腹內(nèi)疝影像學診斷

1、腹內(nèi)疝影像診斷,,腹內(nèi)疝定義,腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹膜或腸系膜正常或異常的孔道、裂隙離開原有位置而進入腹腔內(nèi)的某一解剖間隙 。其發(fā)病率低(約0.2%~0.9%)，為小腸梗阻一少見病因（約5.8%）。然而，腹內(nèi)疝易并發(fā)腸絞窄或缺血，致死率高（>75%），因此早期診斷和手術(shù)治療至關(guān)重要，但由于缺乏特異性癥狀及體征，且多與性別和年齡無關(guān)，其術(shù)前診斷困難,腹內(nèi)疝的分型,根據(jù)發(fā)生位置　Meyers提出的腹內(nèi)疝傳統(tǒng)分型已被廣泛接受

2、，包括十二指腸旁疝（53%）、盲腸周圍疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、經(jīng)腸系膜疝（8%）、乙狀結(jié)腸周圍疝（6%）、吻合口后方疝（5%）[1]。此外尚有較少見的經(jīng)網(wǎng)膜疝及發(fā)生在盆腔的膀胱上疝、經(jīng)子宮闊韌帶疝、Douglas疝等。,根據(jù)發(fā)生原因,腹內(nèi)疝又可分為先天性和后天性兩類：先天性：是指因胚胎發(fā)育過程中腸管旋轉(zhuǎn)或腹膜附著異常等先天性因素所致腹膜隱窩大而深，腹膜、網(wǎng)膜或腸系膜存在缺損，或Winslow孔過大，腸管可經(jīng)此疝入。包

3、括十二指腸旁疝、Winslow孔疝、部分乙狀結(jié)腸周圍疝、部分盲腸周圍疝、部分經(jīng)腸系膜疝等 是指后天因素如手術(shù)、外傷、炎癥等所致腹膜或腸系膜的異常孔隙，腸管可經(jīng)此疝入。包括部分經(jīng)腸系膜疝、吻合口后疝、部分乙狀結(jié)腸周圍疝和部分盲腸周圍疝等。,根據(jù)疝的結(jié)構(gòu),可按有無疝囊分為真疝和假疝 。臟器疝至另一個腹膜囊隱窩，具有疝囊而稱真疝。 先天性腹內(nèi)假疝指腸管經(jīng)大網(wǎng)膜、腸系膜裂孔疝入的內(nèi)疝，而后天性腹內(nèi)疝均為假疝。,A:paraduodenal

4、 十二指腸旁B:foramen of winslow 網(wǎng)膜孔C:intersigmoid 乙狀結(jié)腸間的D:pericecal 盲腸周圍E:transmesenteric 腸系膜缺口疝F:retroanastomotic 吻合口后間隙,不同類型腹內(nèi)疝的臨床和影像學表現(xiàn),十二指腸旁疝　此型為最常見類型，約占全部內(nèi)疝的53%。與其他類型內(nèi)疝不同，十二指腸旁疝的發(fā)生有性別傾向，男性發(fā)病率

5、約為女性的3倍。包括左側(cè)及右側(cè)兩種亞型，其中前者常見（約占3/4），二者臨床表現(xiàn)相似，均為先天性疝，有疝囊，但胚胎學發(fā)育病理基礎(chǔ)卻不同 。,左側(cè)十二指腸旁疝,為小腸腸袢經(jīng)Landzert’s陷窩（十二指腸旁隱窩）向后下疝至十二指腸升段的左側(cè)，可達左側(cè)結(jié)腸系膜深面。Landzert’s陷窩位于十二指腸升段的左后方，前界為覆蓋走行于陷窩左側(cè)的腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動脈升支的腹膜皺襞，認為其形成與發(fā)育中降結(jié)腸系膜的先天性缺損有關(guān),左側(cè)十二指腸

6、旁疝示意圖,左側(cè)十二指腸旁疝,臨床上，病人常表現(xiàn)為慢性食后腹痛、惡心，癥狀可追溯至兒時。十二指腸旁疝易自行緩解，癥狀間斷發(fā)作。消化道造影檢查中，表現(xiàn)為左上腹十二指腸升段左側(cè)的小腸腸袢聚集成團，可致遠端橫結(jié)腸、十二指腸空腸曲向下移位，壓迫胃后壁使其呈鋸齒狀。 CT可更清楚顯示疝入腸袢的位置，可位于Treitz韌帶左側(cè)、胃與胰腺之間，或胰腺后方，或橫結(jié)腸及左側(cè)腎上腺之間，腸系膜血管的改變包括供應疝入腸段的腸系膜血管向疝口處拉伸、糾集、擴

7、張充血，腸系膜下靜脈及左結(jié)腸動脈升支位于疝囊頸前界并可向左側(cè)移位。,Axial CT scans demonstrate bowel whin the bowel loops interposed between the stomach and pancreas ,some mass effect on the posterior stomch wall ,thickened bowel wall,and engorged mesent

8、eric vessels.,A:axial contrast-enhanced CT scan in 11-year-old boy shows small-bowel loops(arrow) between stomach and pancreas.B: A:axial contrast-enhanced CT scan in 28-year-old man shows small-bowel loops(white arrow)

9、 behind pancreas(P) black arrow indicates stomach .,C:axial contrast-enhanced CT scan in 36-year-old man shows small-bowel loops(arrow) displaying inferior mensteric vein(arrowhead) to left .D:coronal construction of co

10、ntrast-enhanced CT deta set in 28-year-old man shows small-bowel loops between transverse colon(T) and left adrenal gland(arrow).,A: contrast-enhanced CT scan of the upper abdomen shows a saclike mass of dilated jejunal

11、loops between the pancreatic head (P) and stomach.The descending mesocolon(D) and stomach are displaced laterally.The dilated inferior mesenteric vein is located at the anterior border of the encapsulated loops.B:CTscan

12、 obtained 20mm a shows crowed and engorged mesenteric vessels(arrow) at the fossa of Landzert(L) 。J(jejunal loops),S(stomach),arrowhead(the inferior mesenteric vein ),C:CT scan of the midabdomen shows the inferior mesent

13、eric vein(arrowhead).This vessel is a landmark for the inferior mesocolon.Which is located at the anteromedial border of the encapsulated jejunal loops(J).D:diagram(coronal view) of the surgical findings shows that the

14、fossa Landzert is 4cm in diameter(arrowhead),E:unenhanced axial CT scan in 35-year-old men show envidence of small-bowel obstruction of herniated contents as multiple loops of dilated small bowel(arrow)with fluid-fluid l

15、evels noted.D:纜繩征,右側(cè)十二指腸旁疝,為小腸腸袢經(jīng)Waldeyer’s陷窩（十二指腸結(jié)腸系膜隱窩）疝至十二指腸降段后下方，可達右側(cè)結(jié)腸系膜深面。該陷窩位于十二指腸降段下方、腸系膜上動脈后方，為空腸系膜起始部的缺損，認為與胚胎發(fā)育中中腸旋轉(zhuǎn)異常有關(guān)，見于小于1%的人群。臨床表現(xiàn)與左側(cè)十二指腸旁疝相似，可表現(xiàn)為慢性食后痛。消化道造影顯示位于十二指腸降段后下方的由小腸腸管聚集而成的較大且固定的卵圓形團塊。,右側(cè)十二

16、指腸旁疝示意圖,CT表現(xiàn),右中腹部一簇小腸腸袢被膜性結(jié)構(gòu)包繞所形成的團塊，可見腸梗阻表現(xiàn) 。血管的改變包括腸系膜血管充血，腸系膜上動、靜脈的空腸支環(huán)繞至主干的右后方，以供應疝入的空腸，還可見腸系膜上動脈、右結(jié)腸靜脈位于疝囊頸的前界，且受推壓向前移位。 還可發(fā)現(xiàn)其他發(fā)育異常如腸系膜上靜脈位于腹側(cè)或左側(cè)，或無十二指腸水平段，從而有利于此型疝診斷。,c,b,a,a:enhanced axial CT scan of upper abdom

17、ens suggest presence or right-side paraduodenal hemia :distended small-bowel loop with air-fluidlevel protrudes behind second portion duodenum.b:arrowhead,herniated loops.c:arrow,superior mesenteric artery located at a

18、nterior margin or neck of hernial sac.,右側(cè)十二指腸旁疝,A:abdomen reveals presence of large right-side paraduodenal hemia marked by clustering encapsulation of small bowel loops in right midabdomen.B:arrowhead,superior mesenter

19、ic artery.,盲腸周圍疝,約占全部內(nèi)疝的13%，可為先天性或后天性 。盲腸周圍的腹膜皺襞形成四個不同的隱窩，分別為位于升結(jié)腸內(nèi)側(cè)回腸上方的回盲上隱窩，回盲部下方的回盲下隱窩，盲腸后下方的盲腸后隱窩，以及位于盲腸外側(cè)的結(jié)腸旁溝，腸管可向以上4個隱窩疝入。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的劇烈右下腹痛，易與腸炎性疾病、闌尾病變或其他原因?qū)е碌哪c梗阻相混淆，臨床診斷難。平片示小腸梗阻及位于盲腸后外方擴張的回腸袢，消化道造影示回腸位置異常，斜位

20、及側(cè)位顯示回腸固定在盲腸的后外方。 CT表現(xiàn)為盲腸及升結(jié)腸后外方的一簇固定擴張的小腸腸袢，可占據(jù)右結(jié)腸旁溝，可見腸梗阻征象，盲腸受壓向前內(nèi)方移位。,盲腸周圍疝示意圖,盲腸周圍疝,A:single anteroposterior radiograph from barium enema study shows retrograde filling of herniated distalileum(arrow) as loop of il

21、eum pass posterior to cecum(C) through defect ileocecal.B:arrowhead, small bowel loops .asterisk,cecum,Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝,為小腸或其他臟器經(jīng)Winslow孔疝入網(wǎng)膜囊內(nèi)，為先天性，約占全部內(nèi)疝的8%。 Winslow孔（網(wǎng)膜孔）為一正常解剖結(jié)構(gòu)，位于小網(wǎng)膜游離緣后方，上界為肝尾葉，下界為十二指腸上部，前界為肝十二指腸韌帶

22、及其內(nèi)走行的膽總管、肝固有動脈及肝門靜脈，后界為腹膜覆蓋的下腔靜脈，網(wǎng)膜囊借此孔與腹膜腔其余部分相通。此型疝約2/3疝內(nèi)容物只包含小腸，剩余1/3尚可包括盲腸和升結(jié)腸，偶有膽囊、橫結(jié)腸及網(wǎng)膜疝入。 臨床多為中年患者，典型表現(xiàn)為突發(fā)的嚴重、進展性腹痛及腸梗阻體征，也可因疝內(nèi)容物壓迫胃而產(chǎn)生相應癥狀，偶見因疝內(nèi)容物壓迫膽總管導致的黃疸或膽囊擴張。癥狀發(fā)作前常有腹內(nèi)壓增高，如分娩、排便等。平片典型表現(xiàn)為上腹胃后內(nèi)方有聚集的局限性含氣腸袢，

23、伴小腸梗阻。,Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝 立位平片,Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝CT表現(xiàn),門腔靜脈間隙、胃與胰之間多發(fā)充氣的腸袢，管腔內(nèi)可見氣液平面，朝向Winslow孔的腸袢逐漸變尖呈“鳥嘴征”，且腸系膜血管拉直、進入網(wǎng)膜孔內(nèi)，胃受壓向前移位。 如果胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶存在缺損，疝入網(wǎng)膜囊內(nèi)的腸管可再次疝入腹膜腔，此時易致腸絞窄、缺血。因盲腸及膽囊可疝入，所以必須確定二者的位置，以防漏診。 Winslow孔疝的影像學表現(xiàn)常與左側(cè)

24、十二指腸旁疝相似，二者之間重要的鑒別點為后者有包繞疝入腸管的膜性結(jié)構(gòu)，而前者則無；此外前者疝入點相對較高，且位于脊柱的右側(cè)，前方有肝門，而后者疝入點相對較低，且位于脊柱的左側(cè)，前方有腸系膜下靜脈及升結(jié)腸動脈左支，而橫結(jié)腸受壓向下移位更多見于左側(cè)十二指腸旁疝。,Winslow孔疝示意圖,Winslow孔(網(wǎng)膜孔)疝,經(jīng)腸系膜疝,為腸管經(jīng)小腸系膜或結(jié)腸系膜缺孔的疝出，為后天性，無疝囊，約占全部內(nèi)疝的8%。近年來隨原位肝移植及胃分流術(shù)等伴有

25、Roux-en-Y吻合術(shù)式的廣泛應用，經(jīng)腸系膜疝發(fā)病率增加，在某一研究中已超過十二指腸旁疝。在兒童中，經(jīng)腸系膜疝為腹內(nèi)疝的最常見類型，約占35%，多起因于靠近Treitz韌帶或回盲部的小腸系膜局部先天性缺損 。臨床多表現(xiàn)為腸梗阻癥狀和體征，包括臍周痛、腹絞痛、惡心、腹脹，因殘胃分泌少且Roux腸袢可接受梗阻上方的分泌物，嘔吐較少見。癥狀發(fā)生較其他類型內(nèi)疝迅速，經(jīng)腸系膜疝多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1個月之后，而不同于術(shù)后第一個月內(nèi)最常見并發(fā)癥的腸

26、粘連。,經(jīng)腸系膜疝影像學表現(xiàn),平片可顯示腸梗阻。 CT表現(xiàn)為疝入的腸袢緊鄰腹壁，無網(wǎng)膜脂肪被覆，聚集成簇，位于結(jié)腸外側(cè)，致鄰近結(jié)腸向中央移位（如橫結(jié)腸向背側(cè)和/或尾側(cè)移位，升、降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)移位） 。輸入及輸出段腸管在疝口處受壓、擁擠、可呈“鳥嘴征”改變；并可見腸梗阻征象，近段腸管擴張，遠端腸管萎陷；腸系膜血管改變包括腸系膜動、靜脈主干向右側(cè)移位，系膜血管向疝口糾集、充血、拉伸、移位。疝入的腸袢可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，形成閉袢性腸梗阻，易致腸缺血

27、，出現(xiàn)相應表現(xiàn)。此型疝與腸管自粘連帶下方脫出形成的閉袢性腸梗阻鑒別困難。,經(jīng)腸系膜疝示意圖,經(jīng)腸系膜疝CT表現(xiàn),a:S:dilated and fluid-filled small bowel loops.arrow,crowed and strectched vessels.b: arrow,crowed and converging vessels,Djj:十二指腸、空腸匯合點；C:升結(jié)腸；J：空腸；D：十二指腸；彎箭：腸系膜血

28、管；直箭頭：腸系膜血管主干。,箭頭：疝入小腸環(huán)；星：纜繩征。,乙狀結(jié)腸周圍疝,約占全部內(nèi)疝的6%，分為三種類型即乙狀結(jié)腸間疝、經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝和乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝。其中第一型最常見，是指腸管（多為回腸）疝至由相鄰兩段乙狀結(jié)腸及其系膜之間所形成的乙狀結(jié)腸間隱窩內(nèi)，為先天性，有疝囊，?？勺孕袕臀?。,乙狀結(jié)腸周圍疝示意圖,乙狀結(jié)腸周圍疝,S:乙狀結(jié)腸,箭：擴張的腸系膜血管；S:擴張小腸；箭頭：a saclike mass of incarcer

29、ated 囊袋狀閉袢空腸,吻合口后疝,是指腸管向后疝入手術(shù)吻合口后方的間隙，約占全部內(nèi)疝的5%，為后天性，無疝囊。此型疝同樣多發(fā)生于Roux-en-Y吻合術(shù)后，近年來其發(fā)病率增加。 臨床表現(xiàn)與術(shù)式有關(guān)。若為結(jié)腸后術(shù)式，癥狀可有腹痛、惡心，嘔吐較少見，體格檢查中，有時可觸及左上腹包塊。若為結(jié)腸前術(shù)式，多表現(xiàn)為持續(xù)上腹痛及觸痛，不含膽汁的嘔吐，淀粉酶升高。因此型疝疝口較大，較少發(fā)生腸絞窄。,吻合口后疝影像表現(xiàn),消化道造影及CT可顯示胃