腹內(nèi)疝的臨床與影像分析

1、阮志兵 貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院影像科,腹內(nèi)疝的臨床與影像分析Analysis on clinic and imaging diagnosis of internal abdominal hernia,腹內(nèi)疝(internal abdominal hernia),定義：是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹膜或腸系膜的正?；虍惓５目椎馈⒘严抖愇唬ㄌ囟ǖ慕馄驶A，疝內(nèi)容物多為小腸）疝孔：正常解剖結(jié)構(gòu)（如裂孔、隱窩和陷凹）或先天性異常、手術(shù)、創(chuàng)

2、傷、感染和循環(huán)異常導致腸系膜和臟層腹膜的病理性缺損誘因：導致腹內(nèi)壓突然升高的因素即屏氣用力、劇烈活動、外傷（多為腹部擠壓傷）等 疝口大小及隱窩/裂隙深淺決定疝是否可復,特 點,臨床少見，表現(xiàn)不典型，且多認識不足——術(shù)前早期準確診斷困難進展快，病情險惡，延誤病情后果嚴重臨床較為棘手的難題，影像科急診不常見且容易漏診和誤診的疾病早期影像學檢查并及時、正確診斷至關(guān)重要,人民衛(wèi)生出版社，2003：411．AJR,2006,186(

3、3):703-717.國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2007，30（5）：326-329．中華普通外科雜志,2007,22(5):350-352.中國醫(yī)學影像學雜志,2013,19(3):226.,分 型,先天性(CIAH)和獲得性疝(AIAH)先天性發(fā)育缺陷與缺血有關(guān)獲得性腹內(nèi)疝為主要類型，多有手術(shù)、腹內(nèi)炎癥、損傷、腹內(nèi)壓上升及醫(yī)源性因素，其發(fā)病率隨著手術(shù)的廣泛開展逐年上升。年齡偏大、住院時間偏長、容易發(fā)生腸壞死、術(shù)后死亡率偏

4、高為其特點假疝（無疝囊）:指腸管經(jīng)大網(wǎng)膜、腸系膜裂孔疝入的先天性腹內(nèi)疝與后天性腹內(nèi)疝,國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2007，30（5）：326-329．Radio Graphics，2005，25：997-1015．,分類（按部位）,十二指腸旁疝(paraduodenal hernia，53％)；盲腸周圍疝（pericecal hernia，13％)；網(wǎng)膜孔疝或Winslow孔疝(foramen of Winslow hernia，

5、8％)腸系膜裂孔疝(transmesenteric hernia，8％)；乙狀結(jié)腸周圍疝(sigmoid recess hernia，6％)；吻合口后方疝(5％)；大網(wǎng)膜裂孔疝(omental sac hernia，1％~4％)；此外尚有膀胱上疝、子宮闊韌帶疝、Douglas窩疝等。,國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2007，30（5）：326-329．Radio Graphics，2005，25：997-1015．,臨床表現(xiàn),大多

6、數(shù)以急腹癥就診，有急性或間歇性腸梗阻表現(xiàn)先天性腹內(nèi)疝典型表現(xiàn)為童年時期即已開始的慢性間歇性腹痛體查：視診可及胃腸型、蠕動波；聽診可有腸鳴音亢進、氣過水聲等，后期腸鳴音減弱或消失；觸診可有臘腸狀或位置固定的壓痛性包塊，壓痛、反跳痛、板狀腹等腹膜刺激征，甚至感染性休克表現(xiàn)；若出現(xiàn)腸壞死時，腹腔穿刺可有血性腹水。,中華放射學雜志, 2007, 41(6): 619-622.,影像學檢查方法：腹部B超、X線和CT,腹內(nèi)疝主要表現(xiàn)為腸梗阻征象

7、，影像表現(xiàn)依內(nèi)疝發(fā)生的部位不同、疝入組織不一樣、時間的短長而異超聲相比于X線檢查對腸梗阻的診斷具優(yōu)勢（如評價部位、原因及并發(fā)的腸缺血/腸壞死、動態(tài)觀察腸管蠕動、腹腔積液及其量和性質(zhì)）Blachar等報道CT敏感性和特異性分別為63％和76％ 文獻報道腹腔鏡在疾病探查及手術(shù)過程中以其高效的診斷及微創(chuàng)的優(yōu)勢成為腹內(nèi)疝診斷和治療的首選 中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2012,6(1):30-33.,

8、影像診斷要點,腹內(nèi)疝征象：腸管異位征象、腸梗阻征象、占位征象、鳥嘴征（疝口處腸管受壓呈“鳥嘴狀”狹窄）、纜繩征/漩渦征（腸系膜及血管牽拉、糾集、移位并充血水腫）絞窄性小腸梗阻征象：①直接征象：腸系膜血管閉塞、不強化或強化的密度不一，腸系膜水腫呈“云霧征”；②間接征象：腸壁明顯增厚呈“靶征” ，腸壁強化不均、弱強化或不強化，腸腔血性滲液，腸壁、腸系膜出血（甚至形成血腫）；③并發(fā)癥征象：腸壁間/腸系膜積氣征、腸系膜靜脈和(或)門靜脈氣栓征

9、、腹水（血性腹水）和(或)氣腹。,一、十二指腸旁疝（paraduodenal hernia）,是指腸管等結(jié)構(gòu)疝入十二指腸旁左側(cè)的Landzert’s隱窩或右側(cè)的Waldeyer’s陷窩，分左、右兩型，左側(cè)多見，占75％左側(cè)十二指腸旁疝：疝囊位于胃胰之間多見，還可見于胰尾后方或橫結(jié)腸與左腎上腺之間右側(cè)十二指腸旁疝：疝囊位于十二指腸降段后下方，可達右側(cè)結(jié)腸系膜深面,,,Case1 左側(cè)十二指腸旁疝（合并小腸扭轉(zhuǎn)）M，21y 下腹部疼痛6

10、+小時（腸管異位與梗阻征、占位征、鳥嘴征、纜繩征）,,取下腹部正中切口長約12cm，逐層入腹，以一次性皮膚牽開器保護切口，腹腔內(nèi)未見明顯積液，腹膜未見結(jié)節(jié)，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、膀胱未見明顯異常。探查見空腸起始段屈氏韌帶間隙松弛，并有一約3.0cm×4.0cm大小間隙，除回腸末端50cm小腸外，其余小腸經(jīng)此間隙疝入結(jié)腸脾曲后方，并扭轉(zhuǎn)，觀察疝入腸管顏色暗紅，將小腸腸管還納并將扭轉(zhuǎn)復位后，腸管顏色逐漸恢復紅潤，腸蠕動良好，探查

11、小腸及全結(jié)腸未見明顯占位性病變。,手術(shù)記錄,Case2 左側(cè)十二指腸旁疝 F, 80y 腹痛1+周（合并空腸多發(fā)脂肪瘤并小腸型腸套疊）,Case3 右側(cè)十二指腸旁疝 F,56y 暈厥伴腹痛1+周,二、經(jīng)腸系膜疝（Transmesenteric hernia）,定義：腸系膜局部先天性或繼發(fā)性（炎癥、醫(yī)源性、創(chuàng)傷等）致的缺損所引起的腹內(nèi)疝，無疝囊分小腸系膜疝和大網(wǎng)膜疝CT表現(xiàn)：疝入的腸袢緊鄰腹壁無網(wǎng)膜脂肪被覆、 “鳥嘴征”、

12、腸梗阻征象、“漩渦征”/“纜繩征”,Case4 小腸系膜裂孔疝 M, 77y 腹痛3天（五年前癌根治術(shù)食管-空腸Roux-en-y吻合術(shù)）,Case5 大網(wǎng)膜裂孔疝 F，35y 腹痛腹脹1天疝入的腸袢緊鄰腹壁聚集成簇（無網(wǎng)膜脂肪被覆）,三、腸粘連束帶內(nèi)疝（adhesive band hernia）,是指腹腔內(nèi)粘連系帶和腹、盆壁有多個附著點時就形成了束帶狀的腔隙，當腹內(nèi)壓發(fā)生改變時，蠕動的腸管可以疝入到該腔隙中，形成腹內(nèi)疝,C

13、ase6 腸粘連束帶內(nèi)疝 F ， 35y 腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便1天，4年前剖宮產(chǎn)術(shù)史,Case7 腸粘連束帶內(nèi)疝 M，74y 腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便1+天（腸管異位與梗阻征、占位征、纜繩征）,,,四、盲腸周圍疝（Pericecal hernia）,盲腸周圍疝約占全部內(nèi)疝的13％，先天或后天性盲腸周圍的腹膜皺襞形成4個不同的隱窩：回盲上隱窩、回盲下隱窩、盲腸后隱窩以及結(jié)腸旁溝，右結(jié)腸旁溝疝最常見CT表現(xiàn):盲腸及升結(jié)

14、腸區(qū)域一簇固定擴張的小腸腸袢形成的腸管異位與梗阻征、占位征、鳥嘴征、纜繩征,Case8 盲腸周圍疝 F，4y 間歇性腹痛伴嘔吐1天,五、網(wǎng)膜孔疝（foramen of Winslow hernia）,即Winslow 孔疝，多因網(wǎng)膜孔擴大，腸系膜過長或升結(jié)腸系膜殘存而致的腸襻活動度過大，以及升結(jié)腸未與壁層腹膜融合引起疝內(nèi)容物多為小腸(60％～70％)，其次是回腸末端、盲腸和升結(jié)腸(25％～30％)，極少數(shù)是橫結(jié)腸、網(wǎng)膜和膽囊疝孔

15、和疝囊分別為網(wǎng)膜孔和小網(wǎng)膜囊。,影像表現(xiàn),立位或仰臥位腹平片可于小網(wǎng)膜囊區(qū)見圓或弧形腸氣影和氣液平面，并使胃左前移位，腸梗阻征象可不明顯。CT征象： (1) 腸系膜位于下腔和門靜脈之間； (2) 肝下間隙可見2個或更多腸攀，小網(wǎng)膜囊內(nèi)有氣液平面, 并呈鳥嘴狀指向網(wǎng)膜孔； (3) 當疝內(nèi)容物為升結(jié)腸時，右側(cè)腹腔無升結(jié)腸；當疝入物為膽囊,膽道造影可顯示其移位。,腹內(nèi)疝影像診斷要點

16、,腹內(nèi)疝征象 腸管異位 腸梗阻征象 占位征象 鳥嘴征（疝口處腸管受壓呈“鳥嘴狀”狹窄） 纜繩征/漩渦征（腸系膜及血管牽拉、糾集、移位并充血水腫）,鑒別診斷,腸粘連所致的急性小腸梗阻：梗阻部位移行帶光滑，無腸袢擁擠、成團、移位等異位與占位征象；增強掃描CTA腸系膜血管走行正常腸扭轉(zhuǎn)所致的急性小腸梗阻：腸扭轉(zhuǎn)沒有疝口，沒有腸管疝入疝囊或腔隙（腹內(nèi)疝也可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，兩者均有腸袢移位征象）,治療方法,關(guān)鍵在于早診斷急腹癥情

17、況下宜盡早手術(shù)治療，盡早復位，失活腸段應切除，封閉異常裂孔或隱窩，切除粘連帶等；同時確保生命體征平穩(wěn)在條件許可下，早期首選腹腔鏡探查、治療，但腸梗阻部位較低，有大段腸管病變及復雜、廣泛致密粘連情況下腹腔鏡下手術(shù)較困難,體 會,臨床表現(xiàn)不典型，認識不足急診不常見且容易漏診和誤診，延誤診治不在少數(shù)且后果嚴重及時進行CT檢查并正確診斷至關(guān)重要，影像科醫(yī)師不能僅滿足于腸梗阻的診斷而不深究梗阻原因提高認識并熟悉其影像特點早期診斷不難