2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,肝特異性對(duì)比劑在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用,普美顯是一種新型肝細(xì)胞特異性磁共振對(duì)比劑,于 1992 年起投入臨床試驗(yàn)研究以來(lái),2004 年首先在瑞典獲得批準(zhǔn)上市,于 2011年在中國(guó)正式上市,開(kāi)始運(yùn)用于臨床。,背景資料,釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA, Primovist,普美顯)是一種新型的肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑,是一種釓與EOB-DTPA 螯合物的二鈉鹽,在Gd-DTPA分子結(jié)構(gòu)上添加了脂溶性的乙氧基苯甲基(E

2、OB)而形成。,肝細(xì)胞攝取和排泄機(jī)制,Gd-EOB-DTPA 可通腎臟和肝臟雙重途徑從體內(nèi)清除,肝、腎對(duì)于普美顯的代謝存在競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,當(dāng)其中一種途徑排泄受阻時(shí)可通過(guò)另一種途徑得到代償,這就使得普美顯在肝功能或腎功能受損的患者中都可以安全使用。,注射一段時(shí)間后,普美顯可通過(guò)肝細(xì)胞膜表面的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1(OATP1),從細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)運(yùn)至肝細(xì)胞內(nèi),然后經(jīng)膽小管多特異性有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體(cMOAT)或多藥抵抗相關(guān) 蛋 白2(MRP2)

3、,排 泄 至 膽 小 管 內(nèi)。 普美顯可在體內(nèi)滯留數(shù)小時(shí)至 24小時(shí)之久,從而為磁共振檢查提供了一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的掃描時(shí)間窗。,動(dòng)態(tài)期成像,肝特異期成像,提供正常肝細(xì)胞功能信息有功能的肝細(xì)胞攝取普美顯,變“白”無(wú)功能肝病灶不攝取普美顯,變“黑”肝實(shí)質(zhì)/病灶對(duì)比增強(qiáng),+,+,普美顯 -------- 完美結(jié)合動(dòng)態(tài)期和肝特異期,提供血供信息正常肝組織約75%的血供來(lái)自肝門(mén)靜脈肝細(xì)胞癌等惡性腫瘤血供主要來(lái)自肝動(dòng)脈,掃描方法,采用

4、西門(mén)子 3.0T Verio 磁共振,體部12通道相控陣線圈。平掃: 1、閉氣Haste T2WI軸位和冠狀位掃描, 2、脂肪抑制SPACE T2WI軸位掃描, 3、3D VIBE T1WI 正反相位和脂肪抑制軸位掃描。,增強(qiáng)掃描: 靜脈注射Primovist (普美顯)0.1ml/kg(0.025mmol/kg),2ml/s靜脈團(tuán)注,相同流速20ml生理鹽水沖管。

5、 常規(guī)增強(qiáng)三期(動(dòng)脈期、門(mén)脈期和平衡期)以及延遲10分鐘、20分鐘掃描均采用 3D VIBE T1WI 脂肪抑制序列,延遲掃描均增加相同序列冠狀位掃描。 個(gè)別患者,必要時(shí)可以加40~60分鐘的掃描。,動(dòng)脈期、門(mén)脈期和平衡期所有病灶均符合應(yīng)用常規(guī)含釓對(duì)比劑時(shí)的強(qiáng)化表現(xiàn)和特征。 延遲20min肝實(shí)質(zhì)期: 1、肝臟炎性假瘤呈等和稍低信號(hào); 2、再生結(jié)節(jié)、不典型增生、肝細(xì)胞肝癌呈等、稍

6、 低和明顯低信號(hào); 3、肝囊腫、膽管細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤、肝細(xì) 胞腺瘤、肝血管瘤等均呈相對(duì)低信號(hào)。,增強(qiáng)掃描后的圖像評(píng)價(jià),病例1,男,55歲,丙肝并肝硬化5年,B超發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)DN?RN?HCC?,延遲20min掃描呈明顯低信號(hào)改變,影像學(xué)診斷HCC,病理,(肝)粗細(xì)結(jié)節(jié)混合性肝硬化合并高分化肝細(xì)胞癌(2個(gè)癌結(jié)節(jié),直徑分別2cm、2.2cm)。結(jié)合臨床符合丙肝后肝硬化活動(dòng)期(G3-4S4)。癌變

7、肝細(xì)胞Gly-3(+)、CD34顯示豐富毛細(xì)血管,Ki67(+)10%、P53(-)、CEA(-)。膽囊粘膜輕度慢性炎。,病例2,男,35歲,B超發(fā)現(xiàn)胰腺占位1天。,常規(guī)三期增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)更多病灶(箭頭),GD-EOB-DTPA的價(jià)值-同一病例,常規(guī)靜脈期,延遲20分鐘,3個(gè)月后復(fù)查,,,,,,,普美顯常規(guī)MRI增強(qiáng)、延遲掃描以及三個(gè)月后CT復(fù)查:普美顯延遲20分鐘后,能顯示更多轉(zhuǎn)移灶(紅箭頭),病灶邊界顯示更清楚(白箭頭)。,,病例3,男,

8、63歲,乙肝10年,體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變3天普美顯增強(qiáng)后呈低信號(hào)改變,延遲20min稍低信號(hào),影像學(xué)診斷DN,病理,送檢部分肝組織,4cm×3cm×2.2cm,切面見(jiàn)一界限清楚之淡黃區(qū),直徑0.5cm。鏡下見(jiàn)肝細(xì)胞輕度或中度水腫變性,局部氣球樣變性,散在點(diǎn)狀壞死及小灶性壞死,可見(jiàn)碎片狀壞死,偶見(jiàn)橋接壞死,匯管區(qū)中度慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生,分割肝小葉,致肝小葉結(jié)構(gòu)變形,可見(jiàn)不全結(jié)節(jié)形成,淡黃區(qū)之肝細(xì)胞脂肪變性

9、,以大泡性脂滴為主,無(wú)包膜,肝細(xì)胞無(wú)明顯異型性,符合慢性乙型肝炎(G3S4)伴局灶性脂肪變。慢性膽囊炎,未見(jiàn)癌。免疫組化染色結(jié)果:HBsAg(+)、AFP(-)、P53(-)、Vim(+)、HepPar(+),病例4:典型血管瘤,典型血管瘤表現(xiàn):增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化,延遲20min呈明顯低信號(hào)改變。,典型肝血管瘤 女,52歲,病例 5,女,35歲,有宮頸癌病史。轉(zhuǎn)移?還是不典型肝血管瘤。,病例 6,Hepatocyte

10、 phase,在鑒別肝血管瘤與轉(zhuǎn)移瘤時(shí),可在增強(qiáng)后120s-20min作多期掃描:血管瘤在10min內(nèi)呈逐漸強(qiáng)化,最后肝膽期為低信號(hào);而轉(zhuǎn)移瘤在短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化下降,最后肝膽期亦為低信號(hào)。,男性,50歲,膽囊切除術(shù)后(A)膽總管輕度擴(kuò)張,膽總管末端近乳頭部懷疑有狹窄(B)15min后掃描顯示造影劑排入十二指腸,排除膽總管狹窄。,A,B,對(duì)膽道的顯示,病例 7,男,36歲,有乙肝病史多年,無(wú)其他特殊癥狀,要求體檢。,,病例8,,,201

11、2-11-26,2012-11-26,2012-11-26,對(duì)比劑為普通的釓劑,,,T1WI,T2WI,2013-4-19 (5個(gè)月后),動(dòng)脈期,靜脈期,肝膽期,2013-4-19,(5個(gè)月后),(手術(shù)病理為低分化腺癌),對(duì)比劑為普美顯,肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH),是一種繼肝血管瘤后第二常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤,主要由正常肝細(xì)胞、血管、膽管及枯否氏細(xì)胞組成,中央瘢痕為其較具特征性的成分。,肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH),肝FNH釓塞酸

12、二鈉增強(qiáng)表現(xiàn)及病理分析: FNH病灶實(shí)質(zhì)較均勻,主要由排列紊亂的增生性肝細(xì)胞構(gòu)成,壞死和出血少見(jiàn), T1WI呈等或略低,T2WI呈等或略高信號(hào),符合FNH的病理特點(diǎn)。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描所有時(shí)期的強(qiáng)化幅度均高于鄰近正常肝實(shí)質(zhì)。,肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH),釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描動(dòng)態(tài)期的強(qiáng)化特點(diǎn)與GD-DTPA相同,在動(dòng)脈期病灶實(shí)質(zhì)均表現(xiàn)明顯強(qiáng)化,主要是由于FNH病灶內(nèi)局部動(dòng)脈血供隨著肝細(xì)胞增生而增加所致,病灶

13、于門(mén)脈期的強(qiáng)化程度與其內(nèi)所含門(mén)靜脈分支的數(shù)量有關(guān)。,進(jìn)入肝細(xì)胞特異期后,所有病灶強(qiáng)化程度等于或略高于正常肝實(shí)質(zhì),可能由于FNH內(nèi)的毛細(xì)膽管系統(tǒng)末端為盲端,與正常的肝內(nèi)膽管系統(tǒng)無(wú)交通,對(duì)比劑進(jìn)入病灶內(nèi)排出較慢所致。,肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH),中央瘢痕表現(xiàn)為星芒狀T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào),尤以T2WI上高信號(hào)顯著,主要與其內(nèi)含血管、與相鄰正常肝內(nèi)膽管間沒(méi)有交通的毛細(xì)膽管、急性或慢性炎性細(xì)胞及水腫等結(jié)構(gòu)有關(guān),中央瘢痕

14、未見(jiàn)明確強(qiáng),其機(jī)制尚未見(jiàn)報(bào)道,可能與病灶內(nèi)發(fā)育異常的毛細(xì)膽管不能正常代謝膽汁有關(guān)。,肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH),病例,女性,21歲, B超發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變。無(wú)乙肝病史。AFP未見(jiàn)異常。,病理,肝細(xì)胞局灶性結(jié)節(jié)性增生。,病例,男性,體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變4年。,3min,10min,20min,30min,病理,右肝中分化肝細(xì)胞肝癌,病例,男性,體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變2年。,病理,右肝高分化肝細(xì)胞肝癌,肝硬化背景下肝細(xì)胞癌(HC

15、C),肝細(xì)胞癌形成過(guò)程,再生結(jié)節(jié)、異形增生結(jié)節(jié)和肝細(xì)胞肝癌的血供,一般而論,RN主要為門(mén)靜脈供血。DN也大多主要為門(mén)靜脈供血,但DN,特別是HGDN,可有較多的動(dòng)脈(肝動(dòng)脈和非配對(duì)動(dòng)脈(Unpaired Arteries)供血。非配對(duì)動(dòng)脈與見(jiàn)于正常門(mén)道區(qū)內(nèi)的小動(dòng)脈不同的、為一種無(wú)纖維組織和膽管伴隨的動(dòng)脈,也即一種新生動(dòng)脈或異常動(dòng)脈。小于3cm的HCC異常動(dòng)脈供血增加更多 。,肝硬化結(jié)節(jié)逐步形成HCC結(jié)節(jié)內(nèi)血供變化,源于門(mén)道區(qū)的肝

16、動(dòng)脈供血和門(mén)靜脈供血,在RN與鄰近肝實(shí)質(zhì)相仿的,在LGDN則比鄰近肝實(shí)質(zhì)減少,而HGDN則減少更多,與此同時(shí)新生異常血管供血逐漸增多,變?yōu)镠CC之后基本上或完全為新生異常血管供血。然而,門(mén)靜脈供血以及門(mén)道區(qū)肝動(dòng)脈和異常動(dòng)脈的供血對(duì)每個(gè)個(gè)別LGDN,HGDN和早期HCC(<2cm者)是頗多變異的,以致對(duì)個(gè)別結(jié)節(jié),例如HGDN可以是動(dòng)脈供血增多,也可以是靜脈供血增多,還可以是二者供血均減少。,大RN、DN動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI,MRI T1W

17、I動(dòng)態(tài)增強(qiáng),非鐵質(zhì)沉著RN、DN動(dòng)脈期纖維間隔多無(wú)明顯增強(qiáng),大RN、DN的信號(hào)強(qiáng)度與平掃時(shí)相仿。 門(mén)脈期纖維間隔常有所增強(qiáng),大RN、DN周?chē)睦w維間隔足夠厚時(shí),他們本身無(wú)明顯增強(qiáng)而呈現(xiàn)為相對(duì)低信號(hào)。 少數(shù)DN,更少數(shù)的大RN T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像動(dòng)脈期可增強(qiáng)。,,,,,男性,乙肝病史10年。,TACE手術(shù)記錄,常規(guī)消毒鋪巾以Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈,插管至腹腔干開(kāi)口處造影??梢?jiàn)腹腔干動(dòng)脈各分支均充盈顯影清晰,

18、肝內(nèi)動(dòng)脈分支細(xì)小,實(shí)質(zhì)期右肝可見(jiàn)團(tuán)塊狀瘤染色,密度不均,邊緣清楚,未見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺形成。于肝固有動(dòng)脈灌注藥物:奧沙利鉑100mg、表柔吡星50mg及碘化油5ml。復(fù)查平片示右肝區(qū)可見(jiàn)少量碘油沉積。手術(shù)全程病人無(wú)不良反應(yīng)。,TACE術(shù):肝癌,由于 HCC 中多不具備有正常功能的肝細(xì)胞,因此,在肝膽特異期,病灶較周?chē)螌?shí)質(zhì)而言,呈明顯低信號(hào),但是經(jīng)研究報(bào)道,少部分 HCC會(huì)吸收一定量的普美顯,在肝膽特異期呈等、稍高信號(hào),其證實(shí)與H

19、CC 的病理分級(jí)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于一些分化較好的HCC,在肝膽特異期病灶可呈相對(duì)等“稍高信號(hào),其分子機(jī)制可能為病灶中肝細(xì)胞膜表面 OATP1B3 的表達(dá)。,,普美顯MR,3 min,20 s,平掃,1 min,20 min,Grade II HCC,普美顯-MRI比MDCT更經(jīng)常地表現(xiàn)出HCC的典型強(qiáng)化方式,,,,病例 1,病例2:II級(jí) HCC,,動(dòng)脈期,20 min,平掃-T1WI,平掃-T2WI,LGDN,HGDN,病例 3

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