膝關(guān)節(jié)軟骨早期退變的mri表現(xiàn)及臨床應(yīng)用研究

1、膝關(guān)節(jié)軟骨早期退變的MRI表現(xiàn)和臨床應(yīng)用研究,前言,本研究為山西省自然科學(xué)基金之系列課題導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨病損的最常見疾病為骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,簡(jiǎn)稱OA)。 骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率50歲以上人群為50﹪，65歲以上人群女性高達(dá)90﹪，男性高達(dá)80﹪，隨著我國(guó)人口的日趨老齡化，它已成為我國(guó)社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。,近年來隨分子生物學(xué)的進(jìn)步提出了許多發(fā)展?jié)摿V闊的新的治療方法，它們可以改變疾病的自然進(jìn)程，早期應(yīng)用可減緩、穩(wěn)

2、定以至逆轉(zhuǎn)骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨降解過程。因此，關(guān)節(jié)軟骨病變的早期診斷有重要意義。,,MRI具有無輻射、無創(chuàng)傷、高分辨及多參數(shù)、多平面成像優(yōu)點(diǎn)，為目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨病變的最佳手段,目的,探索骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)關(guān)節(jié)軟骨早期退變的MRI診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值,材料與方法,研究對(duì)象,搜集符合1995年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的OA患者68例，年齡38—74歲，平均年齡54.2歲。其中40例共41個(gè)關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)鏡對(duì)照，男24例，女16例，行關(guān)節(jié)鏡術(shù)前均行MRI

3、檢查，并作對(duì)比分析； 28例無關(guān)節(jié)鏡對(duì)照，男15例，女13例。所有患者均行臨床癥狀調(diào)查問卷積分和MRI檢查，并作對(duì)比分析。選10例無膝關(guān)節(jié)癥狀的志愿者對(duì)照，年齡均大于18歲, 均行臨床癥狀調(diào)查問卷積分和MRI檢查。,臨床檢查,包括1、臨床癥狀調(diào)查問卷積分，即WOMAC積分調(diào)查表( The Western Ontario and Mcmaster University Osteoarthritis Index) 和膝關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)調(diào)查表(

4、Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale )。2、關(guān)節(jié)鏡檢查，關(guān)節(jié)鏡術(shù)由高年資主任醫(yī)師實(shí)施，關(guān)節(jié)軟骨退變的關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)采用Outerbridge分級(jí)法。,MRI掃描檢查,所有患者均行0.2T ARTOSCAN 關(guān)節(jié)專用MR掃描儀檢查，檢查部位為膝關(guān)節(jié)，線圈為膝關(guān)節(jié)專用線圈。采用SE、GE、STIR及高分辨GE 序列。正常對(duì)照組MRI檢查方法同上。隱瞞病史后由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影

5、像學(xué)專家閱片，關(guān)節(jié)軟骨退變的MRI分級(jí)采用Recht分級(jí)法。,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,所有數(shù)據(jù)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理?；颊叩年P(guān)節(jié)軟骨退變MRI分級(jí)以關(guān)節(jié)鏡分級(jí)為金標(biāo)準(zhǔn)作四格表計(jì)算其靈敏度、特異度和約登指數(shù)（ Youden Index）；關(guān)節(jié)軟骨退變的MRI分級(jí)與臨床癥狀調(diào)查問卷積分比較用t檢驗(yàn)，方差不齊用秩和檢驗(yàn)；關(guān)節(jié)軟骨退變的MRI分級(jí)與關(guān)節(jié)積液、軟骨下小囊腫、軟骨下骨質(zhì)硬化的比較用Pearson`s X2檢驗(yàn)比較。,結(jié) 果,正常

6、成人膝關(guān)節(jié)軟骨MRI表現(xiàn),,,OA患者膝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn),關(guān)節(jié)軟骨：軟骨退變MRI表現(xiàn)基本上如Recht分級(jí)所描述，全部68例患者69個(gè)關(guān)節(jié)共414個(gè)關(guān)節(jié)軟骨面，243個(gè)關(guān)節(jié)軟骨面為0級(jí)，41個(gè)關(guān)節(jié)軟骨面為I 級(jí)，46個(gè)關(guān)節(jié)軟骨面為Ⅱ級(jí)，40個(gè)關(guān)節(jié)軟骨面為Ⅲ 級(jí)，44個(gè)關(guān)節(jié)軟骨面為Ⅳ 級(jí)。僅5例患者T2WI I 級(jí)病變的信號(hào)改變?yōu)樵顮罡咝盘?hào)而非低信號(hào)。退變軟骨往往呈多發(fā)性病損，也可見單發(fā)病損。,關(guān)節(jié)積液：在本研究68例患者中，48例患者有

7、關(guān)節(jié)積液，MR信號(hào)均勻，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。軟骨下小囊腫：68例患者中，26例患者有軟骨下小囊腫，為軟骨缺失后關(guān)節(jié)液的進(jìn)入及軟骨下骨質(zhì)及其周圍纖維組織增生，MRI表現(xiàn)為圓形邊界清楚的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，周邊可有低信號(hào)增生硬化環(huán)。,軟骨下骨硬化：68例患者中，40例患者有軟骨下骨硬化，為軟骨的變薄、缺失致使軟骨下骨質(zhì)增生硬化，MRI表現(xiàn)軟骨下骨板增厚，其下方高信號(hào)骨髓被低信號(hào)增生硬化骨質(zhì)代替。關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成：68例患者中，49例

8、有骨贅形成。MRI表現(xiàn)為骨邊緣不規(guī)則，呈低信號(hào)影。因骨贅的MRI表現(xiàn)與X線、CT相比欠敏感，故未與關(guān)節(jié)軟骨退變的MRI分級(jí)作對(duì)比分析。,68例患者中，有膝關(guān)節(jié)外傷史的患者有2例見軟骨下骨硬化，1例見軟骨下小囊腫，在這些病變上方，部分關(guān)節(jié)軟骨有信號(hào)異常，但關(guān)節(jié)軟骨表面光整。,OA患者膝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn),,,,,,,,,關(guān)節(jié)軟骨退變MRI分級(jí)與臨床檢查對(duì)照分析,40例患者41個(gè)關(guān)節(jié)，共246個(gè)關(guān)節(jié)軟骨面。關(guān)節(jié)鏡與MRI的分級(jí)診斷結(jié)果如表

9、，MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨病損的靈敏度為96.55％ ,特異度為88.05％ , 約登指數(shù)（ Youden Index）為0.856，接近于1，說明診斷正確率高。,關(guān)節(jié)軟骨退變MRI分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)組與Ⅲ、Ⅳ組的臨床癥狀調(diào)查問卷積分用秩和檢驗(yàn)，與WOMAC比較P=0.045，與膝關(guān)節(jié)日常活動(dòng)調(diào)查表比較P=0.000，P值都小于0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,關(guān)節(jié)軟骨退變MRI分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)組與Ⅲ、Ⅳ級(jí)組關(guān)節(jié)積液 、軟骨下小囊腫、軟骨下骨硬化比較,P=0.

10、000，小于0.01,,P=0.000,小于0.01,P=0.000,小于0.01,討 論,正常關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)、組成與功能,關(guān)節(jié)軟骨主要有大量細(xì)胞外基質(zhì)與散在分布其中的高度特異性細(xì)胞——軟骨細(xì)胞組成。關(guān)節(jié)軟骨的形成與維持依賴于軟骨細(xì)胞。關(guān)節(jié)軟骨表面至軟骨下層，關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)組成依深度而變化，包括細(xì)胞的形狀與大小，膠原纖維的粗細(xì)與走向，蛋白多糖的濃度及水含量的多少。,關(guān)節(jié)軟骨可被分為4層：（1）淺表層（superfical

11、 zone） （2）中間或過渡層（transitional zone）（3）深層或放射帶（radial zone）（4）鈣化軟骨層（calcified cartilage zone）關(guān)節(jié)軟骨是組成活動(dòng)關(guān)節(jié)面的有彈性的負(fù)重組織，可減輕關(guān)節(jié)反復(fù)滑動(dòng)中關(guān)節(jié)面的磨擦，具有潤(rùn)滑及耐磨損的特性，并且還吸收機(jī)械性震蕩，傳導(dǎo)重力至軟骨下骨。,骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)關(guān)節(jié)軟骨的生化及病理改變,最早的改變是含水量的增加。隨病情進(jìn)展，局部出現(xiàn)軟骨潰瘍，蛋白聚糖含量減

12、少，聚合不全加重，糖胺聚糖成分異常及硫酸軟骨素鏈縮短。當(dāng)?shù)鞍拙厶菧p少到一定程度以后，軟骨含水量降低至正常以下。,進(jìn)展期：軟骨破壞侵蝕到骨松質(zhì)時(shí)，由纖維軟骨和透明軟骨混合形成新的軟骨，但缺乏正常軟骨的生物學(xué)特點(diǎn)，故實(shí)際上仍未修復(fù)。原有的軟骨和新生的軟骨在降解的過程中，產(chǎn)生的顆粒和降解產(chǎn)物進(jìn)入滑膜襯里，引起細(xì)胞吞噬反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜炎癥和滲出?；ぎa(chǎn)生的炎性因子反過來又加速了軟骨的破壞。如此反復(fù)循環(huán)，降解作用超過了細(xì)胞的修復(fù)能力，最后軟骨消耗

13、殆盡，骨質(zhì)裸露，出現(xiàn)OA的晚期改變。,病理特點(diǎn)：成年人關(guān)節(jié)軟骨退變首先發(fā)生表淺層退變，肉眼上可見局灶軟骨變軟、表面粗糙，進(jìn)一步出現(xiàn)微小的裂縫、碎裂、軟骨變薄，晚期軟骨剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露、增生、硬化伴囊腫形成。,MRI對(duì)OA的臨床應(yīng)用分析,MRI在OA臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值 關(guān)節(jié)軟骨退變MR成像的組織學(xué)基礎(chǔ)是軟骨基質(zhì)內(nèi)膠原纖維結(jié)構(gòu)改變，蛋白多糖及含水量的改變。 MRI根據(jù)軟骨內(nèi)信號(hào)異常、分層結(jié)構(gòu)的改變和厚度的改變對(duì)軟

14、骨退變進(jìn)行分級(jí)。 MRI可檢出關(guān)節(jié)鏡難以發(fā)現(xiàn)的尚未發(fā)生大體形態(tài)改變的早期軟骨病變，即MRI分級(jí)中的I級(jí)病變。,MRI分級(jí)在OA病情評(píng)估中的價(jià)值 關(guān)節(jié)軟骨退變MRI分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)組與Ⅲ、Ⅳ級(jí)組的臨床癥狀調(diào)查問卷積分、關(guān)節(jié)積液、軟骨下小囊腫、軟骨下骨硬化的對(duì)照分析表明二組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)是關(guān)節(jié)軟骨退變的早期病變，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為進(jìn)展期。 在臨床癥狀不明顯的早期予以軟骨保護(hù)治療，可以改變疾病的自然進(jìn)