和解分消湯治療急性腎損傷濕熱彌漫證的臨床研究.pdf

1、研究背景：
　　急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是臨床常見(jiàn)病，多合并其他臟器損傷，死亡率高。目前西醫(yī)治療只是限于祛除誘因、避免腎毒性藥物、監(jiān)測(cè)和改善血流動(dòng)力學(xué)改變、對(duì)癥處理以及支持治療，必要時(shí)行腎臟替代治療。但是西醫(yī)治療并不能有效地改善急性腎損傷患者的腎功能，降低其死亡率。目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥治療急性腎損傷以個(gè)例報(bào)道為主，臨床研究較少且缺乏符合循證醫(yī)學(xué)方法的證據(jù)。2000年以來(lái)，我科應(yīng)用和解法延緩腎功能進(jìn)展獲

2、得良好療效;2008年，我科率先對(duì)急性腎損傷的中醫(yī)證候要素及證型規(guī)律進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)急性腎損傷的標(biāo)實(shí)證候以濕熱彌漫三焦為主。我科遂應(yīng)用和解少陽(yáng)通利三焦法治療急性腎損傷濕熱彌漫型患者，擬方和解分消湯（方以小柴胡湯合藿樸夏苓湯加減）。和解分消湯在改善患者臨床癥狀及腎功能指標(biāo)方面取得一定成績(jī)。本研究通過(guò)應(yīng)用和解分消湯干預(yù)急性腎損傷的自然進(jìn)程，并對(duì)其遠(yuǎn)期結(jié)局進(jìn)行隨訪，以觀察和解分消湯在改善急性腎損傷患者臨床癥狀、恢復(fù)腎功能、提高生存率方面的療效。

3、
　　研究目的：
　　評(píng)估和解分消湯治療急性腎損傷濕熱彌漫型患者的臨床療效，及其對(duì)急性腎損傷患者遠(yuǎn)期腎功能的影響。
　　研究方法：
　　1、研究對(duì)象
　　2012年2月至2014年2月兩年間中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院發(fā)生急性腎損傷的住院患者。
　　2、研究方法
　　采用單中心、前瞻性、平行對(duì)照研究。
　　3、病例選擇
　　3.1樣本量計(jì)算課題根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果:試驗(yàn)組有效率為75％，對(duì)

4、照組有效率為50％，α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，把握度1-β=0.8，脫落率為15％，最終確定試驗(yàn)組為70例，對(duì)照組70例，共140例。
　　3.2有明確的診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。
　　對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行篩選，對(duì)其中隨訪180天的77例患者進(jìn)行中期研究，治療組35例，對(duì)照組42例。
　　4、干預(yù)方案
　　對(duì)照組:予祛除誘因、對(duì)癥治療及支持治療。
　　治療組:予祛除誘因、對(duì)癥治療及支持治療;并加用和解分消湯，每日一

5、劑，分兩次服，200ml/次，療程14天。
　　5、療效指標(biāo):入組與治療14天的腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮、評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率、尿酸、白蛋白），濕熱證積分和中醫(yī)證候積分;14/30/90/180天的腎功能恢復(fù)率、腎臟替代率、生存率和臨床終點(diǎn)事件（終末期腎臟病、維持血液透析和死亡）發(fā)生率。
　　6、統(tǒng)計(jì)方法
　　采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);采

6、用配對(duì)t檢驗(yàn)比較入組與治療14天后的指標(biāo);采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較治療組與對(duì)照組的組間療效差異。生存分析采用Kaplan-Meier分析;腎功能轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素分析采用生存分析CoxRegression。P值＜0.05被認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　研究結(jié)果
　　1.一般資料及基線對(duì)比
　　本研究共篩選82例患者，剔除5例，最終共納入77例，治療組35例，對(duì)照組42例。其中男性49例，女性28例，男女比例為1.75∶1。急性腎

7、損傷患者年齡最大者87歲，最小者13歲，平均年齡(58.01±19.992)歲。
　　急性腎損傷的病因包括感染（31例）、腎毒性藥物（36例）、有效血容量不足（20例）及腎靜脈血栓（2例）等，部分患者考慮為腎小球疾?。?6例）所致。急性腎損傷患者中，15例(19.48％)患者既往無(wú)任何基礎(chǔ)病?；A(chǔ)病中，慢性腎臟病占第一位(66.23％)，高血壓第二位(63.64％)，以下依次為為慢性心臟疾病、糖尿病、感染、腦梗塞、肺部疾患及腫瘤等

8、。急性腎損傷分期中，AKI1期48例(62.34％)，2期14例(18.18％)，3期15例(19.48％)。急性腎損傷的并發(fā)癥中，腎性貧血占第一位(48.05％)，鈣磷代謝紊亂第二位(46.75％)，以下依次為代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂和腎性高血壓。急性腎損傷的濕熱癥狀中，肢體困重(71.4％)、食少納呆(70.1％)出現(xiàn)的頻次較多，其次為脘腹脹滿(45.5％)、惡心(39.0％)、口中粘膩(32.5％)，嘔吐(15.6％)最少。急性腎

9、損傷濕熱患者的本虛證候以氣虛(49.35％)、氣陰兩虛(28.57％)為主，其后為陰虛、陽(yáng)虛和陰陽(yáng)兩虛;多數(shù)患者合并血瘀證(80.52％)。對(duì)照組、治療組兩組在年齡、性別、病因、基礎(chǔ)病、血肌酐、尿素氮、評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率、尿酸、白蛋白、濕熱證候積分等入組指標(biāo)的基線水平方面無(wú)明顯差異(p＞0.05)。
　　2治療14天后療效分析
　　2.1腎功能指標(biāo)評(píng)價(jià)
　　治療14天后，對(duì)照組eGFR較治療前顯著上升，SCr、UA較治療

10、前顯著下降(p＜0.05);治療組eGFR較治療前顯著上升，SCr、BUN、UA均較治療前顯著下降(p＜0.05)。兩組治療后的指標(biāo)（SCr、BUN、UA、eGFR、ALB等）無(wú)組間差異(P＞0.05);但是兩組肌酐下降的絕對(duì)值存在明顯差異(p＜0.05)。
　　2.2濕熱證積分評(píng)價(jià)
　　治療14天后，對(duì)照組、治療組兩組的濕熱證積分均較治療前有明顯改善(p＜0.05)，但兩組治療后的濕熱證積分并無(wú)組間差異(p＞0.05)，且

11、兩組的積分差亦無(wú)組間差異(p＞0.05)。治療組與對(duì)照組濕熱證積分的臨床有效率無(wú)明顯差異(p＞0.05)。表明對(duì)照組與治療組均可改善濕熱證積分，但無(wú)明顯區(qū)別。
　　2.3中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)
　　治療14天后，對(duì)照組、治療組兩組的中醫(yī)證候積分較治療前均有明顯差異(p＜0.05);兩組在治療前后均存在組間差異(p＜0.05);但是兩組的積分差存在明顯的組間差異(p＜0.05)。治療組與對(duì)照組中醫(yī)證候積分的臨床有效率存在明顯差異(p

12、＜0.05)。表明對(duì)照組與治療組均可改善中醫(yī)證候積分，但是治療組在改善急性腎損傷患者的中醫(yī)臨床證候方面更具備優(yōu)勢(shì)。
　　2.4臨床結(jié)局的評(píng)價(jià)
　　治療14天后，治療組12例(34.29％)腎功能完全恢復(fù);35例(100％)患者全部存活，1例(2.86％)進(jìn)入臨床終點(diǎn)，無(wú)腎臟替代者。對(duì)照組10例(23.8％)腎功能完全恢復(fù);38例(90.48％)存活，6例(14.29％)進(jìn)入臨床終點(diǎn)，4例(9.52％)腎臟替代。對(duì)照組與治療組

13、的腎功能完全恢復(fù)比率、生存率、臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率以及腎臟替代率無(wú)明顯差異(p＞0.05)。
　　3隨訪結(jié)果
　　3.130天隨訪結(jié)果
　　治療后第一次隨訪時(shí)，治療組17例(48.57％)腎功能完全恢復(fù);34例(97.14％)存活;1例(2.86％)進(jìn)入臨床終點(diǎn)，無(wú)腎臟替代者。對(duì)照組8例(19.05％)腎功能完全恢復(fù);33例(78.57％)存活;12例(28.57％)進(jìn)入臨床終點(diǎn)，其中5例(11.9％)腎臟替代。對(duì)照組與

14、治療組的腎功能完全恢復(fù)比率、生存率、臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率以及腎臟替代率組間比較開始出現(xiàn)明顯差異(p＜0.05)。表明兩組治療在30天時(shí)開始出現(xiàn)療效差異，治療組的腎功能完全恢復(fù)比率、生存率優(yōu)于對(duì)照組，臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率以及腎臟替代率低于對(duì)照組。
　　3.290天隨訪結(jié)果
　　治療后第二次隨訪時(shí)，治療組23例(65.71％)腎功能完全恢復(fù);33例(94.29％)存活;4例(11.43％)進(jìn)入臨床終點(diǎn)，其中1例(2.86％)腎臟替代

15、。對(duì)照組12例(28.57％)腎功能完全恢復(fù);31例(73.81％)存活;13例(30.95％)進(jìn)入臨床終點(diǎn)，其中8例(19.05％)腎臟替代。對(duì)照組與治療組的腎功能完全恢復(fù)比率、生存率、臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率以及腎臟替代率組間比較存在明顯差異(p＜0.05)。表明兩組治療在90天時(shí)仍存在療效差異，治療組的腎功能完全恢復(fù)比率、生存率仍優(yōu)于對(duì)照組，臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率以及腎臟替代率仍低于對(duì)照組。
　　3.3180天隨訪結(jié)果
　　治療

16、后第三次隨訪時(shí)，治療組23例(65.71％)腎功能完全恢復(fù);32例(94.29％)存活;5例(14.29％)進(jìn)入臨床終點(diǎn)，其中2例(5.71％)腎臟替代。對(duì)照組12例(28.57％)腎功能完全恢復(fù);31例(73.81％)存活;15例(35.71％)進(jìn)入臨床終點(diǎn)，其中9例(21.43％)腎臟替代。對(duì)照組與治療組的腎功能完全恢復(fù)比率、生存率、臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率組間比較存在明顯差異(p＜0.05);腎臟替代率組間差異消失(p＞0.05)。表明

17、治療在180天時(shí)，治療組的腎功能完全恢復(fù)比率、生存率優(yōu)于對(duì)照組，臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組，腎臟替代率無(wú)區(qū)別。
　　4、腎功能轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素分析
　　以腎功能大部分恢復(fù)(脫離血液透析、回復(fù)至基線水平或血肌酐降低≥50％)為預(yù)后良好進(jìn)行單一因素分析，腎功能的轉(zhuǎn)歸情況與是否應(yīng)用和解分消湯、慢性腎臟病、高血壓、慢性心臟疾病、肺部疾患、合并感染、年齡以及入組時(shí)的中醫(yī)證候積分相關(guān)(P＜0.05)。多因素相關(guān)分析提示，在校正慢性腎臟病、

18、高血壓、慢性心臟疾病、肺部疾患、合并感染、年齡等因素后，應(yīng)用和解分消湯是腎功能轉(zhuǎn)歸良好的影響因素，入組時(shí)的中醫(yī)證候積分則是腎功能轉(zhuǎn)歸不良的影響因素。
　　5、臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率的相關(guān)分析
　　以是否發(fā)生臨床終點(diǎn)事件（ESRD、腎臟替代和死亡）為因變量，以年齡、組別、慢性腎臟病、腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性心臟疾病、腦梗塞、肺部疾患、合并感染、吸煙史、入組時(shí)是否血透、以及入組時(shí)的eGFR、BUN、SCr、UA、ALB、中醫(yī)癥狀積

19、分、是否合并血瘀等為自變量，建立Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，結(jié)果僅有組別、慢性腎臟病、肺部疾患、合并感染、入組時(shí)的SCr和ALB是預(yù)后不良的影響因素。其中應(yīng)用和解分消湯和ALB水平的升高是AKI預(yù)后良好的影響因素;慢性腎臟病、肺部疾患、感染和入組SCr為AKI預(yù)后不良的影響因素。
　　結(jié)論：
　　1.和解分消湯聯(lián)合基礎(chǔ)治療能更好的改善急性腎損傷濕熱彌漫型患者的臨床癥狀。
　　2.和解分消湯聯(lián)合基礎(chǔ)治療14天，療效差異從30天開