經斷前后諸癥講義詳解

1、圍絕經期綜合征,廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院婦科教研室,大綱要求,熟悉： 1、圍絕經期綜合征的定義與診斷。 2、熟悉圍絕經期綜合征辨證要點及辨證論治。了解： 1、了解圍絕經期綜合征病因病機及西醫(yī)病因及發(fā)病機制。 2、了解圍絕經期綜合征的西醫(yī)治療。 3、了解圍絕經期綜合征的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷。,與絕經有關的定義,1994年前：更年期（圍絕經期）1994年后WHO專家組建議：,定 義,圍絕經期綜合征指婦女絕經

2、前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。,中醫(yī)病名,既往歷代醫(yī)籍對本病未見專題論述，依其臨床表現(xiàn)的側重不同，將其歸屬于“心悸”、“失眠”、“眩暈”、“臟燥”、“崩漏”等范疇進行辨證施治。1964年修訂全國高等醫(yī)藥院校教材才將絕經前后各類癥狀在《中醫(yī)婦科學》中列為“經斷前后諸證”這一病名。,腎與胞宮的關系,腎與胞宮有一條直通的經絡聯(lián)系。腎主生殖，而胞宮的全部功能就是生殖功能，由此可見腎與胞宮功能是一致的。因此，腎與胞宮兩者

3、之間由于有密切的經絡聯(lián)系和功能上的一致性，所以關系最為密切。,,先天之微少,化生、充實,衰竭,,女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯。五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。,,,生理特點任脈虛太沖脈衰少天癸竭,病例分析,一、李

4、XX，女，46歲，干部，已婚，孕1產1，初診：1996年9月6日。近半年月經先期，勞累后行經日久，有時長達18天。伴見陣發(fā)性烘熱，盜汗，頭暈耳鳴，口燥咽干，失眠多夢，且心煩易怒，不能自制，凡日落恐慌，需人陪伴，不離半寸，舌紅苔少，脈細數。其病因病機為：,二、祝XX，女，50歲，干部，已婚，孕2產1流產1，初診：1994年3月12日。近一年來，逢經期前后，面目浮腫，神疲乏力，伴心悸心慌，納呆便溏，腰酸如折，少腹冷墜，月經量多，色淡質

5、稀，舌淡苔白，脈沉細。其病因病機為：,病 因 病 機,一、腎陰虛,天癸漸竭、精血衰少,素體陰虛血少,憂思失眠，營陰暗耗,房事不節(jié)，精血耗傷,失血大病，陰血耗傷,,腎陰更虛，臟腑失養(yǎng),病因病機示意圖,腎陰虛,,,病 因 病 機,二、腎陽虛,經斷前后，腎氣更虛,素體虛弱，腎陽虛衰,大驚卒恐,房事不節(jié)，損傷腎氣,命門火衰，臟腑失煦,,病因病機示意圖,腎陽虛,,病例分析,一、李XX，女，46

6、歲，干部，已婚，孕1產1，初診：1996年9月6日。近半年月經先期，勞累后行經日久，有時長達18天。伴見陣發(fā)性烘熱，盜汗，頭暈耳鳴，口燥咽干，失眠多夢，且心煩易怒，不能自制，凡日落恐慌，需人陪伴，不離半寸，舌紅苔少，脈細數。其病因病機為：,二、祝XX，女，50歲，干部，已婚，孕2產1流產1，初診：1994年3月12日。近一年來，逢經期前后，面目浮腫，神疲乏力，伴心悸心慌，納呆便溏，腰酸如折，少腹冷墜，月經量多，色淡質稀，舌淡苔白，

7、脈沉細。其病因病機為：,腎陰虛,腎陽虛,西醫(yī)病因及發(fā)病機制,1、卵巢功能減退： 絕經前后婦女的低雌激素血癥幾乎是本病癥狀的基礎。 （1）女性內分泌激素的改變 （2）抑制素的改變2、社會環(huán)境、性格、心理因素是導致機體各種障礙和不適的重要原因。,診 斷,(一)病史 發(fā)病年齡多在45-55歲，若在40歲以前發(fā)病者，應考慮為“卵巢早衰”。要注意發(fā)病前有無工作、生活的特殊改變。有精神創(chuàng)傷史及雙側卵巢切除手術或放

8、射治療史。,(二)癥狀 最早出現(xiàn)的癥狀為潮熱、汗出和情緒改變。潮熱從胸前開始，涌向頭部、頸部和面部，繼而出汗，汗出熱退，這個過程持續(xù)時間長短不定，短者數秒，長者數分鐘，每日發(fā)作次數也沒有規(guī)律；情緒改變表現(xiàn)為易激動，煩躁易怒，或無故悲傷啼哭，不能自我控制。此外，尚有頭暈頭痛，失眠心悸，腰痠背痛，月經紊亂等。晚期癥狀則有陰道干燥灼熱，陰癢，尿頻急或尿失禁，皮膚瘙癢等癥狀。,診 斷,(三)檢查 1．婦科檢查 晚期可有陰道、子

9、宮不同程度的萎縮，宮頸及陰道分泌減少。 2．實驗室檢查 陰道脫落細胞涂片檢查顯示雌激素水平不同程度的低落，血清垂體促卵泡生成素(FSH)水平增高而雌二醇(E2)水平下降對本病的診斷有參考意義。,診 斷,診斷依據,發(fā)病年齡：多在45歲-55歲之間。癥狀：烘熱、汗出、情緒變化是最早出現(xiàn)的典型特異性癥狀。3、參考指標： 陰道脫落細胞檢查示雌激素水平低落 FSH水平增高，E2水平下降對本病的診斷有參考價值。,辨證要點,腎

10、虛是發(fā)病的主要原因 1、辨證應抓四診所得證候，采用臟腑辨證的方法辨清腎虛的屬性。 2、辨別腎虛有否兼癥（心腎不交、肝腎陰虛、脾腎同病、腎虛夾瘀）。,治療原則,治療關鍵：調補腎陰陽為主，使其在新的基礎上達到相對的平衡。治療兼癥。治療注意不宜過用香燥以劫傷陰液；不宜過用滋膩之品，以伐傷脾陽。,一、腎陰虛型,主要證候 經斷前后，頭暈耳鳴，腰痠腿軟，烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，口燥咽干，或皮膚瘙癢，月經周期紊亂，量少或

11、多，經色鮮紅，舌紅，苔少，脈細數。治療法則 滋腎益陰，育陰潛陽。方藥舉例 六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)加生龜版、生牡蠣、石決明。,1、心腎不交--腎水不足，不能上濟心火主要證候：心煩失眠，心悸易驚，甚至情志失常，頭暈健忘，腰痠乏力，舌紅，苔少，脈細數。治法：滋陰補血，養(yǎng)心安神方藥：天王補心丹2、肝腎陰虛－－腎陰虧，水不涵木主要證候：頭暈耳鳴，兩脅脹痛，口苦吞酸，外陰瘙癢，舌紅而干，脈弦細。治法：滋腎養(yǎng)肝方藥：一

12、貫煎(《柳州醫(yī)話》)。,腎陰虛型加減法,3、肝陽上亢－－肝腎陰虛甚主要證候：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，急躁易怒，面色紅赤，舌紅，苔薄黃，脈弦勁有力。治法：育陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯(《醫(yī)學衷中參西錄》)。4、肝郁化熱－－情志不遂所致主要證候：頭暈目眩，口苦咽干，心胸煩悶，口渴飲冷，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦數。治法：疏肝解郁清熱方藥：丹梔逍遙散,腎陰虛型加減法,二、腎陽虛型,主要證候 經斷前后，頭暈耳鳴，腰痛如折

13、，腹冷陰墜，形寒肢冷，小便頻數或失禁，帶下量多，月經不調，量多或少，色淡質稀，精神萎靡，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脈沉細而遲。治療法則 溫腎壯陽，填精養(yǎng)血。方藥舉例 右歸丸,1、脾腎陽虛－－腎陽虛不能溫運脾土主要證候：腰膝痠痛，食少腹脹，四肢倦怠，或四肢浮腫，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脈沉細緩。治法：溫腎健脾方藥：健固湯加補骨脂、仙靈脾、山藥。 2、腎陰陽俱虛主要證候：時而畏寒惡風，時而潮熱汗出，腰痠乏力，頭暈耳鳴，五

14、心煩熱，舌紅，苔薄，脈沉細。治法：補腎扶陽，滋腎養(yǎng)血方藥：二仙湯(《中醫(yī)臨床方劑手冊》)加生龜版、女貞子。,腎陽虛型加減法,影響因素,已絕經者較未絕經者發(fā)病率高；高中以下文化程度者比大學及高中文化者低；農民低于工人和干部；無精神創(chuàng)傷者的發(fā)病率明顯低于有精神創(chuàng)傷者；早婚、早孕、多孕較高于晚婚、晚孕、少育者；生活環(huán)境、居住城鄉(xiāng)之間無明顯差異。,發(fā)病情況,大約84％的婦女至少經歷一種典型的更年期癥狀，約有20％的婦女因更年期癥狀

15、需要就診。因此而致的心血管疾病、骨質疏松和老年癡呆等疾病的危險性明顯增加，婦女的生存質量下降，北美絕經學會（The North American Menopause Society， NAMS）認為所有的更年期婦女需要接受醫(yī)療保健的措施。,國外一項研究調查6096名年齡在45-55歲婦女,,,,,生存質量下降,危險性明顯增高,心血管疾病,骨質疏松,老年癡呆,骨折：橈骨遠端骨頸椎體,中醫(yī)治療心得,單純陽虛較少見，常是陰損及陽，即

16、陰虛發(fā)展而致陰陽兩虛，偏于陽虛為主的證候。本病重在調理，過于滋膩或辛燥之品均非所宜。否則易犯虛虛實實之戒。,中醫(yī)治療心得,婦女以血為本，常常處于“有余于氣，不足于血”的狀態(tài)，不論是腎陰虛或腎陽虛，都必須兼顧到血液的恢復，所以，常適當佐以補血之品，如首烏、當歸、白芍等。更年期婦女血流速度減慢，患冠心病和心肌梗塞率明顯增加?；钛龅闹兴幘哂姓{節(jié)血脂，改善血小板功能，保護動脈壁內皮細胞、抗氧化等作用。故臨床常佐以活血化瘀藥物，如雞血

17、藤、丹參、益母草等。,西醫(yī)的治療現(xiàn)狀,激素替代療法（Hormone Replacement Therapy ，HRT）是目前國外治療更年期綜合征的最常用方法.利－－ 1、 可緩解更年期的癥狀； 2、可預防絕經后心血管疾病、骨質疏松和老年癡呆。 弊－－ 1、 短期應用可致陰道不規(guī)則出血、體重增加和乳房脹痛等； 2、長期使用可能增加乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌的發(fā)生率； 3、可能

18、增加靜脈血栓和肺栓塞、膽囊疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生。 4、患者難以堅持長期服藥。,病案：雷某，女，49歲，教師，北京。主訴：月經失調，潮熱汗出、失眠半年，加重1個月。 現(xiàn)病史：2006年11月送外甥上大學，午飯后出現(xiàn)尿頻，無尿痛，接著出現(xiàn)難以控制的流延，需不斷用紙巾塞在舌下吸收唾液，大約4小時癥狀消失。此后出現(xiàn)潮熱汗出，每天數次，睡眠欠佳（易醒，醒后難入睡）。 患者已停經半年，近1個月不能入睡，潮熱汗出每天數十