血液吸附技術(shù)zjl

1、1,血液灌流、血液凈化的臨床應(yīng)用,2,血液灌流的定義,血液灌流是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，吸附清楚某些外源性或內(nèi)源性毒物的血液凈化方法。,3,吸附原理－降低表面張能（物理吸附）,,,,吸附劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸附劑,吸附: 典型的表面現(xiàn)象,脫附：吸附的逆過(guò)程,4,吸附過(guò)程,,外擴(kuò)散過(guò)程,內(nèi)擴(kuò)散過(guò)程,5,HA樹脂吸附的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)相對(duì)特異選擇性良好生物相容性吸附分子量較大高吸附容

2、量缺點(diǎn)不能調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境吸附容量雖大，但畢竟有限,6,活性炭與合成樹脂比較,,活性炭,HA樹脂,比表面積 1000 m2/g 1500m2/g孔徑 大小不一 可調(diào)節(jié),一般在13—15nm之間 吸附譜

3、 廣泛 相對(duì)特異性吸附強(qiáng)度 相對(duì)小 大機(jī)械強(qiáng)度 顆粒易脫落 好主要吸附

4、 無(wú)選擇性 相對(duì)特異選擇性物 質(zhì) 各種分子量 500—50000道爾頓主要適應(yīng)癥 藥物中毒 藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥生物相容性

5、 差 好,7,血液灌流的適應(yīng)癥,1.用于急性藥物和毒物中毒2.治療尿毒癥：臨床常與血液透析交替使用。3.可以與血液透析同時(shí)進(jìn)行，但費(fèi)用高，預(yù)充血量多，血小板下降。4.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版），明確規(guī)定血液灌流的適應(yīng)癥包括：急性藥物和毒物中毒、尿毒癥、重癥肝炎、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥、銀痟病或其

6、他系統(tǒng)性疾病，甲狀腺危象等其他疾病。,8,治療模式－全血吸附,優(yōu)點(diǎn)：相容性好， 不需要血 漿分離器， 成本較低不足：清除效率相對(duì) 低，凝血風(fēng)險(xiǎn) 增減,9,治療模式－血漿吸附,優(yōu)點(diǎn)：清除效率高， 凝血風(fēng)險(xiǎn)降低不足：需要血漿分離 器，成本較高,10,灌流的準(zhǔn)備工作,1.管路的正確安裝（見圖）2.沖洗步驟（1

7、）打開回路上的所有管夾（四個(gè)旁路管夾除外）開啟血泵轉(zhuǎn)速調(diào)到100~200ml/min先用500ml葡萄糖溶液沖洗管路，再3000ml生理鹽水作預(yù)沖液。前2500ml肝素生理鹽水的肝素濃15mg/500ml,后500ml的肝素生理鹽水的肝素濃度為100mg/500ml，當(dāng)沖洗到最后300ml時(shí)，將動(dòng)靜脈管路連接成閉路循環(huán)，以200ml/min的流速循環(huán)20分鐘并排盡空氣。引血上機(jī)前用500ml生理鹽水沖洗管路。3.灌流（1）選

8、擇雙腔靜脈導(dǎo)管行深靜脈置管，或16號(hào)（小兒選17號(hào)）穿刺針直接行動(dòng)、靜脈穿刺，建立循環(huán)血路。,11,,（2）抗凝方案：1）普通肝素：一般首計(jì)0.5~1mg/kg，追加計(jì)量10~20mg/h持續(xù)靜脈注射。預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。2）低分子肝素:一般選擇首計(jì)60~80U/kg，推薦在引血治療前20~30分鐘靜脈注射，無(wú)需追加劑量。并發(fā)癥1.生物不相容性2.吸附顆粒栓塞3.出凝血功能紊亂4.貧血5.體溫下降6.空氣栓塞

9、,12,l,,13,,,14,,,15,,,16,,,17,各種血液凈化方式對(duì)尿毒癥毒素的清除效率的比較,陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期,18,HA樹脂吸附對(duì)炎性介質(zhì)清除率,,陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期,19,HA樹脂吸附對(duì)β2-MG的影響,20,HA樹脂吸附對(duì)瘦素的影響,21,連續(xù)性血

10、液凈化　　continuous blood purifecation，CBP,22,,,23,血液凈化技術(shù)特別是連續(xù)性血液凈化（Continuous Blood Purification .CBP） 不僅可清除代謝產(chǎn)物和維持水、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡及滲透壓等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，而且對(duì)炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、免疫復(fù)合物、毒素、脂質(zhì)、異性蛋白等也有一定清除作用。此外尚有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的作用。使患者保持在相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下，維持重

11、要臟器功能的同時(shí)，爭(zhēng)取時(shí)間對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。,24,血液凈化對(duì)免疫細(xì)胞調(diào)節(jié),早期：免疫活躍狀態(tài)，其單核細(xì)胞處于分泌旺盛階段，促炎因子分泌增多。晚期：?jiǎn)魏思?xì)胞處于抑制狀態(tài)，促炎因子減少。抗炎因子分泌增多,CBP治療后單核細(xì)胞過(guò)度活躍狀態(tài)得到改善，而且單核細(xì)胞分泌抑制狀態(tài)也有所改善。CBP可降低和調(diào)整血中TNF-α、IL-6、IL-10的水平。膿毒癥患者可表現(xiàn)為IL-10/ TNF-α（Th2/Th1）比值下降，提示T

12、h2免疫反應(yīng)亢進(jìn)所致的免疫抑制狀態(tài)的好轉(zhuǎn)。CBP在膿毒癥早期應(yīng)用更有意義,膿毒癥患者,25,E-選擇素水平、血栓調(diào)節(jié)蛋白（STM）水平明顯升高；內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加,CBP治療前,,內(nèi)皮細(xì)胞通透性恢復(fù)正常，血清粘附分子水平明顯降低，血清中凝血因子水平明顯降低★提示：CBP治療可促使內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)加快,CBP治療72小時(shí)后,血液凈化對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié),26,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是危重病治療中的重要環(huán)節(jié)血液凈化治療除可加速內(nèi)皮功能

13、的恢復(fù)和維持免疫的內(nèi)穩(wěn)態(tài)外，在調(diào)節(jié)體液平衡、電解質(zhì)及酸堿平衡、滲透壓平衡、凝血及抗凝血平衡等也有重大作用。為維持心、肺、腎、肝、腦等重要臟器的功能正常提供了保證。,血液凈化對(duì)內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié),27,CBP的模式,1、CAVH與CVVH ： 通過(guò)高通量濾器，清除過(guò)多的水分以對(duì)流原理清除大中小分子溶質(zhì)，但清除溶質(zhì)能力有限，最大超濾量CAVH為12—18升/日，CVVH最高可達(dá)36升/日2、CAVHD與CVVHD ：主要依靠彌散和少量的對(duì)流以清除

14、小分子溶質(zhì)為主，不需補(bǔ)充置換液3、CAVHDF與CVVHDF ： 是在CAVH基礎(chǔ)上發(fā)展的，增加了透析模式即上述兩種模式的組合。對(duì)大中小分子的溶質(zhì)均有較好的清除作用，是CBP中常用的重要模式之一4、SCUF：實(shí)質(zhì)上是CAVH的一種類型，其不需置換液和透析液，對(duì)溶質(zhì)清除不理想，對(duì)細(xì)胞外液容量負(fù)荷大者效果明顯5、HVHF：是指在進(jìn)行CVVH時(shí)每日置換液量在50L以上，其清除細(xì)胞因子能力較CVVH強(qiáng),28,6、PE：其可有效地清除血漿中

15、與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素如內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、炎性介質(zhì)，特別是可清除一些肝源性毒素。主張PE與其它血液凈化模式聯(lián)合應(yīng)用，如PE+CVVH等7、CHFD：是持續(xù)高通量透析模式，與CAVHDF相近似，但CHFD需使用高通量濾器8、CPFA：是指全血先由血漿分離器分離出血漿，經(jīng)過(guò)吸附劑吸附后再經(jīng)過(guò)第二個(gè)濾器清除多余的水分和小分子毒素。吸附劑多為樹脂，可清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，目前是治療Sepsis較理想的模式,29,以血液吸附為核心的多種血液凈

16、化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，制定個(gè)體化的CBP治療方案 早期足量治療具有更好的“臨床效價(jià)比”,治療方案,30,目前臨床上治療危重癥主要的血液凈化方式1、截留分子量為30－50KD2、可以清除大部分的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子3、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)4、TNF、LPS等分子量已經(jīng)超出血濾器清除范 圍，故CRRT對(duì)于上述前致炎因子的清除效 果不理想,CRRT,31,HA中性大孔吸附樹脂的清除范圍可達(dá)200KD以上，可以有效清除炎性介

17、質(zhì)、細(xì)胞因子，包括LPS、TNF等，具有巨大的比表面積和吸附容量 不足：不能調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境 吸附容量的問(wèn)題,樹脂吸附,32,HA樹脂對(duì)炎性介質(zhì)清除率,33,CRRT＋HP或CPFA：取長(zhǎng)補(bǔ)短，聯(lián)合加強(qiáng)更強(qiáng)的清除能力，更全面清除炎性介質(zhì),34,適應(yīng)癥,SIRS、Sepsis、MODS等重癥胰腺炎系 ARDS充血性心力衰竭 心肺旁路重癥急性胰腺炎 肝衰竭乳酸酸中毒