胸腹水的實(shí)驗(yàn)室檢

1、胸腹水實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn),鄺氏,主要內(nèi)容,一、胸腹水來源二、胸腹水標(biāo)本留取三、胸腹水的檢查內(nèi)容四、胸腹水檢驗(yàn)臨床應(yīng)用五、胸腹水檢驗(yàn)質(zhì)量控制,一、胸腹水來源,人體胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔統(tǒng)稱為漿膜腔。正常情況下，漿膜腔內(nèi)僅含有少量液體起潤(rùn)滑作用，如胸膜腔液＜20ml，腹膜腔液＜50ml，心包膜腔液約為10～30ml。病理情況下，漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留而形成漿膜腔積液。,胸腹水分類,1.根據(jù)漿膜腔積液的原因及性質(zhì)不同，積液分為兩大類：漏出

2、液：為非炎癥性積液，大分子物質(zhì)及有形成分少。滲出液：為炎癥性積液，血管通透性增加，大分子物質(zhì)及有形成分多。2.按其形成的原因分為腫瘤性和非腫瘤性。,滲出液,發(fā)生機(jī)制及原因A.感染性：如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌等。B.非感染性： 1）化學(xué)性刺激（血液、胰液、胃液） 2）惡性腫瘤 3）風(fēng)濕性疾病 滲出液常表現(xiàn)為單側(cè)漿膜腔積液。,漏出液,發(fā)生機(jī)制及病因A .毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓增大：心衰、縮 窄性心包

3、炎、靜脈栓塞。B.血漿膠體滲透壓降低：低蛋白血癥（肝硬 化、腎病、重度營(yíng)養(yǎng)不良等） C.淋巴回流受阻：腫瘤壓迫、絲蟲病等。前兩種原因常為多漿膜腔積液，且伴有組織間液增多引起的水腫。,二、胸腹水標(biāo)本留取,1.由臨床醫(yī)生行胸腔或腹腔穿刺術(shù)采集。2.送檢標(biāo)本最好留取中段液體于消毒容器內(nèi)，常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查約需2ml, 生化檢驗(yàn)及特種蛋白檢驗(yàn)留2ml,微生物培養(yǎng)留1ml，脫落細(xì)胞學(xué)檢查留10ml，結(jié)核桿菌檢查留10ml。 3.為防

4、止出現(xiàn)凝塊，常規(guī)檢查用EDTA-K2抗凝，生化檢查用肝素抗凝或不加抗凝劑。另加1管無抗凝劑以觀察有無凝固現(xiàn)象。,三、胸腹水的檢查內(nèi)容,（一）一般檢查：量、色、混濁度、凝固 性、比密、PH。（二）化學(xué)檢查：黏蛋白試驗(yàn)、蛋白定量、電泳、葡萄糖等。（三）顯微鏡細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類。(四）病原生物學(xué)檢查。,（一）一般檢查,（二）胸腹水生化和免疫學(xué)檢驗(yàn),1、酸堿度測(cè)定2、蛋白質(zhì)測(cè)定3、葡萄糖測(cè)定4、脂類測(cè)定5、酶類測(cè)定6、

5、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定7、其他特殊成分測(cè)定,1.酸堿度測(cè)定（PH）,標(biāo)本應(yīng)抽取在肝素化的真空注射器內(nèi)，注意與外界空氣隔絕。即時(shí)送檢及時(shí)檢查。檢查方法同血?dú)夥治?。漏出液PH>7.4；滲出液一般偏低，化膿性感染時(shí)積液PH<6.8，PH降低還可見于類風(fēng)濕病、結(jié)核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水PH<6，對(duì)診斷食道破裂有參考價(jià)值。,2.蛋白質(zhì)測(cè)定,1）蛋白定性試驗(yàn)——黏蛋白試驗(yàn) 漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌黏蛋白增

6、加，黏蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為PH3~5，因此可在稀乙酸中出現(xiàn)白色沉淀。 漏出液為陰性 滲出液為陽性但不能單憑此試驗(yàn)鑒別，最好由蛋白定量來確定。,,2）蛋白定量（總蛋白定量及蛋白電泳） 測(cè)定方法與血清蛋白定量相同 滲出液蛋白質(zhì)>30g/L；積液總蛋白/血清總 蛋白比值≥0.5；漏出液蛋白質(zhì)<25g/L；積液總蛋白/血清總 蛋白比值<0.5； 蛋白質(zhì)如為25~30g/L，

7、難以判明性質(zhì)（稱中間型積液）。,,3）蛋白電泳：漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，白蛋白相對(duì)較高。滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。,,4）白蛋白梯度（SAAG）：SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白滲出液SAAG11g/L；,3、葡萄糖測(cè)定,葡萄糖定量 測(cè)定方法同血清糖。漏出液：葡萄糖含量與血糖相近或稍低。滲出液：葡萄糖因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的酵解 作用，葡萄糖含

8、量降低（<2.22mmol/L）， 化膿性細(xì)菌感染<1.1mmol/L 結(jié)核性<3.0mmol/L 腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L,4、脂類測(cè)定,包括膽固醇、甘油三酯、脂蛋白電泳測(cè)定。1.主要用于真性與假性乳糜積液的鑒別。真性乳糜積液膽固醇低于血清膽固醇、甘油三酯高于血清甘油三酯、脂蛋白電泳有明顯乳糜微粒區(qū)帶。2.膽固醇性胸膜炎的胸腔積液中主要為膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量可高達(dá)26m

9、mol/L。3.若積液膽固醇>2.86mmol/L，腫瘤的可能性大。,5、酶類測(cè)定,1）乳酸脫氫酶（LD) 主要用于鑒別滲出液與漏出液、良性與惡性積液。積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲出液指標(biāo)。在各類滲出液中，化膿性感染積液LD活性>癌性>結(jié)核性>正常。LD同功酶測(cè)定如LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。,,2）腺苷脫氫酶（ADA)

10、 ADA大于40U/L應(yīng)考慮結(jié)核性，結(jié)核性> 癌性>非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時(shí)，其胸腹液內(nèi)ADA也隨之下降，因此可作為抗結(jié)核療效觀察指標(biāo)。3）溶菌酶（LZM） 結(jié)核性積液中LZM>30mg/L，積液和血清LZM比值>1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。,,因此測(cè)定積液中LZM對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計(jì)預(yù)后。而癌細(xì)胞不含溶酶體，無LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無增高。

11、4）淀粉酶（AMY) 大多數(shù)胰腺炎患者的胰腺創(chuàng)傷所致腹腔積液中淀粉酶活性/血清淀粉酶>1. 當(dāng)食道破裂時(shí)唾液經(jīng)食道穿孔處流進(jìn)胸腔，此時(shí)胸積液AMY也生高。,,5）堿性磷酸酶（ALP） 積液中因腫瘤細(xì)胞釋放大量ALP，使積液ALP/血清ALP比值>1，而其他性質(zhì)積液ALP/血清ALP比值<1.0. 另外，小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者的腹液中ALP活性升高，約為血清ALP的2倍，發(fā)病2~3小時(shí)即升高，并

12、隨病情進(jìn)展而增加。,6、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定,1）癌胚抗原（CEA)：是一種分子量較大糖蛋白，當(dāng)積液CEA>20µg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時(shí)，高度懷疑癌性積液；該比值>4.3提示惡性病變。 2）甲胎蛋白（AFP）：血清AFP為原發(fā)性肝癌標(biāo)志物，腹水中AFP檢測(cè)結(jié)果與血清AFP呈正相關(guān)。當(dāng)腹水AFP>25µg/L對(duì)診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水有價(jià)值。,,3）糖類抗原標(biāo)志物（CA）：主要用于

13、各種腫瘤轉(zhuǎn)移所致的惡性積液的診斷與鑒別診斷。CA125：腹水中CA125>1000u/ml常作為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，敏感性為85%，特異性達(dá)95%，近年來有報(bào)導(dǎo)在胃癌、結(jié)腸癌、肝癌、胰腺癌中也有較高陽性檢出率；CA199：是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物；,,CA50：是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物；CA242：是腺癌標(biāo)志物；CA72-4：結(jié)腸癌標(biāo)志物；4）SCCA：即鱗狀細(xì)胞癌抗原，對(duì)扁平上皮細(xì)胞癌、原發(fā)性肺癌的診斷有參考價(jià)值

14、。,7、其他特殊成分測(cè)定,1）鐵蛋白（Ft）：癌性積液中Ft多大于1500µg/L，結(jié)核性時(shí)也升高，但一般小于600µg/L，因此與溶菌酶一起測(cè)定對(duì)癌性和結(jié)核性鑒別有價(jià)值，癌性積液Ft明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性兩者均生高，溶菌酶生高極為明顯。2）纖維連結(jié)蛋白（FN）：FN是一種多糖蛋白，腫瘤細(xì)胞可合成分泌之，腹水FN>75mg/L可高度懷疑癌性腹水。,,3）乳酸：漿膜腔積

15、液乳酸測(cè)定有助于細(xì)菌性感染與非感染性的鑒別診斷，當(dāng)乳酸>6mmol/L，高度提示細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時(shí)更有價(jià)值。類風(fēng)濕病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤等所致積液中乳酸也可輕度升高。,,4）纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）： 在各疾病含量由高到低依次為：癌性>結(jié)核性>肝硬化性，當(dāng)積液FDP≥1000mg/L時(shí)，癌性可能性大。5）C反應(yīng)蛋白（CRP）：為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，用于漏出液與

16、滲出鑒別：CRP10mg/L為滲出液。,,6)免疫球蛋白：滲出液：積液IgG(IgA)/血清IgG(IgA)>0.5。7）γ-干擾素（γ-IFN）：結(jié)核性漿膜腔積液中γ-IFN升高，平均為91U/ml，其他的低于2U/ml.,（三）顯微鏡常規(guī)檢查,1、細(xì)胞計(jì)數(shù)：滲出液500X106/L2、細(xì)胞分類： 離心→沉淀→涂片→染色：瑞氏、巴氏、HE染色 漏出液以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主 滲出液中細(xì)胞成分較多：,,1）中性粒細(xì)

17、胞： 化膿性積液，結(jié)核性早期。2）嗜酸性粒細(xì)胞：氣、血胸，過敏性疾病， 寄生蟲性疾病。3）淋巴細(xì)胞為主：慢性炎癥（結(jié)核、梅毒） 腫瘤性積液。4）其他細(xì)胞：間皮細(xì)胞，狼瘡細(xì)胞。,,3、脫落細(xì)胞檢查：尤其是惡性腫瘤細(xì)胞4、結(jié)晶：膽固醇結(jié)晶常見于有脂肪變性的 陳舊性胸膜炎，與結(jié)核桿菌感染有關(guān)。

18、5、染色體檢查,（四）、病原生物學(xué)檢查,1、寄生蟲及蟲卵：乳糜樣積液中有時(shí)可見微絲蚴；包蟲病積液可見棘球蚴頭節(jié)和小鉤；阿米巴積液可見阿米巴滋養(yǎng)體。2、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：感染性積液常見的微生物有脆弱類桿菌、大腸桿菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、結(jié)核桿菌等。,四、胸腹水檢驗(yàn)臨床應(yīng)用,1、積液性質(zhì)鑒別 漏出液與滲出液 非癌性與癌性積液 結(jié)核性與非結(jié)

19、核性積液2、尋找積液原因,漏出液與滲出液鑒別診斷,（續(xù)上表）,胸水常見于,結(jié)核性胸膜炎（54.8%）惡性腫瘤（40%）血胸充血性心力衰竭上/下腔靜脈阻塞或血栓肺炎內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎SLE,,肝硬化（42.4%）惡性腫瘤（25.9%）結(jié)核性胸膜炎（21.8%）慢性腎病胰腺炎,某些檢查結(jié)果界于漏出液和滲出液之間,可能原因：1）漏出液繼發(fā)感染2）漏出液長(zhǎng)期滯留、反復(fù)穿刺、藥物等使 積液濃縮3）漏出液含多量血液4）漿

20、膜原發(fā)腫瘤,五、胸腹水檢驗(yàn)質(zhì)量控制,胸腹水常規(guī)檢查項(xiàng)目由于目前尚無理想的質(zhì)控方法，為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控措施，采用規(guī)范化的檢驗(yàn)方法，統(tǒng)一報(bào)告方式，為臨床提供1一份有價(jià)值的報(bào)告。應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾點(diǎn)：,,1.胸腹水采集后為防止出現(xiàn)凝塊、細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，應(yīng)即時(shí)送檢及時(shí)檢查。2.標(biāo)本要求常規(guī)檢查留兩管：一管用EDTA-K2抗凝，一管不抗凝。3.若為血性標(biāo)本做黏蛋白試驗(yàn)需離心用上清液做。4.

21、顯微鏡檢查須注意：1）標(biāo)本澄清，可直接充池計(jì)數(shù)。,,2）血樣標(biāo)本：應(yīng)視含血量多少用生理鹽水稀釋（50~200倍）計(jì)算紅細(xì)胞；白細(xì)胞計(jì)數(shù)用白細(xì)胞稀釋液稀釋（一般2~20倍即可），尤其鮮血樣標(biāo)本，切不可稀釋太高倍數(shù)，因?yàn)榇祟悩?biāo)本，白細(xì)胞一般不多，稀釋倍數(shù)過高，對(duì)結(jié)果影響太大。3）灰白色或極度混濁標(biāo)本：應(yīng)酌情用白細(xì)胞稀釋液稀釋；若為膿性膠凍樣標(biāo)本，只能用生理鹽水稀釋；,,4）對(duì)于膿性標(biāo)本，要求用“1+~4+”報(bào)告膿細(xì)胞含量，并在報(bào)告單上注