老年癡呆的診斷思路與治療策略

1、老年期癡呆的診斷思路與治療策略,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 孫 芳,1,,,2,,,3,4,指器質(zhì)性疾病引起的一組嚴重認知功能缺陷或衰退的臨床綜合征，如進行性思維、記憶、行為和人格障礙等，可伴隨精神和運動功能癥狀，損害達到影響職業(yè)、社會功能或日常生活能力的程度。,癡呆,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),5,老年期癡呆已成為發(fā)達國家繼心血管疾病、腫瘤、卒

2、中之后的第四位死因，在美國已是一個首位死亡原因。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),主要內(nèi)容,癡呆的危險因素癡呆的臨床癥狀癡呆的分類癡呆的診斷思路和治療策略,癡呆的危險因素,7,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),主要內(nèi)容,癡呆的危險因素癡呆的臨床癥狀癡呆的分類癡呆的診斷思路和治療策略,癡呆的臨床癥狀,9,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),10,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),11,認知功能障礙,注意力障礙：注意力缺陷或障礙表現(xiàn)精神分散或者不能

3、集中做事，甚至不知自己目的。記憶障礙：不同癡呆類型記憶障礙出現(xiàn)的早晚和嚴重程度不同，記憶障礙以輕度認知功能損害（MRI）和AD患者為著，是這類患者的核心癥狀。失語：因腦部病變引起的語言交流能力受損和喪失，患者的理解和表達能力有不同程度的損害。失用：在無理解困難、無運動障礙的情況下，患者不能準確執(zhí)行其所了解的有目的的動作。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,12,認知功能障礙,失認：指因腦損害而不能經(jīng)由某種感覺辯察的熟悉物體。執(zhí)行功能障

4、礙：執(zhí)行功能是指確立目標、制定和修正計劃、實施計劃、從而進行有目的的活動的能力。定向力障礙：癡呆早期即可出現(xiàn)嚴重的時間定向障礙，隨病情進展，地點和人物的定向逐漸損害。計算障礙：早期患者即可有計算能力的減退，高學歷的患者同樣不能進行復雜的計算，隨著病情的進一步進展，不能正確列算式，甚至不認識數(shù)字和算術(shù)符號。,如何檢查？,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),13,記憶障礙正常老人記憶減退的特點是機械性記憶比邏輯性記憶衰退明顯，而且線索提示和再認

5、對記憶有幫助,執(zhí)行功能障礙常用的檢查項目包括倫敦塔測驗、威斯康星卡片分類測驗、迷宮測驗、連線測驗、Stroop測驗、事物相似性檢查等,失認癡呆的極早期，患者即可以出現(xiàn)視覺空間的認知障礙，容易迷路，隨著病情的進展，至癡呆的中期，患者左右認識不能，可以出現(xiàn)自體失認，不能認識自己的手指,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),功能減退,14,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),神經(jīng)行為癥狀,15,精神癥狀包括幻覺、妄想、淡漠、意志減退、譫妄、不安、抑郁、多疑、

6、多變、睡眠障礙等。行為異常包括徘徊、多動、攻擊、暴利，過多的性行為等，如過分的暴露身體、對異性言語和行為猥褻，但真正的性行為并不多見。其它還有撿拾垃圾、藏匿東西、過食、異食等。老年期癡呆患者精神癥狀常見，其中淡漠、抑郁和激越最為常見?；糜X是DLB（路易體癡呆，dementia with lewy bodies）的核心癥狀之一。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的臨床癥狀,16,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,神經(jīng)系統(tǒng)的其它癥狀血管性癡

7、呆和其它腦部疾病，如 多發(fā)性硬化、腫瘤、外傷等，導致的癡呆多伴有局部體征，包括中樞性面舌癱，肢體癱瘓，腱反射活躍、病理反射，球麻痹等。,其它系統(tǒng)的癥狀和體征 系統(tǒng)性疾病導致的癡呆常伴有其它系統(tǒng)癥狀和體征。酒精中度性癡呆可以伴有營養(yǎng)不良和酒精性肝硬化等表現(xiàn)；腎功能衰竭導致的癡呆會伴有水腫、貧血等癥狀；甲狀腺功能低下導致的癡呆常伴有怕冷、體溫低、心率慢等代謝癥狀和甲狀腺增大等體征。,17,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),主要內(nèi)容,癡呆的危險

8、因素癡呆的臨床癥狀癡呆的分類癡呆的診斷思路和治療策略,癡呆的分類,19,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,20,注：olivopontcerebellar and striatonigral degeneration橄欖體腦橋小腦的紋狀體黑質(zhì)變性(神經(jīng)) Amyotrophic lateral sclerosis肌萎縮側(cè)索硬化 Triplet repeat disorders三聯(lián)體重復,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),主

9、要內(nèi)容,癡呆的危險因素癡呆的臨床癥狀癡呆的分類癡呆的診斷思路和治療策略,,癡呆的診斷思路和治療策略,22,癡呆的診斷思路癡呆的治療策略,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的診斷思路,23,癡呆的診斷標準—明確是否癡呆？ 臨床上應根據(jù)患者的病史和癥狀、起病的形式以及病程發(fā)展過程，常規(guī)的全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，影像資料和電生理檢查，進行綜合判斷。 臨床擬診為癡呆的患者再進行簡易精神量表（MMSE）、畫鐘測驗或蒙特利

10、爾認知評估量表等進行初步篩選，以及必要的神經(jīng)心理學評估，確定有無認知功能障礙，然后用癡呆的診斷標準判斷是否為癡呆，符合診斷標準的患者可確診為癡呆。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),《國際疾病分類》第10版1992年世界衛(wèi)生組織頒布,24,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》 第四版修訂版一九九四年美國精神病學會修訂,,25,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),26,癡呆的診斷步驟,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的診斷思路,27,癡

11、呆的病因診斷—確定癡呆是什么類型？ 臨床上確定患者存在癡呆后，就要鑒別該癡呆是皮質(zhì)性、皮質(zhì)下性、AD、VD還是其它類型第一步：有無皮質(zhì)性特征，如失語、失認、失用、和失算等；第二步：有無多發(fā)性缺血發(fā)作特征；第三步：有無運動障礙；第四步：有無明顯的情感障礙；第五步：有無腦積水。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,,28,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的診斷思路,29,癡呆的病情分級—確定癡呆的嚴重程度？,,南京軍區(qū)總醫(yī)院

12、28病區(qū),癡呆的診斷思路,30,癡呆進一步全面的評價—確定有無精神與行為異常綜合證？ 除了確定癡呆的核心癥狀――記憶功能、認知功能等外，還應確定有無癡呆的伴隨癥狀－精神與行為異常綜合征，從而對患者做出最全面的評價。 神經(jīng)精神問卷（NPI）是臨床和研究中常用的評價附加癥狀的量表，包括12鐘癥狀：妄想、幻覺、注意有無多疑、幻聽幻視，有無被竊妄想、被害妄想和嫉妒妄想等。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,31,確診

13、？,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,癡呆的診斷思路和治療策略,32,癡呆的診斷思路癡呆的治療策略,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,33,病因治療,對癥治療,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,34,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,35,對癥治療,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,36,改善認知功能的藥物⑴ 膽堿能制劑 膽堿酯酶抑制劑：他克林、多奈哌齊、艾斯能、哈伯因、加蘭他敏等 膽堿

14、受體激動劑：沙可美林、米拉米林等。⑵ 非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑 單胺氧化酶抑制劑：司來吉蘭、拉扎貝胺等。 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：美金剛、氟吡氨酯。 腺苷受體拮抗劑：丙戊茶堿、登布茶堿。 5-羥色胺受體拮抗劑：奧丹西隆。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,37,改善認知功能的藥物⑶ 腦血液循環(huán)改善劑 麥角生物堿類藥物：尼麥角林、喜得鎮(zhèn)、舒腦寧等。 鈣拮抗劑

15、：西比林、尼莫地平。 誘導產(chǎn)生新生血管并保護線粒體：丁苯酞。 其他還有銀杏制劑（金納多、天保寧、銀杏葉片）、都可喜。⑷ 腦能量代謝激活劑 吡拉西坦、奈非西坦、神經(jīng)營養(yǎng)因子（施普善、腦活素）⑸ 調(diào)脂藥物　 阿托伐他汀在治療6個月內(nèi)顯示有一定效果；辛伐他汀,癡呆預防藥物 抗炎藥物（萘普生、消炎痛）、抗氧化劑（維生素E、銀杏制劑）、雌激素。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,38,改善癡呆的精神行