藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用

1、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用(二),董衛(wèi)華,內(nèi) 容,一、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用二、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)院合理用藥的指導(dǎo)作用三、例1：最小成本分析（文獻(xiàn)數(shù)據(jù)）四、例2：成本-效果分析（病歷回顧）五、例3：藥品不良反應(yīng)成本測(cè)算(前瞻研究),衛(wèi)生費(fèi)用上漲導(dǎo)致各國(guó)對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究日益重視。,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用,國(guó)外的應(yīng)用,1993年，澳大利亞政府首先要求欲被納入國(guó)家藥品報(bào)銷目錄的藥品提供經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估數(shù)據(jù)，并頒布了一組藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的方法指南

2、。1995年，頒布了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估指南的修訂版，強(qiáng)調(diào)臨床療效數(shù)據(jù)的可靠性。指南對(duì)研究的角度、采用的方法、比較的對(duì)象、是否計(jì)算間接成本、是否進(jìn)行模型預(yù)測(cè)、是否進(jìn)行邊際增量分析等進(jìn)行了規(guī)定。,國(guó)外的應(yīng)用,加拿大、新西蘭最先效仿澳大利亞，制定相似的指南。丹麥、芬蘭、荷蘭、葡萄牙、英國(guó)等國(guó)也隨后效仿。,國(guó)內(nèi)應(yīng)用,國(guó)內(nèi)研究側(cè)重于國(guó)外現(xiàn)有方法的引進(jìn)和介紹，同時(shí)在應(yīng)用的前景方面進(jìn)行探討；專題研究集中在抗感染藥物、消化系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥和

3、抗腫瘤藥物；大多數(shù)研究采用成本—效果分析方法。,國(guó)內(nèi)應(yīng)用,同一藥品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果有時(shí)大相徑庭。國(guó)內(nèi)目前極需要一個(gè)協(xié)調(diào)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的適宜規(guī)范。使藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果真正發(fā)揮作用。,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)如何指導(dǎo)醫(yī)院合理用藥,1.更新藥物評(píng)價(jià)觀念(1)60年代前，評(píng)價(jià)藥物的關(guān)鍵指標(biāo)是毒性；(2)60年代，政府在審批藥物時(shí)，要求制藥公司不僅提供藥物的毒性指標(biāo)，同時(shí)還必須證明其有臨床療效；,(3)80年代后期，人們要求對(duì)于藥物及其他醫(yī)療

4、新技術(shù)的評(píng)價(jià)必須注重“患者”，而不是“疾病”或“器官”，以致藥物評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化，即“安全”和“有效”。(4)隨著藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的深入， “經(jīng)濟(jì)” 成為指導(dǎo)臨床治療決策和合理用藥的另一方面。人們將從安全、有效、經(jīng)濟(jì)三個(gè)方面衡量和評(píng)價(jià)一種藥物。,2.完善治療方案 運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法，對(duì)：同一藥物的不同來源（國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口）不同劑型不同給藥途徑不同藥物配伍方案 進(jìn)行分析對(duì)比，以選擇比較合理的藥療方案，從而完善治療

5、方案。,3.提高藥品管理水平要治理藥品管理中的問題，必須完善法規(guī)建設(shè)，而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果為法規(guī)的制定提供了理論依據(jù)。,4.轉(zhuǎn)變用藥指導(dǎo)思想“以藥養(yǎng)醫(yī)”的策略造成了嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)象，國(guó)家要求調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，降低藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度。,5.遴選治療藥物，方便醫(yī)生處方為提高醫(yī)療質(zhì)量，方便醫(yī)生處方，降低藥品費(fèi)用，要根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、方法和研究成果遴選出療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格合理、使用

6、方便的基本藥物供醫(yī)生選擇。,例1三種治療高脂血癥藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,高脂血癥,血漿總膽固醇(TC)＞5.2mmol/L(200mg/dl)甘油三酯(TG)＞ 1.7mmol/L(150mg/dl)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＞ 3.64mmol/L(140mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜0.91mmol/L(35mg/dl),研究思路,第一步：利用文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析：《x種藥物治療xx病的療效對(duì)比》，有分組及療效

7、對(duì)比數(shù)據(jù)。第二步：確定各組成本第三步：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析若各組療效一致，采用最小成本分析；若各組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用成本-效果分析。,1.研究對(duì)象 158例病人 男71例 女87例 年齡34～75歲，平均57歲。,表1 三種治療高脂血癥藥物病例分組情況,2.用藥方法,脂必妥組：脂必妥片（中國(guó)科學(xué)院成都地奧制藥公司生產(chǎn)）1.05g（0.35g/片），po, tid。

8、普伐他汀組：普伐他?。腊贅锋?zhèn)，日本三共株式會(huì)社生產(chǎn)）5mg, po, bid。辛伐他汀組：辛伐他汀（舒降之，默沙東有限公司）5mg, po, qd。三組療程均為四周，治療期間患者保持日常飲食，住院治療。,3.檢查項(xiàng)目,每例患者均于治療前后做了如下檢查：血常規(guī)尿常規(guī)肝功能腎功能血脂全套血糖測(cè)定,4.結(jié)果,4.1 臨床療效結(jié)果療效的確定參照1993年7月衛(wèi)生部“藥物臨床研究指導(dǎo)原則（試行）”的標(biāo)準(zhǔn)。 分顯效、有效、無效

9、、惡化四級(jí)?？傆行?顯效率+有效率,療效標(biāo)準(zhǔn),顯效：達(dá)以下任何1項(xiàng)者：TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-ch升高≥0.26mmol/L；有效：達(dá)以下任何1項(xiàng)者：TC下降≥10~19%，TG下降≥20~39%，HDL-ch升高≥0.104~0.25mmol/L；無效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)；惡化：達(dá)以下任何1項(xiàng)者：TC上升≥10%，TG上升≥10%，HDL-ch下降≥0.104mmol/L。,表2 三種治療高脂血癥藥物的療效,

10、經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組療效無顯著差異。,4.2 成本的確定,檢查成本藥物成本住院成本時(shí)間成本 總成本C總= C檢+ C藥+ C住+ C時(shí),檢查成本（C檢） 患者在治療期間所做的各種檢查費(fèi)用。每例患者均于治療前后做了血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂全套、血糖測(cè)定，求其價(jià)格之和： C檢=422.00元,藥品成本（C藥）脂必妥組： C藥=50.40元普伐

11、他汀組：C藥=226.80元辛伐他汀組：C藥=173.60元住院成本（C?。?患者住院而占有床位所需的費(fèi)用，取本院普通住院費(fèi)10.00元，C住=280.00元。,時(shí)間成本（C時(shí)）根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部的數(shù)據(jù)：1999年我國(guó)城鎮(zhèn)在崗職工平均工資為8346元，按每年365日計(jì)算，得城鎮(zhèn)在崗職工人均日工資為22.87元，則C時(shí)=22.87×28=640.36元,總成本C總= C檢+ C藥+ C住+ C時(shí)脂必妥組：

12、 C總=1392.76元普伐他汀組：C總=1569.16元辛伐他汀組：C總=1515.96元,4.3 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,文獻(xiàn)資料比較了所研究藥物的血脂水平變化及有效率：均無顯著性差異。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，比較三種藥物成本的差別：脂必妥成本最小，為1392.76元，普伐他汀與辛伐他汀成本相似，分別為1569.16元和1515.96元。,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的關(guān)鍵步驟,療效的確定成本的確定選用正確的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法,例23種抗病毒

13、藥物治療帶狀皰疹的成本—效果分析,1.研究對(duì)象1996年6月至2001年7月某醫(yī)院皮膚科HZ住院患者，共查閱病歷122份，有效病歷101份。排除病例：交叉使用多種抗病毒藥物的患者嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者癌癥化療患者腎移植患者嚴(yán)重心臟損害患者病程超過7天的患者,2.分組及用藥 101例患者按使用主要治療藥—抗病毒藥物的不同分為3組： ①阿昔洛韋組：39例，靜脈點(diǎn)滴阿昔洛韋注射液250mg，t.i.d；②萬乃洛

14、韋組：33例，口服萬乃洛韋片300mg，b.i.d；③病毒唑組：29例，靜脈點(diǎn)滴病毒唑注射液0.6～1.0g，q.d。,患者在應(yīng)用抗病毒藥物的同時(shí)：所有患者都使用了維生素類營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥：口服維生素B1、維生素E、復(fù)合維生素B、肌注維生素B12等。大部分患者使用了對(duì)癥治療藥：外用汗皰泥膏、硫酸鋅軟膏、硼酸滑石粉等，重癥大皰患者外用0.1%雷夫奴爾濕敷。少部分有感染征象的患者使用了抗生素：環(huán)丙沙星注射液、頭孢唑啉注射液等,3.療效評(píng)定

15、 1.計(jì)算積分：患者癥狀、體征采用評(píng)分法衡量2.由積分計(jì)算療效指數(shù)療效指數(shù)=（1－治療后積分/治療前積分）×100%3.確定療效等級(jí)四級(jí)：痊愈、顯效、有效、無效4.最后計(jì)算總顯效率總顯效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%,帶狀皰疹患者癥狀、體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Standard of symptoms scores of patients with herpes zoster,療

16、效等級(jí)的確定：痊愈：皮疹完全消退，局部痛癢感消失，療效指數(shù)為100%。顯效：皮疹大部分消退，局部痛癢感明顯減輕，療效指數(shù)61%～99%。有效：皮疹部分消退，局部痛癢感減輕，療效指數(shù)20%～60%。無效：皮疹小部分消退，或加重，局部痛癢感無減輕，療效指數(shù)＜20%。,療效指數(shù)=（1－治療后積分/治療前積分）×100%,4. 成本的計(jì)算 間接成本和隱性成本忽略不計(jì)直接成本=床位費(fèi)+抗病毒藥費(fèi)+輔助藥費(fèi)+注射費(fèi)+檢驗(yàn)費(fèi)+濕

17、敷費(fèi)抗病毒藥費(fèi)：指阿昔洛韋、萬乃洛韋、病毒唑的藥費(fèi)以及需與其配伍的輸液的藥費(fèi)之和；輔助藥費(fèi)：指營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、對(duì)癥治療藥、抗生素等藥費(fèi)；檢驗(yàn)費(fèi)：為病人所做檢查項(xiàng)目的花費(fèi)，為血、尿、糞3常規(guī)；濕敷費(fèi)：為重癥病人濕敷0.1%雷夫奴爾所花費(fèi)用。,3組帶狀皰疹患者人均治療成本（元）Table2 Average costs of three groups,“*”表示顯著,5.1 療效結(jié)果5.2 成本-效果分析結(jié)果5.3 敏感度分

18、析結(jié)果,5. 結(jié) 果,3種藥物治療帶狀皰疹的療效結(jié)果Table 3 Effects of three antiviral agents on herpes zoster,5.1療效結(jié)果,將總顯效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，0.01＜P＜0.05，3組總顯效率有顯著性差異。再將3組進(jìn)行χ2分割，兩兩比較。得出：阿昔洛韋與萬乃洛韋組無顯著性差異(P>0.05);病毒唑組與其它兩組有顯著性差異(0.01＜P＜0.05);3組平均住院天數(shù)

19、經(jīng)方差分析， P>0.05，3組住院天數(shù)間無顯著性差異。,療效比較,5.2 成本—效果分析結(jié)果療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用成本-效果分析計(jì)算成本—效果比(C/E)計(jì)算增量成本—效果比(△C/△E),成本—效果分析結(jié)果Table 4 Results of cost-effectiveness analysis of three groups,分析：每產(chǎn)生1%的總顯效率：阿昔洛韋組 付出成本1288.2元萬乃洛

20、韋組 付出成本863.0元病毒唑組 付出成本949.8元。從增量成本—效果分析可知，若要在病毒唑組基礎(chǔ)上，多增加1%的總顯效率，無環(huán)鳥苷組需多付出成本26.4元，而萬乃洛韋組只需多付出成本4.23元。萬乃洛韋片是這三種藥物中最具有成本效果意義的治療帶狀皰疹藥物。,對(duì)阿昔洛韋和萬乃洛韋組進(jìn)行敏感度分析3組抗病毒藥費(fèi)和注射費(fèi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異（P<0.01）。而注射費(fèi)的差異主要是由于抗病毒藥物的給藥方法（靜注、

21、口服）不同造成的?？共《舅庂M(fèi)的變化是各種費(fèi)用組成中的重要因素，它的變化可能影響治療總成本的比較結(jié)果。,5.3 敏感度分析結(jié)果,敏感度分析結(jié)果,例4藥物不良反應(yīng)直接經(jīng)濟(jì)成本研究,各國(guó)普遍認(rèn)為ADR的發(fā)生會(huì)帶來額外經(jīng)濟(jì)成本，且該經(jīng)濟(jì)成本是高昂的，但其真實(shí)成本在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)并不明確。1997年的兩項(xiàng)大規(guī)模的研究精確地估計(jì)了ADR成本后，類似的研究才在世界范圍內(nèi)廣泛展開。目前我國(guó)的ADR成本研究工作還處于空白。對(duì)我國(guó)ADR的發(fā)

22、生所帶來的危害進(jìn)行測(cè)量和估計(jì)，將給政策制定提供可靠的依據(jù)。,研究設(shè)計(jì),選擇兩個(gè)科室：呼吸科和腎內(nèi)科研究時(shí)間：2005.10.1~2005.12.31研究方法：對(duì)所有住院患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)流程,醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師接受研究前培訓(xùn),,主動(dòng)監(jiān)測(cè)所有患者,,發(fā)現(xiàn)可疑病例后討論確定是否為ADR,,,,,是,密切監(jiān)測(cè)，收集數(shù)據(jù),疑難病例,報(bào)臨床專家組討論,調(diào)查內(nèi)容,1.調(diào)查患者的社會(huì)人口學(xué)特征主要包括年齡、性別、教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)狀

23、況等。2.調(diào)查患者的主要診斷等疾病情況設(shè)計(jì)問卷。,3.調(diào)查ADR發(fā)生狀況 設(shè)計(jì)“藥品不良反應(yīng)報(bào)告表” ，主要包括：ADR發(fā)生和結(jié)束的時(shí)間家族ADR發(fā)生史既往發(fā)生ADR情況懷疑引起ADR的藥品并用藥品ADR嚴(yán)重程度ADR后果等,調(diào)查內(nèi)容,4.調(diào)查醫(yī)護(hù)人員的基本信息設(shè)計(jì)“醫(yī)護(hù)人員基本信息表”，主要包括性別、年齡、教育程度、職稱、工作年限等。臨床藥師組織專家對(duì)疑難ADR病例進(jìn)行討論和分析。,數(shù)據(jù)和結(jié)果,平均住院

24、天數(shù)與平均住院總費(fèi)用,排名前三的ADR臨床表現(xiàn)和引起ADR藥物,數(shù)據(jù)和結(jié)果,費(fèi)用支付上：城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊哒冀^大多數(shù)。腎內(nèi)科絕大多數(shù)ADR患者的入院診斷是腎衰竭。呼吸科發(fā)生ADR患者的平均住院費(fèi)用低于未發(fā)生ADR患者，這是由于呼吸科有部分慢性阻塞型肺病患者未發(fā)生ADR，但住院費(fèi)用均在十萬元以上。,本研究建立住院費(fèi)用和住院天數(shù)的影響模型，估計(jì)ADR的發(fā)生對(duì)住院費(fèi)用和住院天數(shù)的影響，估計(jì)結(jié)果顯示：發(fā)生一次ADR平均延長(zhǎng)住院天數(shù)9天，平均住院成