結(jié)直腸癌雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院

1、大腸癌（結(jié)直腸癌）,Colorectal Cancer,雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院 外科教研室程 鑫,發(fā)生,結(jié)腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導(dǎo)致多基因改變的結(jié)果,概述,發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高 我國(guó)近年來(lái)呈顯著上升趨勢(shì) 上海20年間發(fā)病人數(shù)增加2~3倍 年發(fā)病率17.2/10萬(wàn) 年輕人患病比例增加 40歲以下占17%~20%直腸癌占67%早期大腸癌起病隱匿　毫無(wú)癥狀　就診偏晚50%治療失敗進(jìn)展期大腸癌常有程度不同的臨床表現(xiàn)　此時(shí)只要提

2、高警惕　詳細(xì)詢問(wèn)病史　認(rèn)真體格檢查　輔以實(shí)驗(yàn)室內(nèi)鏡和X線等檢查　作出正確診斷并不困難,危險(xiǎn)因素,多食牛羊肉動(dòng)物脂肪 肥胖結(jié)直腸息肉膽囊切除家族史 25%有遺傳背景既往患過(guò)腸癌 為普通人群的3倍 異時(shí)性腸癌發(fā)生率為5%~8%慢性潰瘍性結(jié)腸炎 為普通人群的30倍,潰瘍性結(jié)腸炎,腸狹窄 假息肉形成,假息肉形成,臨床表現(xiàn),早期大腸癌癥狀不明顯　可無(wú)癥狀或僅隱約不適　消化不良　隱血等癌腫進(jìn)展癥狀逐漸明 大便習(xí)慣改變　便血　腹痛

3、　腹塊　腸梗阻 發(fā)熱　貧血和消瘦等全身毒性癥狀　腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)器官的改變　大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征,病史,詳細(xì)詢問(wèn)病史腹部隱痛 體重減輕 貧血　大便習(xí)慣改變　粘液便　血便　腸梗阻等癥者　以上均應(yīng)考慮大腸癌的可能,家族史和既往史,對(duì)一些無(wú)明顯癥狀但具有大腸癌危險(xiǎn)因素的人群有大腸癌家族史者本人患過(guò)結(jié)腸息肉病潰瘍性結(jié)腸炎， Crohn病慢性血吸蟲(chóng)病或接受過(guò)盆腔放療膽囊切除術(shù)者　以上均應(yīng)定

4、期隨訪和復(fù)查,體格檢查,局部征象 注意腸梗阻　腹塊及腹部壓痛體征　絕大多數(shù)大腸癌發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸　直腸指檢必不可少　凡遇有便血　大便習(xí)性改變　大便變形等癥狀　均應(yīng)進(jìn)行直腸指檢　檢查時(shí)了解肛門(mén)或直腸有無(wú)狹窄　指套是否沾有血液　如觸及腫塊　應(yīng)明確其部位　形態(tài)　病灶范圍　基底部的活動(dòng)及其與鄰近器官的關(guān)系,全面的體格檢查 估計(jì)病情嚴(yán)重程度 癌侵襲轉(zhuǎn)移狀況 作為制訂合理治療方案的參考,診斷,早期診斷包括兩方面含義：早期發(fā)現(xiàn)和早期確診 確

5、診主要靠纖維結(jié)腸鏡+內(nèi)鏡病理組織取材活檢 問(wèn)題是取材有誤導(dǎo)致忽略　　早期發(fā)現(xiàn) 面臨著多方面的障礙 主要是早癥狀隱匿不來(lái)就診或被醫(yī)生忽略未進(jìn)一步檢查 目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,大腸癌生存率的提高有賴于早期診斷,普查,對(duì)無(wú)癥狀人群進(jìn)行普查 對(duì)有大腸癌家族史或確診有癌前病變的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)早期癌的重要途徑 前者費(fèi)用高 　　初篩試驗(yàn)縮小高危人群能提高纖維結(jié)腸鏡檢出效果　在萬(wàn)余人的普查中對(duì)比觀察單純乙狀結(jié)腸

6、鏡及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結(jié)果　發(fā)現(xiàn)經(jīng)初篩試驗(yàn)后可使乙狀結(jié)腸鏡對(duì)癌的檢出率從0.14%上升到0.43%,普查,40歲以上作為對(duì)象 （1）FOBT+ （2）一級(jí)親屬患腸癌（3）本人患過(guò)大腸癌或息肉 （4） 慢性腹痛腹瀉或便秘粘液血便史 進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢FOBT陽(yáng)性率約1%~4% 其中10%~20%是腺瘤性息肉 5%~10%為癌其他方法費(fèi)用高 目前仍在試驗(yàn)中,右半結(jié)腸癌,突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血、部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便　

7、便頻、腹脹、腸梗阻等癥但遠(yuǎn)較左半結(jié)腸少見(jiàn)?。ㄓ野虢Y(jié)腸腸腔大　以潰瘍腫塊多見(jiàn)　可于右腹部捫及腫塊　除非癌腫直接累及回盲瓣　一般較少出現(xiàn)腸梗阻）　 癌腫壞死潰瘍出血　因血液與糞液均勻混合而不易察覺(jué)可致長(zhǎng)期慢性失血　患者往往因貧血而就醫(yī)　腹痛多見(jiàn)　常為隱痛　多由腫塊侵及腸壁所致癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等（少）,左半結(jié)腸癌,突出癥狀為大便習(xí)性改變　粘液血便或血便　 腸梗阻等（左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，易致腸腔

8、縮窄，故便秘多見(jiàn)。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉。常兩者交替出現(xiàn)）團(tuán)狀大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見(jiàn)　患者常就醫(yī)較早　因慢性失血所致貧血就不如右半結(jié)腸突出腸梗阻多為慢性不完全性　患者常有較長(zhǎng)期的大便不暢　陣發(fā)性腹痛等　由于梗阻部位較低　嘔吐多不明顯　也可以急性腸梗阻就醫(yī),直腸癌,突出癥狀為便血 多為鮮紅或暗紅色與成形糞便不混或附于糞柱表面 最易誤診“痔”出血　 因病灶刺激和腫塊潰瘍繼發(fā)性感染　不斷引

9、起排便反射　易誤診為“菌痢”或“腸炎” 癌腫環(huán)狀生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔縮窄　早期表現(xiàn)為糞柱變形變細(xì)　晚期表現(xiàn)為不全梗阻,擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,局部擴(kuò)展　癌瘤侵及周?chē)M織常引起相應(yīng)的癥狀：直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛　膀胱刺激癥狀 輸尿管受壓腰部脹痛腹腔種植　直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物　播散廣泛者可出現(xiàn)腹水　癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周?chē)牧馨烷g隙擴(kuò)散：由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)　癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)入乳糜池后　可通過(guò)胸導(dǎo)

10、管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　引起淋巴結(jié)腫大　少數(shù)由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細(xì)胞逆行播散　在會(huì)陰部出現(xiàn)無(wú)數(shù)彌漫性小結(jié)節(jié)　女性患者　腫瘤可轉(zhuǎn)移至兩側(cè)卵巢而引起Krukenberg氏瘤晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腦等處,鑒別診斷,潰瘍性結(jié)腸炎 長(zhǎng)段病變 多數(shù)潰瘍 活檢Crohn病 多段或僅一處受累 活檢慢性痢疾 長(zhǎng)段病變 細(xì)菌培養(yǎng)腸結(jié)核 多在回盲部 活檢肉芽腫性炎癥 少見(jiàn) 活檢淋

11、巴瘤 活檢直腸孤立性非特異性潰瘍 少見(jiàn) 活檢,血清CEA的檢測(cè),約70%大腸癌患者血清CEA水平常升高 （正常值0~5）特異性并不強(qiáng)　在一些非消化道腫瘤、良性病變和吸煙者　血清CEA水平亦可升高　無(wú)轉(zhuǎn)移局限性腸癌僅50%陽(yáng)性CEA對(duì)早期結(jié)腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差　不能用于早期大腸癌檢測(cè)　效果并不明顯CEA升高預(yù)后差 ↑37%轉(zhuǎn)移 正常者 7.5%轉(zhuǎn)移CEA作為監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和評(píng)估治療效果的指標(biāo)CA19-9　可以識(shí)別

12、有高度癌特異性的唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂　19%～49%結(jié)直腸腫瘤水平升高　但并不比CEA敏感 可結(jié)合檢測(cè),內(nèi)鏡檢查,內(nèi)鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡安全可靠　不僅能檢視腫瘤大小　形態(tài)　部位　活動(dòng)度　且能行息肉或早期微小癌灶切除　對(duì)可疑病灶取組織進(jìn)行活檢　是大腸癌診斷最有效的手段　X線檢查 腸腔狹窄纖維結(jié)腸鏡難以到達(dá)時(shí)可行鋇餐灌腸檢查　主要征象為粘膜局部變形　蠕動(dòng)異常　腸腔狹窄　充盈缺損等　對(duì)較小的　特別是直徑小于2cm的早期癌顯示常有困難 氣鋇雙

13、重顯影可能提高檢出率CT模擬腸鏡 要求腸腔干凈 適用于腸鏡檢查禁忌時(shí)（嚴(yán)重心腦肺疾病等,腸鏡所見(jiàn),影像診斷,CT和MRI常用直腸癌可用腔內(nèi)B超,影像診斷MRI,CT虛擬腸鏡,CT 腸癌肝轉(zhuǎn)移,“牛眼征”,病理檢查,活體組織檢查 多處取材 病理報(bào)告要與腸鏡所見(jiàn)結(jié)合考慮 如腸鏡見(jiàn)腫瘤而病理所見(jiàn)為炎性組織， 要重復(fù)取材 報(bào)告為良性也要結(jié)合腸鏡所見(jiàn)分析作出正確判斷脫落細(xì)胞學(xué) 僅用于腹水檢查手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查至關(guān)重要

14、包括：病理類型 侵犯深度 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無(wú)及數(shù)目 血管淋巴管神經(jīng)膜侵犯,常見(jiàn)的病理類型,高分化腺癌,印戒細(xì)胞癌,結(jié)腸息肉,隆起于結(jié)腸粘膜向腔內(nèi)突起的贅生物息肉的大小不等，多數(shù)臨床癥狀輕微或者無(wú)癥狀，腸鏡或者鋇灌腸檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查是結(jié)腸息肉診斷的最佳方法。結(jié)腸息肉癌變率與息肉的組織類型、大小有關(guān)。腺瘤性息肉為癌前狀態(tài)，腺瘤大于2cm，癌變率就大于50%。不管是何種結(jié)腸息肉，都應(yīng)在內(nèi)鏡下切除，并送病理檢查。如果內(nèi)鏡治療困難，也可

15、以做外科手術(shù)治療。腺瘤性息肉內(nèi)鏡治療后，需要定期隨訪及內(nèi)鏡復(fù)查。家族性腺瘤性息肉病100%會(huì)惡變，應(yīng)及時(shí)做全結(jié)腸切除術(shù)。,大腸息肉（FAP）,手術(shù)治療,多數(shù)患者可行根治性手術(shù) 包括受累腸段 相應(yīng)的腸系膜 引流區(qū)淋巴結(jié) 鄰近器官和組織切除的擴(kuò)大切除 子宮 附件 膀胱 胃 脾等不能根治時(shí)行姑息切除 改善癥狀 提高生活質(zhì)量早期病變行局部切除 提高生活質(zhì)量 保全機(jī)能腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較快,結(jié)腸癌的外科治療問(wèn)題,遵循無(wú)瘤原

16、則 盡量少觸摸擠壓腫瘤 漿膜侵犯時(shí)應(yīng)保護(hù) 碘酊涂布 噴膠 紗布縫包 降低腹腔種植危險(xiǎn)確定能切除后從支配切除腸段的動(dòng)靜脈根部結(jié)扎切斷血管 先動(dòng)脈 后靜脈從腸系膜根部開(kāi)始清除淋巴結(jié)吻合器和手工縫合效果無(wú)差別 用合成縫線,結(jié)腸癌標(biāo)本,,,系膜“扇形”切除,直腸癌手術(shù)治療,保留肛門(mén)的前切除術(shù) 分化好的腺癌 腫瘤距肛門(mén)在5~7cm以上 不過(guò)分肥胖 腫瘤較小 無(wú)周邊侵犯腹會(huì)陰聯(lián)合切除 (Miles 手術(shù)）

17、 侵犯直腸周?chē)M織 距肛門(mén)5cm以下 腫瘤大 患者肥胖局部切除 早期癌，侵犯至粘膜下未達(dá)到肌層 分化好的腺癌,直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除標(biāo)本,直腸癌手術(shù)治療問(wèn)題,直腸位于狹窄的骨性盆腔內(nèi) 易于向周邊侵犯手術(shù)操作受限 側(cè)方清除不足常見(jiàn) 腫瘤破裂常見(jiàn) 都是復(fù)發(fā)的重要原因容易損傷植物神經(jīng) 導(dǎo)致排尿障礙 影響性功能有發(fā)生骶前靜脈叢損傷致大出血的危險(xiǎn)前切除要求腫瘤遠(yuǎn)側(cè)至少1厘米正常腸壁 切除不足常是吻合口復(fù)發(fā)原因直腸殘端應(yīng)用絡(luò)合碘液沖

18、洗 殺滅癌細(xì)胞 未進(jìn)行此操作也是局部復(fù)發(fā)的原因,放射治療方式,術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)?、侔┘?xì)胞的活性減弱　使手術(shù)時(shí)播散或殘留的癌細(xì)胞不易存活　②對(duì)巨大而固定估計(jì)切除有困難的癌腫　術(shù)前放療可使瘤體縮小　從而提高切除率?、鄯派渖飳W(xué)研究表明術(shù)前癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性較術(shù)后高　劑量：40～45Gy 不增加手術(shù)并發(fā)癥提高手術(shù)療效術(shù)后放療：術(shù)后放療優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)中對(duì)可能殘留腫瘤的部位進(jìn)行標(biāo)記定位使照射部位更精確 具有選擇性　效果更佳　②原發(fā)腫瘤切除后　腫

19、瘤負(fù)荷顯著減少有利于提高殘留癌對(duì)放射線的效應(yīng)術(shù)中放療：術(shù)中對(duì)疑有殘留癌處和不能徹底切除處　用β線進(jìn)行一次大劑量照射,術(shù)前放療,適用于 位置較固定的直腸和下段乙狀結(jié)腸　偏晚的直腸癌直接切除后容易復(fù)發(fā) 術(shù)前放療可提高切除率 降低復(fù)發(fā)率　亦可在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行　放療也可用于姑息治療總劑量 約為40 Gy 時(shí)間4～6周　患者接受治療后局部癥狀的緩解率可達(dá)50%～85%化療有放射增敏作用 ‘“放化療” 口服或靜脈5-Fu類常用,病例分析,女

20、62歲 直腸下段潰瘍型癌 固定 4cm化放療 50Gy Xeloda 3000mg/d,術(shù)前放射治療后腫瘤顯著縮小,鏡下僅殘留少許癌灶,放療的并發(fā)癥,術(shù)前放療患者的會(huì)陰部切口愈合稍延緩　 會(huì)陰疤痕　 愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛　惡心　嘔吐　腹瀉 食欲減退單純性肛門(mén)炎(1%～2%)　放射性小腸炎 可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%～1%)　小膀胱癥和血尿(1.5%)等 全血細(xì)胞減少,放療的輔助治療,惡

21、心嘔吐　生姜、胃復(fù)安 和恩丹西酮等 白細(xì)胞數(shù)下降　給提高白細(xì)胞藥物　如維 生素B4　利血生　升白胺等　嚴(yán)重者給予G-CSF（粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子）等放射性皮膚反應(yīng)　一度反應(yīng)時(shí)會(huì)陰部用爽身粉涂撲護(hù)膚霜外用　二度反應(yīng)用龍膽紫液外涂或含皮質(zhì)激素類乳膏外涂,大腸癌的化療,結(jié)直腸癌綜合治療中不可缺少的重要組成部分　目的: 防止和減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移 提高手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效輔助化療的原則1. 循環(huán)中可有隱匿的存活瘤細(xì)胞 局部、遠(yuǎn)處或兩者均

22、有顯微鏡下微小癌灶　2. 腫塊微小和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)適宜時(shí)治療最有效　即在瘤負(fù)荷減少或增殖指數(shù)較大時(shí)化療效果較好　3. 已有對(duì)該腫瘤有效的藥物　4. 化療顯示劑量-效應(yīng)關(guān)系　因此必須給予最大的耐受劑量　療程必須足夠,化療的適應(yīng)癥,術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥 Dukes C期 B期高危復(fù)發(fā)者（腫瘤梗阻 破裂 分化差 T4 腫瘤 淋巴結(jié)檢查不足12個(gè)） 晚期患者化療（ 腫瘤縮小變?yōu)榭汕谐?姑息治療 延長(zhǎng)生存期 ）化療的禁忌癥惡液質(zhì)

23、狀態(tài)　嚴(yán)重心血管疾病或腎功能障礙,大腸癌常用化療藥物,口服制劑 卡培他賓（希羅達(dá)） 優(yōu)氟定（喃氟定+尿嘧啶） 喃氟定靜脈制劑 5-氟尿嘧啶（亞葉酸鈣） 奧沙利鉑 伊利替康（開(kāi)普托）靶向治療 西妥昔單抗（愛(ài)必妥） 貝伐單抗（安維

24、汀）,常用方案,亞葉酸鈣200~300mg+NS 250ml iv drip 2 hr接著 5Fu 500mg+5%glucose 1000ml iv drip 22hr 連續(xù)5天 每4周重復(fù)卡培他賓 1.5g bid 連服2周 停1周優(yōu)氟定 0.162 3片 bid 600片 第一年服3療程 第二年 2療程 第三年 1 療程奧沙利鉑 或 伊利替康加入5Fu+CF或希羅達(dá)的方案是目前治療進(jìn)展期大腸癌的基本方案

25、以上方案再加上靶向治療,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療,約50%大腸癌患者會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移 初診患者15%~20%已有肝轉(zhuǎn)移 約20%患者肝是唯一的轉(zhuǎn)移部位肝轉(zhuǎn)移如不治療中位數(shù)生存期僅6個(gè)月手術(shù)切除5年生存率30%~40%化療加靶向治療有效率達(dá)70% 可提高切除率達(dá)24%化療有效腫瘤縮小及時(shí)手術(shù) 減少肝損害 降低術(shù)后并發(fā)癥,大腸癌的預(yù)后,大腸癌的治療效果總體比胃癌好T1 T2腫瘤術(shù)后5年生存率 90% T3：80%淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)生存率