 生枳殼錢半 陳廣皮錢半 碧玉散包，三錢,這個方劑由溫膽湯去大棗、炙甘草加青蒿、黃芩、碧玉散組成。其證候是熱重于濕，郁阻于手、足少陽，

33、導致三焦氣滯，升降失司，膽氣不疏，氣機出入失常。因其病變手、足少陽并重，所以兩少陽癥狀雜陳。寒熱如瘧，就是寒熱往來，是濕熱郁阻足少陽膽，樞機不利，氣機出入失常的主癥，因其里熱偏重，所以見熱重寒輕。膽經氣郁，則胸脅脹痛。,膽熱則吐苦，犯胃則吐酸。濕熱郁阻，三焦氣滯，升降失司，則胃氣上逆而吐酸苦水，或嘔黃涎而粘，或干嘔呃逆。舌紅、脈數主熱盛。苔白兼見黃、褐、灰垢等雜色主濕郁。脈右滑主痰濕郁于脾肺，左弦主膽郁氣滯。治療應當手、足少陽并重，一以

34、和解表里，清透膽經濕熱；一以分消走泄，祛除三焦?jié)裥?。蒿芩清膽湯雖然是以溫膽湯為基礎加減組成，但其方中所加,蒿、芩二味藥，卻又由小柴胡湯化裁而來。小柴胡湯證是寒邪侵襲足少陽半表半里，所以用苦辛的柴胡疏散半表的寒邪，而以黃芩清泄半里的郁熱。蒿芩清膽湯證是濕熱邪氣為患，如果用柴胡和解少陽，則有鼓動濕熱升騰彌漫之弊，二證病位雖同而病性迥異，所以用苦寒芳香，輕宣透泄的青蒿替換苦辛燥烈的柴胡，既有苦寒清熱之,性，又有芳香化濕，輕宣透熱之功。黃芩配半

35、夏，苦辛通降，祛除在里的濕熱，既有和解足少陽膽之功，又有通利手少陽三焦之效。蒿、芩、夏三藥共施，是不用小柴胡湯之方而又遵小柴胡湯之法，雖僅一味藥之差，卻足見俞氏在臨床中隨證變通的深厚功底。溫膽湯的作用，在于分消走泄，袪除三焦?jié)駸幔旨颖逃裆?，則更增加清利之力。,蒿芩清膽湯可以說是和解表里法與分消走泄法共用，手、足少陽并治的代表方劑，正如何秀山在此方按語中所說：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理

36、。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾。故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火。膽火熾，必犯胃而液郁為痰，,故臣以枳殼、二陳，和胃化痰。然必下焦之氣機通暢，斯膽中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄，使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。此為和解膽經之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無不效。” 蒿芩清膽湯與芩連二陳湯都是治療濕熱郁阻少陽的方劑，其證候表現也有相似之處。,所不同者，芩連二陳湯證屬濕熱并重，病位以手少陽

37、三焦為主，所以用分消走泄法以通利三焦，使氣機的升降通暢則出入條達；蒿芩清膽湯證屬熱重于濕，病位在手、足兩少陽，所以和解清透與分消走泄并施，兩解手、足少陽之邪。,五、吳鞠通對分消走泄法 臨床應用的發(fā)展,吳鞠通在《溫病條辨》中，對三焦?jié)駸岵〉闹委?，在分消走泄法上也頗多發(fā)揮?！稖夭l辨·上焦篇》第43條說：“頭痛，惡寒，身重疼痛，舌白，不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶，不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速

38、已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞泄；潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之?！比蕼姆絼┙M成是：,杏仁五錢 飛滑石六錢 白通草二錢 白蔻仁二錢 竹葉二錢 厚樸二錢 生薏仁六錢 半夏五錢 這個方劑主治濕熱病初起，濕重于熱，以上焦為中心而彌漫三焦，郁阻表里的證候，病位在手少陽三焦。因為是濕重于熱，熱蘊濕中，所以其見癥以濕阻氣機為主。濕阻上焦，彌漫于表，肺氣失宣

39、，衛(wèi)外失司，,所以惡寒發(fā)熱，身熱不揚，頭身重痛。午后陽明經氣主令，正邪相爭激烈，所以午后熱甚。濕阻氣機，血不上榮，則面色淡黃。濕邪彌漫上、中焦，脾胃升降失司，所以胸悶不饑。濕重于熱，津液未傷，所以口不渴。因其濕熱裹結，熱蘊濕中而不揚，所以舌苔白膩而脈濡。濕阻氣機則脈弦細。其治療應當用分消走泄法祛除三焦彌漫,之濕，濕祛則熱不獨存。三仁湯中以三仁為君，開上、暢中、滲下，通利三焦氣機。竹葉輔助杏仁宣肺氣以開上；半夏、厚樸輔助白蔻仁辛開苦降，燥

40、濕行氣以暢中；滑石輔助生薏仁淡滲利濕以滲下。其組方立意，正是葉天士“此則分消上下之勢，如近時杏、樸、苓等類”之論的具體體現。,濕熱傳入中焦，往往濕漸化熱而呈濕熱并重之象，仍須采用分消走泄法，使三焦?jié)駸岱值蓝?。其證候類型又有濕熱彌漫與濕熱膠著的區(qū)別，所以吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》制杏仁滑石湯與黃芩滑石湯二方?！稖夭l辨·中焦篇》第42條說：“暑溫、伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞悶，潮熱，嘔惡，煩渴，自利，汗出，,溺短

41、者，杏仁滑石湯主之。”杏仁滑石湯的方劑組成是： 杏仁三錢 滑石三錢 黃芩二錢 橘紅一錢五分 黃連一錢 郁金二錢 通草一錢 厚樸二錢 半夏三錢 “暑溫、伏暑”屬濕熱為患，由文中“三焦均受”可以看出，本條是講濕熱邪氣以中焦為中心而彌漫三焦的證候。吳氏對這條所述證候及所用,方劑在條下的“分注”中分析說：“舌白，胸痞，自利，嘔惡，濕為之也。潮熱，煩渴，汗出，溺短，熱

42、為之也。熱處濕中，濕蘊生熱，濕熱交混，非偏寒偏熱可治，故以杏仁、滑石、通草先宣肺氣，由肺達膀胱以利濕。厚樸苦溫而泄?jié)駶M。芩、連清里而止?jié)駸嶂?。郁金芳香走竅而開閉結。橘、半強胃而宣濕化痰，以止嘔,惡。俾三焦混處之邪，各得分解矣?！庇蓞鞘系姆治隹梢钥闯?，這個方劑的作用，也是以開上、暢中、滲下的藥物而達到分消走泄的目的，其與三仁湯的不同，在于三仁湯以祛濕為主而其劑偏溫；本方祛濕與泄熱并重，所以用寒涼的黃芩、黃連、郁金。,中焦?jié)駸崮z著的證候，

43、是濕熱交混而成膠結難解之勢。吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第63條說：“脈緩，身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復熱，內不能運水谷之濕，外復感時令之濕，發(fā)表、攻里，兩不可施，誤認傷寒，必轉壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之。”黃芩滑石湯的方劑組成是：,黃芩三錢 滑石三錢 茯苓皮三錢 大腹皮二錢 白蔻仁一錢 通草一錢 豬苓三錢 這個證候診為濕熱膠著的主

44、要依據是“汗出熱解，繼而復熱” 。吳氏在本條“分注”中分析其機理說：“若系中風，汗出則身痛解而熱不作矣。今繼而復熱者，乃濕熱相爭之汗，濕屬陰邪，其氣留連,不能因汗而退,故繼而復熱?！睆呐R床實踐來看，筆者,認為，吳氏所說的“汗出熱解”，應當是汗出熱減。也就是說，濕熱蘊蒸，熱蒸濕動，則濕邪出表而為汗。因其汗是濕邪所化，所以量少而粘。因為有汗出，其熱勢可稍減，但并不能盡解，內蘊的濕熱仍然膠著而不為汗衰，所以繼而復熱。因為濕熱膠著不是單純祛濕或

45、清熱所能治，所以用分消走泄法，從濕中泄熱，正如吳氏在本條“分注”中所說：“濕熱兩傷，不可,偏治，故以黃芩、滑石、茯苓皮清濕中之熱。蔻仁、豬苓宣濕邪之正。再加腹皮、通草，共成宣氣利小便之功，氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清矣。” 黃芩滑石湯與杏仁滑石湯中都有黃芩、滑石、通草，但杏仁滑石湯又用杏仁與大隊辛開苦降之品，開上、暢中、滲下并重，以分消三焦彌漫之,濕熱；而黃芩滑石湯中則多用利濕行氣之品，“共成宣氣利小便之功”

46、，使?jié)駸釓男”愣?，以解中焦膠結之邪。由吳氏組方用藥的特點來看，他治三焦?jié)駸嶙C，常把杏仁、滑石、通草共用，以杏仁開上焦，滑石利下竅，通草通利三焦水道。可以說，這種配伍方法，也是分消走泄法在用藥上的又一體現。,除三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯外，在《溫病條辨》中還有諸多方劑，如茯苓皮湯，一、二、三加減正氣散，薏苡竹葉散等，都是分消走泄法在濕熱病治療中的具體運用。由這些方劑可以看出，吳鞠通是完全遵循葉天士“此則分消上下之勢”的理論，而又在臨

47、床實踐中有所發(fā)揮的溫病學大家。,六、分消走泄法常用藥物的分類,筆者收集整理歷代名家運用分消走泄法治療濕熱病名方中的常用藥物并對其進行分類，總結出其一般用藥規(guī)律，概括介紹如下。,⒈辛溫宣透，芳香化濕藥 這類藥物可簡稱為辛宣芳化藥，就是用辛溫芳香，輕揚宣透之品，宣暢肺氣，疏通肌腠，使腠理通達，邪從表解，適用于濕熱偏重于上焦者。常用的藥物有：藿香、白芷、蘇葉、香薷、佩蘭等。青蒿、杏仁雖非辛溫之品，但其有透邪、宣肺之功，也

48、可以歸入此類。,⒉辛溫開郁，苦降燥濕藥 這類藥物可簡稱為辛開苦降藥，就是用辛溫藥物與苦溫、苦寒之品相伍，辛開苦降，燥化濕邪，適用于濕熱偏重于中焦者。常用的辛溫、苦溫藥物有：半夏、蒼術、砂仁、白蔻仁、草果、陳皮、厚樸、大腹皮、白術等。這些藥物中，有的屬于辛溫，有的屬于苦溫，有的辛味與苦味兼而有之。,常用的苦寒藥物有：黃芩、黃連、梔子等。 因為中焦?jié)駸岵∽C有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕的區(qū)別，所以臨

49、床中要視其濕與熱的輕重，斟酌選取藥物。濕重于熱者，應當取辛溫與苦溫之品，辛開苦降，開郁燥濕，濕去則熱不獨存。治療這類證候切勿早用寒涼，防其冰伏濕邪。濕熱并重者，,應當辛溫、苦溫、苦寒并用，取其辛開苦降，燥濕清熱。這類證候雖然濕與熱并重，但是應當考慮無形之熱易清而粘膩之濕難除，組方時仍應以辛苦溫類藥物為主而酌用苦寒。熱重于濕者，可以重用苦寒，甚者辛寒的石膏、咸寒的寒水石也可以加入。,⒊淡滲利濕藥 這類藥物可簡稱為利尿

50、藥，就是用淡滲利濕之品通利小便，使?jié)裥跋纶?，從小便而解，適用于濕熱偏重于下焦者。常用的藥物有：滑石、通草、豬苓、澤瀉、車前子、茯苓、生薏苡仁等。這類藥物的主要功效是利水滲濕，又兼有從濕中泄熱之功，如果熱邪偏重者，則應再加入苦寒清利之品，,以增強其泄熱之力，常用的藥物有：川木通、梔子、竹葉等。 濕熱病的病變部位雖然有偏于上、中、下三焦某一部位的區(qū)別，但是因為其氣氤氳，一般來說多呈彌漫三焦之勢，所以治療應當以其中心部位為

51、主而又兼顧三焦，也就是上述三法并用，以使?jié)駸嵝皻夥值蓝?⒋健脾醒胃藥 脾主運化水濕，而濕邪又易困脾，在濕熱病中，往往呈濕盛脾困之態(tài)，所以治療濕熱病的組方中，健脾之藥必不可少。常用的藥物有：茯苓、炒薏苡仁、白術等。這些藥物既有健脾作用，又是祛濕之品，所以臨床使用率最高。脾胃互為表里，二者升降相因，脾困不升則容易導致胃呆失降，,如果濕熱病中出現胃呆脘悶的癥狀，可以酌加醒胃消導之品。常用的藥物有：砂仁、白蔻仁、山楂、

52、神曲、麥芽、雞內金等。,⒌理氣行滯藥 濕邪粘濁，最易阻滯三焦氣機，所以治濕不用理氣行滯之品，非其治也。常用的理氣行滯藥物有：厚樸、枳實、陳皮、大腹皮、蘇梗、藿香梗、郁金等。,總之，分消走泄法是治療三焦?jié)駸岵∽C的基本方法，先賢對其組方遣藥雖各有心得，但總不外乎辛宣芳化、辛開苦降、淡滲利濕三類藥物合用以兼顧三焦，同時伍以健脾醒胃，理氣行滯之品。用之得法，濕熱分消，脾運恢復，則三焦之氣自然通暢而人即安和。,七、結束語,綜

53、上所述，在張仲景《傷寒論》創(chuàng)立小柴胡湯作為和解少陽法代表方劑的基礎上，葉天士又提出“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法”的學術思想，開創(chuàng)了用分消走泄法治療三焦?jié)駸岵∽C的風氣之先，俞根初、吳鞠通等諸家繼其后又在臨床治療方藥上頗多發(fā)揮。應當說，這些前輩學者都是在熟讀經典的基礎上,又有所發(fā)揚，他們的繼承創(chuàng)新精神給我們樹立了良好的典范。究其實，在臨床實踐中，分消走泄法不僅適用于外感濕熱病的治療，舉凡內傷雜病中的痰飲水濕類疾患都可以宗其