腎內(nèi)常規(guī)培訓(xùn)

1、腎內(nèi)科常規(guī),鄭州人民醫(yī)院 王延輝,腎內(nèi)科最常見癥狀,血尿蛋白尿水腫高血壓少尿、無尿、多尿,血 尿(Hematuria),血尿的定義,尿液中出現(xiàn)較多的紅細(xì)胞肉眼血尿尿液中含血量較多（>1mL/1000mL尿）肉眼呈洗肉水色或血色鏡下血尿新鮮離心尿，每高倍鏡視野下紅細(xì)胞>3個(gè),,,血尿的臨床鑒別診斷思路,紅色尿,非血尿,血尿,假性血尿,真性血尿,非腎小球源性血尿,腎小球源性血尿,,其他原因的紅色尿：血紅蛋

2、白尿、肌紅蛋白尿、藥物、甜菜根等,女性月經(jīng)污染、偽造血尿等,全程、無痛、變形、不凝、管型、并發(fā)癥狀,變形？Dysmorphic Red Cell？,正常形態(tài)RBC,變形RBC,掃描電鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài),尿常規(guī)：隱血（+）,尿沉渣鏡檢：RBC（+）,相差顯微鏡：變形RBC,RBC（-）,正常形態(tài)RBC,尿酸堿度、藥物、血紅蛋白等,腎小球源性血尿,外科性血尿,小結(jié)：血尿的檢查思路,蛋白尿（Proteinuria）,蛋白尿（Protei

3、nuria）,正常水平健康成人﹤150mg/24h，青少年﹤300mg/24h生理性(一過性)蛋白尿功能性：高溫、劇烈運(yùn)動(dòng)、高燒等直立性：胡桃夾綜合征病理性蛋白尿持續(xù)性尿蛋白排出超過正常水平,病理性蛋白尿,有多少？ 24小時(shí)尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白電泳

4、 尿免疫固定電泳 尿輕鏈定量 尿本周蛋白,有沒有？ 尿常規(guī)（干化學(xué)試紙法）定性,蛋白尿診斷思路,腎功能,腎小球?yàn)V過功能ScrCcreGFR腎小管功能濃縮功能酸化功能腎早損,血肌酐,肌肉的代謝終產(chǎn)物可自由通過腎小球腎小管可部分分泌肌酐當(dāng)GFR下降2/3時(shí)，Scr才出現(xiàn)升高表現(xiàn),肌酐清除

5、率－Ccr,尿肌酐×24小時(shí)尿量(ml)Ccr(ml/min)=---------------------------------- 血清肌酐×1440(min)需要留24小時(shí)尿，較為繁瑣腎小管對(duì)肌酐排泌有影響,eGFR,MDRD公式是以核素為參考標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的計(jì)算腎小球?yàn)V過率(eGFR)公式優(yōu)點(diǎn)：精確性高不用留24小時(shí)尿缺點(diǎn)：年齡>70歲

6、水腫,eGFR,目前國際推薦采用2009年《K/DOQI指南》推薦的CKD-EPI公式計(jì)算,腎功能,腎小球?yàn)V過功能ScrCcreGFR腎小管功能濃縮功能酸化功能腎早損（包括重吸收）,尿濃縮功能,尿比重尿滲透壓禁水8小時(shí)，尿滲透壓達(dá)600mOsm/(kg·H2O),返回,尿酸化,遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（H+分泌減少）： 可滴定酸或/和銨含量減少，尿pH>5.5近端腎小管酸中毒（HCO3-重

7、吸收減少）： 尿碳酸氫根增多，但尿pH仍可<5.5（遠(yuǎn)端腎小管可滴定酸和銨仍正常）,腎早損,尿α1－微球蛋白：近曲小管尿β2－微球蛋白：近曲小管尿NAG酶：近端腎小管視黃醇結(jié)合蛋白：近曲小管尿白蛋白：腎小球尿轉(zhuǎn)鐵蛋白：腎小球,腎臟疾病的常見臨床綜合征,腎炎綜合征腎病綜合征無癥狀血尿蛋白尿急性/慢性腎衰竭腎小管間質(zhì)病變慢性腎臟病,腎炎綜合征（nephritic syndrome）,腎炎綜合征：

8、血尿蛋白尿水腫高血壓,急性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征隱匿性腎炎綜合征,,急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome）,急性起病，可有自限性腎炎綜合征可有少尿（oliguria）一過性腎功能下降（transient decline）,慢性腎炎綜合征（chronic nephritic syndrome),多病程長腎炎綜合征病程中同時(shí)或先后出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫和高血壓腎功能

9、慢性進(jìn)行性或進(jìn)展性減退,急進(jìn)性腎炎綜合征（rapidly progressive glomerulonephritic syndrome）,急性起病腎炎綜合征短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿腎功能急劇惡化，數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭急查ANCA及抗GBM抗體,腎病綜合征（nephrotic syndrome）,大量蛋白尿（heavy proteinuria）:﹥3.5g/24h低白蛋白血癥（hypoalbuminemia）: ﹤30

10、g/L水腫（edema）高脂血癥（hyperlipidemia）,完善NS繼發(fā)因素檢查,狼瘡等免疫因素介導(dǎo)ANA譜+ACL、Ig及補(bǔ)體、ASO、RF、CRP、ESR肝炎感篩、HBV-DNA（血清及尿）、HCV-RNA紫癜過敏、IgE及ECP、冷球蛋白

11、

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15、 血管炎ANCA、ESR、CRP、頭顱血管MRA腫瘤（血液系統(tǒng)及實(shí)體瘤）瘤標(biāo)；血/尿免疫固定電泳；頭顱、骨盆及腰椎平片其他，如TMA、HUS實(shí)驗(yàn)室特殊檢查，如H因子、vWF剪切酶水平及抗體外周血破碎紅細(xì)胞重金屬：汞,NS并發(fā)癥檢查,血栓栓塞（Alb ＜20g~25g）D-Dimer、FIB雙下肢靜脈及雙腎靜脈彩超動(dòng)脈血?dú)夥治霰匾獣r(shí)肺通氣灌注掃描或肺CTPA感染營養(yǎng)不良急性腎損傷,急性腎小管壞死（ATN）

16、,是AKI最常見的類型由于多種原因引起腎缺血及/或腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急進(jìn)性減退表現(xiàn)腎小球?yàn)V過率降低導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和腎小管重吸收、排泄功能下降引起水、電解質(zhì)和酸堿失衡多數(shù)可逆,急性間質(zhì)性腎炎（AIN）,又稱急性腎小管間質(zhì)腎炎（ATIN）病理以腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、腎小管不同程度變性為特征藥物、感染是最常見原因小管功能受損明顯,慢性間質(zhì)性腎炎（CIN）,又稱慢性腎小管間質(zhì)腎炎（CTIN）病理以不同程度腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸

17、潤及纖維化為特征早期尿濃縮功能下降，隨后出現(xiàn)腎小管源性蛋白尿、無菌性白細(xì)胞尿、腎小管功能損害和進(jìn)行性腎小球?yàn)V過功能減退藥物、代謝異常、免疫相關(guān)均可引起,腎衰竭 (Renal failure),急/慢性腎衰竭---鑒別要點(diǎn)：病程腎臟B超血色素尿量,腎小管功能障礙,腎小管重吸收功能障礙,水葡萄糖鉀… …,腎性尿崩癥腎性糖尿低血鉀……,腎小管排泌功能障礙,酸 腎小管酸中毒,慢性

18、腎臟病(Chronic Kidney Disease CKD),定義：腎損傷或GFR<60ml/min/1.73m2 持續(xù)3個(gè)月 腎損傷：腎病理學(xué)異?；蜓?、尿液、影像學(xué)的異常分期： GFR(ml/min/1.73m2) 1 ≥90 2

19、 60-89 3 30-59 4 15-29 5 <15,AKI、CKD、AKD的定義,腎功能檢查,腎小球?yàn)V過功能：血生化指標(biāo)(SCr, BUN) 肌酐清除率(CCr)

20、 同位素腎動(dòng)態(tài)腎小管功能：重吸收功能 （尿β2-MG，尿糖等）濃縮功能（尿濃縮試驗(yàn)、尿滲透壓）酸化功能,腎臟影像學(xué)檢查,B超檢查（腎臟B超）腹平片CT，MRI腎盂造影腎血管造影,腎臟穿刺病理檢查,B超引導(dǎo)下于腎臟下極穿刺取腎臟組織，進(jìn)行免疫熒光，光鏡和電鏡檢查明確診斷，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后適應(yīng)證和禁忌證,腎臟疾病的診斷要求,臨床診斷 腎炎o(hù)r腎病綜合征 病因診斷 原發(fā)性，繼發(fā)性，遺傳性 病理診

21、斷 部位及病理類型 腎功能診斷 急性腎損傷 慢性腎臟病（分期） AonC并發(fā)疾病診斷,腎臟疾病的診斷舉例,腎病綜合征 局灶節(jié)段性腎小球硬化癥慢性腎臟病1期脂代謝紊亂慢性腎小球腎炎輕度系膜增生性IgA腎病慢性腎臟病3期腎性貧血腎性骨病,病歷記錄特殊性,激素使用劑量及起止時(shí)間免疫抑制劑使用劑量及起止時(shí)間環(huán)孢素A、

22、FK506血藥濃度華法令的使用劑量及INR數(shù)值詳盡的病理報(bào)告,?？铺厥夂炞謫?腎穿透析通路：腹透插管、臨時(shí)靜脈插管、長期靜脈插管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)透析：血透、腹透、CRRT、灌流激素及免疫抑制劑治療抗凝/抗血小板,相關(guān)科室,眼科：糖尿病、高血壓、TINU、干燥綜合征的眼底改變耳鼻喉科：小血管炎口腔科/風(fēng)濕免疫科：唇腺活檢皮膚科：皮膚活檢外科：淋巴結(jié)活檢,腎臟的重要性The Importance of Kidney,