醫(yī)學影像學——肝膽胰脾的影像診斷

1、肝膽胰脾的影像診斷,教學內(nèi)容,一、掌握肝癌、肝海綿狀血管瘤CT及MRI表現(xiàn)，以及膽道結(jié)石的影像學表現(xiàn)。二、熟悉肝臟和膽道的影像解剖結(jié)構(gòu)。三、熟悉胰腺常見病的影像診斷。四、了解肝膽胰脾的常用影像檢查方法。,肝臟的影像診斷,檢查技術(shù)正常表現(xiàn)常見病的影像診斷,肝臟的影像診斷,檢查技術(shù)：X線、B超、CT、MRICT檢查1.CT平掃：（1）掃描前30分鐘口服1-2%泛影葡胺500-800ML或水 （2）層厚及層隔：10MM ，小

2、病灶2-5MM （3）范圍：肝頂至肝下緣2.增強掃描目的： （1）進一步發(fā)現(xiàn)病變，提高病變的檢出率； （2）根據(jù)其增強特點，利于確定病變性質(zhì)，有利于定性診斷及鑒別診斷； （3）根據(jù)所顯示的肝內(nèi)血管解剖，可鑒別平掃圖像上的血管斷面、擴張的肝內(nèi)膽管，還有小結(jié)節(jié)病變； （4）進一步顯示肝靜脈、門靜脈及膽管等結(jié)構(gòu)。,,3、增強方法：靜脈快速注射對比劑后掃描叫增強掃描：肝動脈期（20-25秒），門靜脈期（60秒）肝實質(zhì)期（2-3分鐘）

3、延遲期（5-7分鐘） 螺旋CT掃描：普遍應(yīng)用，掃描速度快，采用螺旋型掃描方法，圖像的獲得連續(xù)不間斷，可一次屏氣期間完成全肝掃描，從而避免因呼吸運動造成層面上下移動而漏掃微小病灶，還可克服呼吸運動形成的偽影。,肝臟的影像診斷,檢查技術(shù)MRI檢查：軟組織分辨率最高1.MRI平掃： SE序列——橫斷面T1WI、T2WI 冠狀面T1WI、T2WI2. MRI增強掃

4、描：與CT同，對比劑GD-DTPA(釓噴酸葡胺)3.動態(tài)增強MR血管造影：,肝臟的影像診斷,正常CT表現(xiàn)1.肝實質(zhì)呈均勻一致的軟組織密度，CT值50－70HU2.肝動脈、門靜脈、膽管進出肝門其密度低于肝質(zhì)3、增強掃描：A.門脈期門靜脈肝靜脈明顯強化，肝實質(zhì)開始強化B.肝實質(zhì)期肝實質(zhì)強化達峰值。,平掃,增 強,肝臟的影像診斷,正常肝臟的MRI表現(xiàn)肝實質(zhì)

5、 1、信號均勻 2、T1WI像肝為中等信號略高于脾、 T2WI像肝的信號明顯低于脾 門靜脈主支及肝靜脈主干因流

6、空效應(yīng)而呈極低信號 平掃肝動脈不顯示，肝內(nèi)膽管擴張時為T1WI低T2WI高信號肝裂因含有脂肪T1WI像、T2WI像呈高信號增強掃描肝實質(zhì)均勻增強，肝血管增強明顯，肝內(nèi)膽管無增強,T1WI,T1WI,T2WI,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,T1WI,Couinaud(奎諾)分段法,T1WI,T1WI,

7、T2WI,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,T1WI,肝臟疾病,肝腫瘤及腫瘤樣病變 彌漫性肝病 肝膿腫 其他肝病變,肝臟腫瘤及腫瘤樣病變,肝囊腫 肝海綿狀血管瘤 肝細胞癌 肝轉(zhuǎn)移瘤,臨床與病理 影像學表現(xiàn)—CT單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形低密度區(qū)密度均勻，CT值與水接近（0～20Hu)境界清晰增強掃描無強化,肝囊腫,肝囊腫平掃,肝囊腫平掃,肝囊腫平掃及增強,肝血管瘤,病理：

8、 1、大體病理：外觀呈紫紅色、質(zhì)軟無包膜、切面為囊篩狀似海綿而得名 2、鏡下：由無數(shù)的大小不等的血管腔組成、根據(jù)瘤壁的厚薄分為--- 薄壁型（壁薄腔大） 厚壁型（壁厚腔小、

9、個別呈裂隙狀或完全閉塞）,,肝血管瘤,CT表現(xiàn) （掌握） A.平掃 1、境界清楚的低密度、CT值30Hu

10、 2、較大的血管瘤中央有裂隙狀、星狀或不規(guī)則形的更低密度（瘤內(nèi)血栓形成、機化、纖維化、壞死、囊變、陳舊性出血等所致） 　　　　　 B.增強掃描（特征為早出晚歸） 　　　　　 1、早期病變邊緣呈高密度強化（塊狀或棉絮狀） 2、增強區(qū)域進行性向心性擴展 3

11、、延遲掃描呈高或等密度充填時間：　　　 一般大于3分鐘、通常7～15分鐘、最高達20～60分鐘,平掃,門脈期,動脈期,延遲,CT平掃,CT強化,延遲掃描,肝血管瘤,MRI表現(xiàn)：是最好的檢查方法 1.形態(tài)及邊緣：類圓形、邊緣清晰 2.信號：T1WI呈略低信號、T2WI呈高信號，信號強度隨TE時間延長（≤120m

12、s）而增高，稱為燈泡征,一般瘤灶信號均勻，大的病灶因血栓或纖維瘢痕而信號不均 3.增強掃描：周邊結(jié)節(jié)樣或棉絮樣強化，逐漸向中心擴展，延遲為高信號或等信號充填,肝硬化,常見病因：病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酗酒早期：肝細胞彌漫性變性、壞死；中晚期：大量纖維組織增生，形成再生結(jié)節(jié)（RN），致使肝變形、變硬、肝葉萎縮，繼發(fā)門靜脈

13、高壓，部分RN演變成不典型增生結(jié)節(jié)（DN），最后導(dǎo)致肝細胞癌（CNN）,肝硬化,CT直接征象：（1）、全肝萎縮、變形或肝葉大小比例失調(diào)（2）、肝表面凹凸不平、肝裂增寬（3）、肝密度不均勻（4）、增強動脈期肝硬化結(jié)節(jié)可輕度強化，門脈期肝實質(zhì)強化一致CT間接征象：脾大、腹水、門脈高壓側(cè)枝循環(huán)形成等,,,,,,,原發(fā)性肝細胞癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在男性占第三位，女性占第四位。原發(fā)性肝細胞癌是最常見的一種細胞類型。,肝細胞癌

14、（掌握）,大體病理： 巨塊型：單個或多個，直徑≥5cm 結(jié)節(jié)型：單個或多個，直徑＜5cm 彌漫型：結(jié)節(jié)小，彌漫而均勻分布,肝細胞癌,,肝細胞癌4、臨床表現(xiàn),肝區(qū)疼痛、上腹腫塊、消瘦等甲胎

15、蛋白（AFP）增高,肝細胞癌,,肝動脈造影 腫瘤供血的肝動脈擴張。 腫瘤區(qū)內(nèi)顯示異常腫瘤血管。 腫瘤染色，勾畫出腫瘤大小、形態(tài)、位置。 肝血管受壓拉直、移位，或被腫瘤包繞。 動靜脈瘺。,,原發(fā)性肝癌肝動脈造影,,原發(fā)性肝癌，栓塞術(shù)后,肝細胞癌CT表現(xiàn)(平掃),形態(tài)及邊緣 (1) 形

16、態(tài)規(guī)則或不規(guī)則 (2)邊緣清晰—有假包膜(暈圈征-Halo sign) 纖維組織增生 病灶周圍肝組織受壓

17、 (3)邊緣模糊—腫瘤浸潤性生長,,肝細胞癌CT表現(xiàn)(平掃),密度 1）低密度：2）等或高密度：（少見） 3）混雜密度：囊變、陳舊出血、壞死、鈣化、脂肪變性,間隔

18、 寬窄不一、方向不定---間隔征（原來的包膜由于癌瘤發(fā)展而殘留在更為擴大的病灶中）肝表面凹凸不平,肝細胞癌CT表現(xiàn)(平掃),肝細胞癌CT表現(xiàn)(增強),供血 1）正常肝臟供血：20～30%由肝動脈供血、 70～80%由門靜脈供血

19、 2）肝癌供血： 90%由肝動脈供血 10%由門靜脈供血 增強 1）動脈期：增強明顯，條狀、結(jié)節(jié)狀或片絮狀。乏血管者無增強

20、 2）門靜脈期：輕或中度增強，病灶與正常肝臟對比明顯，瘤中壞死出血區(qū)無增強,肝細胞癌CT表現(xiàn)(增強),門靜脈改變 門靜脈主干或主支侵蝕破壞中斷消失或腔內(nèi)形成充盈缺損、肝動脈---門靜脈短路肝門及肝內(nèi)膽管擴張 癌瘤侵犯或淋巴結(jié)壓迫膽管形成梗阻性黃疸肝門或附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,肝細胞癌,MRI表現(xiàn)信號

21、 1、 T1WI像稍低或等信號、T2WI像稍高信號 2、瘤灶中心可有脂肪變性、囊變、壞死、出血等而出現(xiàn)不同的信號鑲嵌樣結(jié)構(gòu)： 纖維間隔或壞死灶將有活性的瘤結(jié)節(jié)分隔使瘤內(nèi)信號不均重T2像：TE時間的延長而信號逐漸減低,肝細胞癌,MRI表現(xiàn)

22、假包膜（纖維組織和受壓的肝組織）: T1WI像腫瘤周圍窄帶狀低信號 T2WI像顯示不清瘤周水腫： T1WI像顯示不清、T2WI像高信號靜脈瘤栓：血管流空信號消失呈T1WI像高等信號、T2WI像等信號,肝轉(zhuǎn)移瘤,臨床與病理 影像學表現(xiàn)—— CT一般為多發(fā)，圓形或類圓形低密度腫塊。轉(zhuǎn)移灶可發(fā)生壞死、囊變、出血、鈣化。增強掃描表現(xiàn)

23、為灶周環(huán)狀強化是轉(zhuǎn)移的常見表現(xiàn)。典型的“牛眼征”是較特征性表現(xiàn)：即中心呈低密度， 周圍有一圈環(huán)狀強化影，其外又有一圈低密度影。,,,肝轉(zhuǎn)移瘤,,,肝膿腫,臨床與病理 分細菌性和阿米巴性兩種，單發(fā)或多發(fā)，臨床主要為發(fā)熱、肝大和肝區(qū)痛CT表現(xiàn)：1.平掃(1)圓形低密度，密度稍高于水，CT值20－40HU，少數(shù)可見氣體影(2)膿腫壁密度高于膿腔而低于肝臟，2.增強掃描(1)膿腫壁呈環(huán)狀強化，環(huán)厚薄均勻，內(nèi)外壁光整，(

24、2)膿腔無強化，膿腫壁外周有低密度水腫帶,肝膿腫,MRI表現(xiàn) 1、形態(tài)及邊緣：圓形、橢圓形邊緣銳利 2、信號：

25、 T1WI像－低信號、但不均勻，膿腫壁信號略高于膿腔而低于肝實質(zhì)，厚薄均勻，外側(cè)可見低信號水腫帶 T2WI像－大片狀高信號、中心信號最高類似于靶征，部分膿腫為多房、腔內(nèi)可見信號分隔 3、增強掃描

26、： A.膿腫壁輕－中度增強，內(nèi)壁光整可有分隔強化信號略高 B.膿腫周圍肝實質(zhì)因充血可有高灌注異常,膽道系統(tǒng)的影像診斷,檢查技術(shù)正常表現(xiàn)常見病的影像診斷,膽道系統(tǒng)的影像診

27、斷-檢查技術(shù),X線檢查1.X線平片:分辨力低,已逐漸被淘汰.2.造影檢查: (介入講解) 口服法 靜脈造影法 膽囊直接穿刺 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC) 術(shù)后引流管造影 逆行胰膽管造影(ERCP),生理積聚 (被淘汰),直接導(dǎo)入法,,,,膽道系統(tǒng)的影像診斷-檢查技術(shù),CT檢查

28、 1、范圍：膈頂-鉤突，層厚10mm、層隔10mm、重點區(qū)域3-5mm 2、胃腸道準備：術(shù)前禁食8小時以上,懷疑結(jié)石者口服水或脂溶性造影劑，其他口服2%的泛影葡胺 3、增強方式：

29、 a.靜注60-65%泛影葡胺 b.靜注60%膽影葡胺 c.口服碘番酸1-2片、12-14小時后掃描,膽道系統(tǒng)的影像診斷-檢查技術(shù),MRI檢查前的準備

30、 1、常規(guī)禁食8-12小時 2、應(yīng)用低張藥物減少胃腸道運動偽影常規(guī)掃描 1、SE序列-TIW

31、I 2、FSE序列-T2WI 3、脂肪抑制技術(shù)增強檢查 Gb-DTPA強化，膽管壁及膽囊壁增強磁共振膽管造影（MRCP） 選擇較長的有效回波時間，使含有大量活動質(zhì)子具有較長T2的膽汁獲得重T2上呈高信號，肝實質(zhì)及周圍軟組織由于T2較短呈低信號，通過MIP及S

32、SD等技術(shù)處理獲得膽管樹的全貌.,膽道系統(tǒng)的影像診斷-正常表現(xiàn),膽管 1、肝內(nèi)膽管與門靜脈分支伴行，平掃不能顯示，直徑＜2-3mm或小于伴行靜脈的1/3

33、 2、總肝管直徑3-5mm，長30-40mm,平掃不能顯示 3、膽總管直徑＜6mm，＞10mm為擴張 ,長6－10cm 4、膽總管與門靜脈間距＜10mm膽囊

34、 1、空腹狀態(tài)下膽囊壁厚薄均勻，正常厚度 2-3mm 、＞3.5mm為異常、＞5mm為肯定增厚 2、膽囊長徑4-5cm、直徑＜5cm,膽道系統(tǒng)的影像診斷-急性膽囊炎,臨床特征

35、 1、結(jié)石嵌頓、梗阻是引起膽囊炎的主要原因 2、病理： 單純性—黏膜層充血水腫

36、 化膿性—炎癥累及膽囊全部、囊內(nèi)充滿膿液、 漿膜有纖維素滲出 壞疽性--囊內(nèi)充滿膿液囊壁充血壞死穿孔 3、臨床多見于45歲以下女性、右上腹痛向右肩部放射、高熱、黃疸,,膽道系統(tǒng)的影像診斷-急性膽囊炎,CT表現(xiàn)

37、 1、膽囊明顯增大 2、膽囊壁彌漫性增厚、壁內(nèi)可見低密度帶 3、膽囊床積液

38、 4、膽囊結(jié)石 5、少數(shù)有膽囊積氣MRI檢查(一般不用)超聲(首選),慢性膽囊炎,膽道系統(tǒng)的影像診斷-膽囊及膽道結(jié)石,膽道各部位結(jié)石,膽道系統(tǒng)的影像診斷-膽囊及膽道結(jié)石,分類

39、 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石CT表現(xiàn) (位置可隨體位改變而移

40、動) 1、高密度結(jié)石 2、略高密度結(jié)石

41、 3、等密度結(jié)石 4、低密度結(jié)石 5、環(huán)狀分層結(jié)石--混合性結(jié)石,,膽色素結(jié)石,,膽固醇結(jié)石,膽道系統(tǒng)的影像診斷-膽囊及膽道結(jié)石,MRI: 結(jié)石T1WI、T2W

42、I及MRCP均呈圓形、橢圓形低信號，近側(cè)膽道擴張USG： (首選),肝膽管結(jié)石伴膽管擴張,膽總管結(jié)石（“靶征”、“新月征”）,,,膽總管結(jié)石（靶形征）,,,,,MRCP,臨床與病理 影像學表現(xiàn)—CT三種類型：膽囊壁增厚型，占15～22％ 腔內(nèi)型，占15～23％ 腫塊型，占41～70％膽囊壁不均勻增厚膽囊腔內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)影，基底部膽囊壁

43、增厚膽囊區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影增強掃描，腫瘤及其局部膽囊壁常明顯強化,膽囊癌,,膽囊癌-壁增厚型,膽囊癌-腫塊型,,膽囊癌-腔內(nèi)型,臨床與病理:上段癌（肝門部癌）占50% 中段癌、下段癌 影像學表現(xiàn)—PTC/ERCP浸潤型：可見膽管狹窄，境界清楚，邊緣不規(guī)則。結(jié)節(jié)型和乳頭型：膽管內(nèi)表面不光整的充盈缺損。梗阻以上膽管擴張明顯（軟藤征）。,膽管癌,,,,PTC,ERCP,,影像學表現(xiàn)—CT肝門膽管癌

44、：多可在肝門區(qū)發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊，肝 內(nèi)膽管擴張。中段和下段膽管癌：肝內(nèi)和近段膽管擴張明顯，膽管擴張突然變小或中斷，局部膽管壁增厚或可見軟組織腫塊，增強掃描明顯強化。,膽管癌,肝門膽管癌,,,,,中段膽管癌,胰腺疾病的CT、MRI診斷,正常胰腺CT、MRI表現(xiàn)急性胰腺炎CT、MRI表現(xiàn)慢性胰腺炎CT表現(xiàn)胰腺癌CT表現(xiàn),胰腺疾病的CT診斷胰腺正常CT表現(xiàn),形態(tài)

45、 1、斜形、橫形、S形或馬蹄形 2、自胰頭→胰尾逐漸變細 3、邊緣光滑或呈羽毛狀、鋸齒狀大小 a.頭、體、尾的橫徑

46、依次為3、2.5、2cm b.以L2椎體橫徑為標準： 頭/L2≈1/2～1、體/L2 ≈ 1/3～2/3 尾/L2≈1/5～2/5主胰管直徑小于3mm,AAA,B,,,,,胰腺疾患的MRI診斷正常MRI表現(xiàn),信號：

47、 胰腺腺體內(nèi)含有豐富的水樣蛋白成分以及一定量的脂肪組織沉積在胰腺間質(zhì)內(nèi)。 1、T1WI像上與肝臟相比呈略高信號 2、T2WI像上與肝臟相似的低信號 3、胰腺后方可見流空信號的脾靜脈和后上方的脾動脈,T1,T2,

48、T1,T2,胰腺疾病胰腺癌胰腺炎癥,,胰腺疾病的CT診斷急性胰腺炎,病因 1、膽源性：壺腹部梗阻→膽汁返流→胰管內(nèi)壓↑ →胰液外溢→胰組織自溶 2、酒精性：酗酒、暴飲食→胃腸道充血水腫→十二指腸乳頭括約肌痙攣→膽汁、胰液返流

49、 3、感染、藥物、十二指腸梗阻臨床表現(xiàn) 急性腹痛、血尿淀粉酶升高,胰腺疾病的CT診斷急性胰腺炎,CT表現(xiàn) A.急性單純性胰腺炎

50、 1、胰腺彌漫性或局限性腫大 2、密度輕度均勻或不均勻減低 3、胰腺邊緣模糊、可有胰周滲液 4、胰腺均勻增強無壞死 5、吉氏筋膜增厚,急性

51、單純性胰腺炎,急性單純性胰腺炎,急性單純性胰腺炎,急性單純性胰腺炎,胰腺疾病的CT診斷急性胰腺炎,CT表現(xiàn) B.急性出血壞死性胰腺炎 1、胰腺彌漫性腫大 2、密度減低 、其中有更低密度的壞死灶或高密度出血灶，增強呈不均勻強化

52、 3、胰周積液（小網(wǎng)膜囊、腎旁間隙、結(jié)腸旁溝等） 4、胰腺邊緣模糊 5、胰腺膿腫、膿腫壁較厚有環(huán)狀強化、其內(nèi)部分可見氣泡,胰

53、腺疾病的CT診斷急性胰腺炎,CT表現(xiàn) 6、假性囊腫：一般在急性胰腺炎4-6周內(nèi)形成，積液未及時吸收被纖維組織粘連包裹形成、可位于胰內(nèi)外。 B.CT呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形水樣密度影、大小不一、壁厚薄不等、囊壁可有鈣化。,急性壞死性胰腺炎,急性壞

54、死性胰腺炎伴胰周、胰外積液,急性壞死性胰腺炎,急性胰腺炎并發(fā)癥：假性囊腫,急性胰腺炎并發(fā)癥：假性囊腫,胰腺疾患的MRI診斷急性胰腺炎,MRI表現(xiàn) 1、急性單純性胰腺炎 胰腺腫脹，T1WI為略

55、低信號，T2WI為略高信號，胰周滲液表現(xiàn)為長T1長T2信號，增強后胰腺呈均勻或不均勻強化 2、急性出血壞死性胰腺炎 胰腺彌漫性腫大，信號不均，出血區(qū)T1WI為高信號，水腫及壞死區(qū)T2WI為低信號，T2WI為高信號，增強掃描壞死區(qū)無強化，胰周大量滲液，局灶性液化壞死繼

56、發(fā)感染形成膿腫,胰腺疾患的MRI診斷急性胰腺炎,MRI表現(xiàn) 3、假性囊腫圓形或橢圓形，囊壁清晰，呈長T1長T2信號，囊腫壁有強化。,,,T1,T2,T2,增強,,,臨床與病理 影像學表現(xiàn)—CT （1）胰腺體積變化 a、胰腺體積大小可正常，也可增大或縮小

57、，改變可呈 局限性或彌漫性。 b、彌漫性萎縮也見于糖尿病病人及老年人。 （2）胰管擴張：顯示不同程度擴張，可呈管狀或串珠狀。 （3）胰管結(jié)石和胰實質(zhì)鈣化：可靠CT征象。 （4）假性囊腫：約見于1/3病例。常位于胰腺內(nèi)，并以 胰頭區(qū)常見，囊壁較厚有強化，可伴鈣化。,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎,,,臨床與病理

58、 影像學表現(xiàn)胃腸鋇餐造影：為間接征象(1)胰頭癌侵犯十二指腸→降部內(nèi)緣反“3”字征，伴粘膜破 壞。(2)胰體、尾癌可侵犯胃后壁及十二指腸水平段→局部不 規(guī)則壓跡及粘膜破壞。,胰腺癌,(1)胰腺局部增大、腫塊形成—是主要和直接表現(xiàn) a、多呈等或稍低密度，增強掃描多呈低密度而顯示更 清楚 b、胰頭Ca常伴胰體尾萎縮 c、胰腺鉤突變?yōu)槁⊥够蚯蛐?/p>

59、，提示鉤突腫瘤(2)胰管和膽管擴,胰腺癌,CT：,(3)胰腺周圍血管和臟器受侵犯改變：a、周圍血管被腫塊部分或全部包繞；血管形態(tài)不規(guī)則 變細僵直，血管癌栓形成或不顯影b、侵犯鄰近臟器→局部胃腸壁增厚、僵硬。c、侵犯大網(wǎng)膜→大網(wǎng)膜增厚。 (4)腫瘤轉(zhuǎn)移： a、血行轉(zhuǎn)移→肝、肺、腎上腺 b、淋巴轉(zhuǎn)移→ 鄰近大血管旁、肝門區(qū)及胃周淋巴結(jié),胰腺癌,胰腺鉤突癌,,,胰腺鉤突癌,,,,,,胰腺癌伴周圍血管受侵犯,

60、,,胰腺癌伴周圍血管受侵犯,消化系統(tǒng),脾臟疾病脾臟增大 脾梗死,,,臨床與病理 影像學表現(xiàn)—CT脾周肋單元在5肋單元以上脾下緣低于肝下緣脾厚度超過5cm（左右徑）,（一）脾臟增大,臨床與病理 影像學表現(xiàn)—CT脾內(nèi)三角形低密度影，基底位于脾外緣，尖端指向脾門，邊緣清楚或模糊，增強后病灶無強化，但邊緣較平掃時清楚少數(shù)脾梗死可伴包膜下積液。陳舊性梗死灶，因纖維瘢痕收縮