肝膽胰脾影像診斷

1、肝膽胰脾影像診斷概論,,第一節(jié) 影像學(xué)檢查方法,⒈確定腹部占位性病變，明確定位診斷，并提出定性診斷。 ⒉鑒別腫塊的來源，以及與周圍臨近器官的關(guān)系 ⒊了解腹部器官結(jié)構(gòu)和解剖變異,第一節(jié) 影像學(xué)檢查方法,普通X檢查 ⒈ X線透視、平片,第一節(jié) 影像學(xué)檢查方法,主要觀察的內(nèi)容肝下緣、肝角 肝臟明顯增大 形狀異常 肝內(nèi)鈣化 積氣 膿腔定位,第一章 影像學(xué)檢查方法,X線造影檢查 肝臟1.胃腸鋇餐查影

2、 主要用于鑒別上腹部腫物，與肝臟關(guān)系，排除食管、胃底V曲張，了解肝大對周圍胃十二指腸的壓迫以及除外消化管的腫瘤（關(guān)系密切） 2.氣腹造影 穿刺注入1500~2000ml體，攝片，常用N2O、氧氣、CO2、空氣，前二者比空氣安全，對懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，腹水不宜采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀，與周圍病變分開。缺點：不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。,第一章 影像學(xué)檢查方法,,第一章 影像學(xué)檢查方法,X線造影檢查 肝臟 3.肝臟

3、血管造影 肝動脈造影 門靜脈造影 肝靜脈造影 經(jīng)皮穿刺脾門靜脈造影 經(jīng)右網(wǎng)膜V門靜脈造影,,第一章 影像學(xué)檢查方法,血管造影的適應(yīng)癥 1.發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具體范圍 2.分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況 3.血管性病變的診斷 4.外傷的評估 5.介入放射學(xué)治療,第一章 影像學(xué)檢查方法,血管造影無絕

4、對禁忌證 1.對碘過敏 2.骨髓病 3.肝腎衰竭 4.極度虛弱的病人不宜采用,第一章 影像學(xué)檢查方法,造影檢查 膽囊及膽管 口服膽囊造影 靜脈膽管造影 經(jīng)皮肝膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC) 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造(endoscopic re

5、trograde cholangiopancreaticography,ERCP) 術(shù)后膽管"T"行管造影,第一章 影像學(xué)檢查方法,口服膽囊造影,第一章 影像學(xué)檢查方法,第一章 影像學(xué)檢查方法,,第一章 影像學(xué)檢查方法,造影檢查 胰腺 1.胃腸鋇餐查影 主要用于鑒別上腹部腫物，與胰腺關(guān)系，了解胰頭占位對周圍胃竇及十二指腸的壓迫以及除外消化管的腫瘤（關(guān)系密切）

6、 2.經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造(endoscopic retrograde cholangiopancreaticography,ERCP),第一章 影像學(xué)檢查方法,CT檢查 肝膽胰脾 普通CT檢查（CT平掃） 1.檢查前準(zhǔn)備 2.掃描方法：仰臥位，必要時側(cè)臥或俯臥位（防止胃內(nèi)氣體干擾） 3.范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣 4.參數(shù)：常規(guī)層厚1

7、0mm，間隔10mm，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（5mm，3mm） 5.窗位：45~55Hu 窗寬：100~200Hu,第一章 影像學(xué)檢查方法,第一章 影像學(xué)檢查方法,肝膽胰脾 CT增強掃描目的：增大病變與正常組織對比，擴大二者的密度差，使病變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。 造影劑：離子或非離子型的碘劑,第一章 影像學(xué)檢查方法,常用造影劑 離子造影劑 泛影葡胺、Angiografin 非

8、離子型造影劑 Uitravist，Omnipaque 注意事項 1．禁忌癥 對碘過敏者禁用 肝腎功能減退、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性脊髓瘤及甲亢者禁用 2. 做過敏試驗 碘過敏癥象 （毛細(xì)血管擴張，充血水腫）眼瞼充血、流淚、流涕、噴嚏等，嚴(yán)重喉頭水腫、過敏休克,第一章 影像學(xué)檢查方法,常用的造影劑增強方法 靜脈滴注法 增強效果欠佳，多不采用 靜脈快

9、速注入法 缺點：只能評估一個層面 動態(tài)掃描法（dynamic CT）目前最常用,第一章 影像學(xué)檢查方法,團注法動態(tài)增強掃描 ⅰ同層動態(tài)增強掃描 ⅱ進床式動態(tài)增強掃描 此檢查方法研究病變的血液供應(yīng)情況，鑒別病變的性質(zhì)為目的,第一章 影像學(xué)檢查方法,螺旋CT特點 ⅰ掃描速度快 ⅱ圖像獲得是連續(xù)不間斷圖像 ⅲ容易獲的任意各種層面的重建,,第一章 影像學(xué)檢查方法,螺旋C

10、T掃描 可以分別于動脈期 、 靜脈期、延時期 分別對腹腔臟器進行掃描， 動脈期 掃描的時間 通常為對比劑開始注射后20-25秒。 門脈期 對比劑開始注射后60秒 肝實質(zhì)期（延時期） 2-3分鐘,第一章 影像學(xué)檢查方法,肝臟的雙期掃描 使用螺旋CT做增強掃描，分別注入造影劑20-25s（肝動脈期）和60s（門靜脈期）進行全肝掃描，稱為肝臟的雙期掃描。,第一章 影

11、像學(xué)檢查方法,肝臟的三期掃描 雙期掃描后再加做延遲期(肝實質(zhì)期)掃描，則稱為三期掃描。 鑒別肝血管瘤可于注射對比劑后5-7分鐘在加做病灶層面的掃描,第一章 影像學(xué)檢查方法,MRI檢查 肝膽胰脾 MRI檢查無創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示門脈及肝V分支，組織對比度強，可清楚了解大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過信號變化、病變本身特征，診斷良惡性病變,第一章 影

12、像學(xué)檢查方法,肝膽胰脾 MRI檢查特點MRI在腹部空間分辨率力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生偽影，對腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如CT。,第一章 影像學(xué)檢查方法,MRI檢查 肝膽胰脾1．自旋回波序列（SE）（spin E ） T1采用短TR（重復(fù)時間）＜500ms，短TE（回波時間）＜25ms， T2采用長TR＞2000ms，較長TE≥90ms。 2．短自轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪

13、，腹膜后脂肪信號。 3．梯度回波（GRE），快速小角度激發(fā)成像 TR（100~150ms）、TE（＜5ms）時間短，成像時間可為十幾秒數(shù)十秒，采集時病人屏氣，可減少呼吸運動偽影。,第一章 影像學(xué)檢查方法,順磁性對比劑增強常用對比劑 Gd-DTPA 磁顯葡胺 細(xì)胞外間隙非特異性造影劑。贅合物，生物學(xué)分布無特異性，因各組織毛細(xì)血管通透性 不同而異。Gd-DTPA縮短組織的T1、T2弛豫時間，序列選用快速梯度回波（G

14、RE).,第一章 影像學(xué)檢查方法,MRI增強的三個時段 （1）增強早期（動脈期）：外周注射Gd-DTPA后 20~30秒內(nèi)；腹主動脈及其分支強化顯著，門脈、腔靜脈未顯影或明顯低于主動脈。肝臟實質(zhì)輕度強化。 （2）增強中期（門脈期）：外周注射Gd-DTPA后 1~2分鐘內(nèi)；肝實質(zhì)強化顯著，肝內(nèi)病灶與實質(zhì)間差異明顯增大，門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。 （3）增強晚期（平衡期）：3~5分鐘。造影劑在血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)，病灶與正

15、常實質(zhì)間差異不大，不利于病灶檢出。,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),一、X線平片 ㈠肝臟 可以顯示肝臟的大小、形態(tài)及密度。略呈三角形密度均勻一致。肝臟右葉的最上緣 位于右鎖骨中線的內(nèi)側(cè)，約第5肋骨的水平。左葉的最上緣位于左鎖骨中線處第6肋骨水平。 肝臟的邊緣 主要是由肝實質(zhì)與腹膜外脂肪、結(jié)腸周圍和網(wǎng)膜的脂肪密度差構(gòu)成的對比而顯影。,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),X線平片 ㈡膽囊、胰腺、脾臟 膽囊、胰腺不顯影

16、 脾臟正常時可以顯示其輪廓,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),二、造影檢查 膽管、膽囊造影 膽囊的大小和形態(tài) 正常膽囊為卵圓形或梨形, 長7cm~10cm,寬3cm~5cm,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),造影檢查 膽管、膽囊、膽囊輪廓光滑 銳利 膽囊底部 體部 頸部和 膽囊管.,,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),造影檢查 膽管、膽囊正常膽管 顯影密度均勻,

17、邊緣光滑, 肝內(nèi)膽管呈樹枝狀分布, 匯聚成左 右肝管,再匯合成肝總管.膽總管長約4cm~8cm,內(nèi)徑0.6~0.8cm,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),㈡正常肝膽胰脾CT表現(xiàn) 1.肝臟 ⑴ 肝臟的大小形態(tài) 呈近似三角形 正常肝臟的輪廓光滑、整齊，其形狀和顯示的結(jié)構(gòu)，依層面不同而異．,,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⑵肝臟的

18、密度 CT平掃正常肝實質(zhì)密度均勻 CT值為40～60Hu，高于腎臟 脾臟 胰腺 CT增強掃描 肝實質(zhì)的密度均勻增高。不同期相，肝實質(zhì)及肝內(nèi)血管強化程度不一,,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⑶正常肝實質(zhì)內(nèi)的管道系統(tǒng) ①只能顯示門靜脈和肝靜脈的斷面，CT平掃其吸收值均低于肝臟，呈低密度影 CT增強掃描 呈類圓形、卵圓形高密度斷面影 ②肝動脈、膽管不能顯示 ③肝門附近的靜脈、膽管和肝動脈，因較粗

19、大，則可以顯影,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⑷肝臟CT斷面特征 ① 膈頂層面 第10、11胸椎水平， 下腔靜脈 肝右、中、左靜脈,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),②肝門層面 約在第11、12 胸椎水平 主要結(jié)構(gòu) 肝縱裂 肝靜脈裂 其前為方葉，后為尾狀葉。 肝右前切跡 是

20、右葉與方葉的界限 右后切跡 是右葉前段與后段的分界,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),門靜脈 肝門中可見較粗大的血管，尾狀葉前方 膽管和肝動脈 門靜脈前方有較細(xì)小管道 膽管一般在動脈的右側(cè),,,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),③膽囊層面 約在第12 胸椎至第2 腰椎范圍 肝右葉后段 膽囊 胰

21、腺 腎臟,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⑸肝葉和肝段 ①簡單肝臟CT分段 肝左右葉 以膽囊窩與下腔靜脈左緣的連線 肝左葉內(nèi)外側(cè)段 肝鐮狀韌帶和肝縱列或肝圓韌帶裂 肝尾葉 門靜脈與下腔靜脈之間的連線,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),②Couinaud分段法 （按血管解剖分段法）,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⒉膽囊 位

22、置 位于肝左內(nèi)葉外側(cè)膽囊窩內(nèi)，位置變異較大 膽囊大小形態(tài) 呈卵圓形 膽囊壁的厚度 1mm~2mm 肝總管 管徑3~5mm 膽總管 管徑3~7mm,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⒊胰腺⑴胰腺的位置 胰腺位于腹膜后，周圍的比鄰關(guān)系 ①與胃的關(guān)系 ②與十二指腸的關(guān)系 ③與腎臟的關(guān)系

23、 ④與小網(wǎng)膜囊的關(guān)系,,,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⑵胰腺形態(tài) 正常胰腺在CT 圖象上呈帶狀形態(tài) ⑶胰腺的密度 胰腺實質(zhì)密度均勻，CT 值低于肝臟，與血液、脾臟的CT 值相近,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⑷胰腺大小 胰腺大小的測量，Heartel 測量法是以胰腺常軸作垂直線 胰頭 30mm 胰體 25mm 胰尾 20mm,,第二章肝膽胰脾正常影像解

24、剖表現(xiàn),⑸判斷胰腺大小應(yīng)注意的問題 ①測量胰腺大小時，必須注意區(qū)別緊貼于胰腺后方走行的脾靜脈 ②脾靜脈與胰腺間的脂肪間隙不要誤誤認(rèn)為胰管,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⑸正常胰管橫徑 頭部為4mm 體部為3mm 尾部為2rnm,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),主、副胰管的關(guān)系Ⅰ型主、副胰管分別進人主、副乳頭，兩者相通 Ⅱ型主、副胰管相通，主胰管較副胰管粗，但副胰管無開口Ⅲ型主、副胰管

25、相通，但副胰管較主胰管粗Ⅳ型主、副胰管分別開口于十二指腸乳頭與副乳頭，但兩者不相通 Ⅴ型副胰管部分開口于副乳頭，部分與主胰管相通，但兩部分不相通,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⒋脾臟 ⑴脾臟周圍的韌帶 脾腎韌帶 脾橫隔韌帶 脾胃韌帶,,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⑵脾臟的測量方法 ①肋單位法 每一個與脾臟相鄰的肋骨或肋間隙為一個肋單位，正常不超過5個了單元 ②通過上下

26、緣來判斷 脾臟的下緣高于肝臟的下緣 ③通過測量其厚度 脾臟的厚度不超過40mm ④解剖學(xué)測量法 長10.5cm 寬6.5cm 厚2.5cm,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),⑶脾臟的密度 正常脾臟平掃CT 值 平均為50HU左右 脾臟增強掃描密度 動脈期 脾臟強化密度不均勻 門脈期 脾臟密度變均勻,第二章肝膽胰脾正常影像解剖表現(xiàn),MRI正常表現(xiàn) T1加

27、權(quán)、T2加權(quán) 均為中等信號，與脾信號相似 T1WI 肝信號高于脾，T2WI肝信號低于脾 對肝靜脈、門脈顯示率達(dá)90~100% 無信號血管影，對肝動脈顯示不清 擴張膽管T1與靜脈血管不易區(qū)分，T2呈高信號 膽囊 含濃縮膽汁，T1、T2均為高信號 進食或飲酒后，膽汁排空，為低信號,異常影像學(xué)表現(xiàn),㈠異常X線表現(xiàn)⒈肝臟異常X線表現(xiàn) ⑴肝臟明顯增大 ⑵肝臟內(nèi)鈣化、肝內(nèi)膽管結(jié)石 ⑶肝內(nèi)膽管積氣,異常影像學(xué)表現(xiàn)

28、,⒉膽系異常X線表現(xiàn) X線平片 高密度結(jié)石 20-30%可以顯示 膽囊壁鈣化 低密度積氣 X線造影 膽管擴張 分為 局限性和全程性 軟藤征 枯枝征 膽管下端阻塞的形態(tài),異常影像學(xué)表現(xiàn),膽管下端阻塞的形態(tài),異常影像學(xué)表現(xiàn),⒊ 胰腺異常X線表

29、現(xiàn) 普通X線意義不大 X線造影 ⑴胃腸道造影 十二指腸圈擴大 十二指腸內(nèi)緣呈反“3”征 十二指腸內(nèi)緣呈雙邊征，伴有鋸齒狀改變、粘膜皺壁破壞、充蓋缺損,異常影像學(xué)表現(xiàn),⑵內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 胰管局限性狹窄 胰腺Ca 胰管階段性狹窄 慢性胰腺炎,異常影像學(xué)表現(xiàn),㈡異常CT表現(xiàn)

30、 ⒈肝臟異常CT表現(xiàn) ⑴肝臟大小改變 肝臟增大 肝炎、淤血或膽汁淤積 肝臟縮小 肝硬化 肝臟局限性增大 對稱肝（symmetrie liver ) 良、惡性腫瘤,異常影像學(xué)表現(xiàn),⑵肝臟密度異常 密度增高 彌漫性增高 肝血紅素沉著癥 局限性增高 鈣化 出血

31、 密度減低 彌漫性密度減低 脂肪肝 局限性密度減低 大多數(shù)腫瘤 囊腫 炎癥 寄生蟲,異常影像學(xué)表現(xiàn),⑶肝實質(zhì)積氣 肝內(nèi)膽管積氣 肝膿腫積氣⑷CT增強改變 動脈期明顯一過性強化病灶，肝Ca 肝腺瘤 肝轉(zhuǎn)移瘤 肝臟不典型增生等 門脈期強化密度高 血管瘤 腺瘤 門脈期強化密度低 腫瘤 炎癥等,異

32、常影像學(xué)表現(xiàn),⒉膽系異常CT表現(xiàn) ⑴膽囊大小 膽囊增大 膽管擴張 ⑵膽管擴張 膽總管寬度 直徑≥10mm ⑶膽囊壁增厚 膽囊壁的厚度超過3mm 彌漫性增厚 局限性增厚 ⑷膽管內(nèi)高密度影 ⑸膽管內(nèi)低密度影,異常影像學(xué)表現(xiàn),⒊胰腺異常CT表現(xiàn) ⑴胰腺大

33、小和外形的異常 ⑵主胰管的異常 ⑶胰腺密度的異常 ⑷胰腺邊緣及周圍的異常,異常影像學(xué)表現(xiàn),⒋脾臟異常CT 表現(xiàn) 脾臟大小的異常 彌漫性增大 局限性增大 脾臟密度的異常 局限性密度減低 彌漫性密度增高,異常影像學(xué)表現(xiàn),肝膽胰脾MRI異常影像學(xué)表現(xiàn) ⒈肝膽胰脾輪廓大小、形態(tài)改

34、變與CT相同,異常影像學(xué)表現(xiàn),⒉MRI信號強度異常：分五級 等信號——病變信號與肝信號相同 明顯低信號——信號與肝內(nèi)血管相同 稍低信號——信號位于肝與血管之間 明顯高信號——信號與脂肪相同 稍高信號——信號介于脂肪與肝之間,異常影像學(xué)表現(xiàn),⒊局限性信號改變 ⑴實質(zhì)性腫瘤（細(xì)胞內(nèi)水分增加），T1、T2弛豫時間長，T1WI顯示為稍低信號，T2WI稍高信號 ⑵含液性腫塊（囊腫）弛豫時間更長，T1WI表現(xiàn)為極低信號

35、，T2WI表現(xiàn)為極高信號,異常影像學(xué)表現(xiàn),變性 如果在T1WI腫瘤內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)，提示出血或脂肪變性 液化壞死 如果在T1WI腫塊內(nèi)為低信號，而T2WI加權(quán)有較周圍腫塊更高的信號，表示腫瘤內(nèi)有液化或壞死,異常影像學(xué)表現(xiàn),⒋普遍性信號改變 肝臟普遍性信號增強，考慮脂肪肝 鐵質(zhì)含量增多，信號減低，血色素沉著癥。⒌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 增大的團塊狀結(jié)構(gòu) T1WI為稍低信號 T2WI為稍高信號⒍腹水為T1WI低信號，T2WI高信號