程樂(lè)梅危重病患兒營(yíng)養(yǎng)支持治療與監(jiān)護(hù)

1、危重病患兒營(yíng)養(yǎng)支持治療及監(jiān)護(hù),安徽省立兒童醫(yī)院 程樂(lè)梅,危重患兒營(yíng)養(yǎng)代謝變化,危重癥者至少存在著一個(gè)臟器系統(tǒng)的功能障礙，并需要給予治療性的臟器功能支持。相當(dāng)一部分病人存在著膿毒癥(sepsis)和全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，是由一系列內(nèi)源性介質(zhì)所介導(dǎo)的，包括激素、細(xì)胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代謝產(chǎn)物(TAX、PGs、LTs)等。炎癥因子、神經(jīng)介質(zhì)與內(nèi)分泌物質(zhì)(激素)構(gòu)成了體內(nèi)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)

2、節(jié)著生理與病理狀態(tài)下的代謝活動(dòng)。,危重患兒代謝特點(diǎn)的機(jī)制是：,體內(nèi)促分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素及炎癥介質(zhì)等水平升高 , 其結(jié)果是耗氧量增加 ,血糖升高 ,肌肉、內(nèi)臟蛋白質(zhì)分解 ,最終導(dǎo)致血漿蛋白降低 ,抗體生成減少 ,特異性和非特異性免疫功能低下 ,嚴(yán)重影響疾病痊愈和生長(zhǎng)發(fā)育臨床上以高耗氧量，基礎(chǔ)代謝率增加和尿中含氮排泄物增加為特點(diǎn)，稱(chēng)為高代謝綜合征。,4,營(yíng)養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系,小兒營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,影響

3、營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的疾病史:檢測(cè)指標(biāo)：體重，身長(zhǎng)，頭圍（小于3歲兒童檢測(cè)該指標(biāo)）進(jìn)食史：如喂養(yǎng)情況，喂養(yǎng)中出現(xiàn)的問(wèn)題，食欲下降情況，體重減輕情況等。實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：CHEM-10 血清總蛋白/白蛋白指標(biāo)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)缺乏組織損害的相關(guān)檢驗(yàn)既往關(guān)于飲食營(yíng)養(yǎng)配方的教育,小兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)估推薦意見(jiàn)：,(1)身高、體重和體重變化等指標(biāo)是兒科患 者營(yíng)養(yǎng)篩查的基本內(nèi)容。生長(zhǎng)曲線(xiàn)是監(jiān)測(cè)兒科患者生長(zhǎng)情況的簡(jiǎn)單、直觀而有效方法；(D)。(2)應(yīng)對(duì)每位經(jīng)營(yíng)養(yǎng)篩

4、查認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的兒科患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測(cè)量，以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。患兒住院期間應(yīng)進(jìn)行定期營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；(D)。(3)建議選擇我國(guó)2005年九省市兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)制定的“中國(guó)0～18歲兒童生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于群體兒童的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，尤其5歲以下兒童為了進(jìn)行國(guó)際比較時(shí)，也可采用2006年公布的“WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)”；(c)。,中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

5、學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組,危重患兒營(yíng)養(yǎng)需求增加風(fēng)險(xiǎn)的狀況,代謝旺盛狀態(tài)：創(chuàng)傷,閉合性頭顱傷，脊髓損傷術(shù)后患兒心肺疾?。合忍煨孕呐K病，支氣管、肺發(fā)育不良胃腸道疾病及功能障礙：短腸綜合征，伴有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良?xì)v史的急性炎癥性腸病，肝功能衰竭，膽道閉鎖，胰腺炎神經(jīng)肌肉疾?。?遺傳性綜合征，急性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，肌營(yíng)養(yǎng)不良，先天性腦癱合并智障需要胃造瘺管提供營(yíng)養(yǎng)的患兒,對(duì)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),危重病兒的營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問(wèn)題，更重要的

6、是提供細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)底物特別強(qiáng)調(diào)通過(guò)一些特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用維持適度的免疫反應(yīng)，減少有害或過(guò)度的炎癥反應(yīng)，維持腸道屏障的正常功能,危重病人營(yíng)養(yǎng)需求和攝入的矛盾,危重病+差的營(yíng)養(yǎng)＝？體重下降35-40%，病死率接近100%,10,急性蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,,,,,,,,,,,,基礎(chǔ)代謝率明顯增加,應(yīng)激高分解狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)素需求增加,丟失過(guò)多,攝入不足,基礎(chǔ)疾病,11,代謝病理,,,,糖元分解糖異生糖利用降低血糖增加,蛋白分解糖異生

7、負(fù)氮平衡,優(yōu)先動(dòng)用 FFA↑ TG ↑,,糖,蛋白,脂肪,危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持指征,所有PICU患者需要在72小時(shí)內(nèi)由營(yíng)養(yǎng)學(xué)家進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)定患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，及是否需要腸內(nèi)或者腸外營(yíng)養(yǎng)支持。,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間（早期或晚期）,危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）情況下才能進(jìn)行。（A）危重病患者APACHI＞10存在重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。（A）早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于

8、改善危重病患者的臨床結(jié)局。（A）； 危重病患者在入ICU后24小時(shí)～72小時(shí)開(kāi)始。（C））中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)CSPEN【腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與危重病學(xué)協(xié)作組 CSPEN-ICU】 ICU腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指南,如何進(jìn)行？經(jīng)腸道還是全靜脈？,14,只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A級(jí)）經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A級(jí)）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)CSPEN【腸外

9、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與危重病學(xué)協(xié)作組 CSPEN-ICU】 ICU腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指南,腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition),定義:指通過(guò)靜脈途徑連續(xù)供給機(jī)體所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),包括氨基酸、脂肪、糖類(lèi)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素以及水。,16,TPN適應(yīng)癥,胃腸道功能障礙的重癥患兒；手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥患兒；存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。,早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與

10、酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。,相對(duì)禁忌,*GI解剖、功能良好，具備腸道喂養(yǎng)通路→ EN,決定熱卡及蛋白質(zhì)需要量 能量基礎(chǔ)需要量（BEE） 判定應(yīng)激因子（分?jǐn)?shù)） 總熱卡=BEE×stress factor （應(yīng)激因子 指數(shù)）評(píng)估蛋白質(zhì)需要量 總蛋白需要量= Protein RDAs ×stress factor持

11、續(xù)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和調(diào)整補(bǔ)給量,熱量及營(yíng)養(yǎng)素的分配,18,能量供應(yīng),胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間熱卡推薦量(kcal/d),體溫每增高1°C,熱量需增加12%; 心力衰竭時(shí)需增加5-25%;大手術(shù)時(shí)需增加20-30%; 嚴(yán)重?cái)⊙Y時(shí)需增加40-60%;燒傷時(shí)需增加100%。,,19,危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo),20,危重患兒的營(yíng)養(yǎng)供給原則,葡萄糖：一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60％，應(yīng)根據(jù)糖代

12、謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級(jí)）脂肪：一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％-50％；攝入量可達(dá)1-1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注（B級(jí)）蛋白質(zhì)：供給量一般為1.2-1.5g/kg.day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg.day；熱氮比100－150kcal: 1gN （B級(jí)）為維持體液平衡及營(yíng)養(yǎng)需要，合理的液體和熱能的需要量比例為100 mL/100 kcal/d.,能量分配,21,對(duì)于不活動(dòng)的重癥

13、患者能量消耗,碳水化合物（葡萄糖）,葡萄糖-開(kāi)始以10-15%的葡萄糖液靜脈輸注，進(jìn)而在較大嬰兒及兒童以2.5-5%糖水輸注，青少年每天予以5-10%葡萄糖輸注，直到在外周靜脈營(yíng)養(yǎng)，葡萄糖供給糖供給達(dá)12.5%，或者在中心靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)達(dá)20-25%，以滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需要，以過(guò)量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝臟毒性，膽汁淤積，尿糖增多，滲透性利尿胰島素使用-常用的指導(dǎo)原則是：每10克碳水化合物加1單位胰島素輸注,,22,23

14、,碳水化合物（葡萄糖）,葡萄糖輸注速率 3-4mg/kg.min開(kāi)始可逐漸增至6-7mg/kg.min;使用小劑量外源性胰島素時(shí)葡萄糖輸注速率可達(dá)9mg/kg.min。,24,脂肪乳,脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高脂肪乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對(duì)較少，與葡萄糖同時(shí)應(yīng)用具有更好的節(jié)氮效應(yīng)補(bǔ)充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏↑CO2產(chǎn)生減少，RQ減輕,,脂肪乳劑,脂肪推薦攝入

15、量：占總攝入熱量的30-40％用量：從0.5-1.0 g/kg.d開(kāi)始, 每1～2天增加0.5g/kg,總量不超過(guò)3.5-4g/kg.d。輸注速度20%脂肪乳劑的試驗(yàn)速率為.05ml/kg.min。􀂾特別注意：􀂾危重疾病􀂾腎衰竭􀂾檢查：脂肪廓清等血脂代謝􀂾血漿TG推薦意見(jiàn)(c)：(1)嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂

16、肪乳劑。(2)停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營(yíng)養(yǎng)液4—6 h后測(cè)定血清甘油三酯濃度，若>2．5 mmol／L(227 mg／d1)，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑。(3)嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝／腎病專(zhuān)用氨基酸配方。,26,蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）,首次：0.5-1.0g/kg.d， 每日可增加0.5g/kg.d營(yíng)養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量(g)與非蛋白熱卡(kcal)之比最好為1:150-200 （１克氮＝６.２５克蛋白質(zhì)）

17、 此時(shí)體內(nèi)各營(yíng)養(yǎng)素的利用率最高，儲(chǔ)氮的效果最好，蛋白質(zhì)不會(huì)作為能源燃燒.,穩(wěn)定持續(xù)、優(yōu)化的蛋白質(zhì)補(bǔ)充是營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略,27,發(fā)揮特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用,Glutamine－免疫增強(qiáng) （谷氨酸鹽）ω-3 FA（FO）－炎癥反應(yīng)調(diào)控 （歐米茄3脂肪酸）,,28,推薦的胃腸外鈣磷攝入,患兒電解質(zhì)/維生素，礦物質(zhì)胃腸外營(yíng)養(yǎng)指南,,,肺功能衰竭患兒的營(yíng)養(yǎng)需要,熱卡：不要過(guò)度喂養(yǎng)以防止CO2產(chǎn)生過(guò)多提供25-30

18、kcal/kg能量或者是基礎(chǔ)需要量蛋白質(zhì): 1.5-2 g/kg 氨基酸可增加耗氧量 脂肪：歐米茄3脂肪酸 在膿毒血癥/ARDS患兒中有抗炎及改變免疫狀態(tài)作用,30,肝功能衰竭患兒的營(yíng)養(yǎng)需要,熱卡：25-35 kcals/kg或者基礎(chǔ)需要量 蛋白質(zhì)：8g/kg;在急性衰竭病人，非蛋白熱能供給達(dá)70%；需要持續(xù)的葡萄糖輸注 慢性病：有糖尿病/低血糖需要控制糖類(lèi)和胰島素應(yīng)用，膿毒血癥患兒發(fā)生低血糖的患兒50%為肝硬化者

19、 脂肪：30%非蛋白熱卡供給；長(zhǎng)鏈脂肪酸吸收不良患 兒中鏈脂肪酸有益,31,MODS患兒營(yíng)養(yǎng)需要,熱卡: 35 kcal/kg or REE （基礎(chǔ)代謝需要量） 蛋白質(zhì): 1.5-2.0 g/kg 脂肪: 提供30%非蛋白熱卡; 微量營(yíng)養(yǎng)物：個(gè)體化評(píng)估液體：基于體液狀況,32,急性腎功能衰竭狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)需要,急性腎功能衰竭導(dǎo)致厭食，惡心，嘔吐，出血ARF 導(dǎo)致氮快速丟失，體重迅速減輕（分解代謝過(guò)度）ARF 引起糖異生增

20、加伴胰島素抵抗 透析導(dǎo)致蛋白質(zhì)和氨基酸丟失尿毒癥毒素導(dǎo)致葡萄糖利用及蛋白質(zhì)合成受損損傷導(dǎo)致甘氨酸、丙氨酸（保護(hù)腎小管），精氨酸（維持腎臟灌注）產(chǎn)生減少減少 …… .. 因此，補(bǔ)充氨基酸可幫助增加腎臟灌注，有利于增加腎小球率過(guò)濾，以利于利尿。,33,腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)的實(shí)施,【腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑】,選擇合適的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素

21、。。,36,1 經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑,操作方便且全身繼發(fā)感染的危險(xiǎn)性小。輸注葡萄糖的最高濃度為12.5%完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒?jiǎn)慰客庵莒o脈途徑很難在單位時(shí)間內(nèi)提供足夠的液體及熱量維持靜脈輸液時(shí)間短?？墒褂渺o脈套管針延長(zhǎng)了穿刺靜脈使用的時(shí)間。,經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸外營(yíng)養(yǎng)只適用于:1、短期需營(yíng)養(yǎng)支持2、輕度急性蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良患兒的圍手術(shù)期3、不能接受中心靜脈插管4、暫時(shí)不能確定禁食時(shí)間5、使用中心靜脈導(dǎo)管前后6、

22、糖利用障礙的患兒,2 經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑,是指導(dǎo)管末端定位于中心靜脈,通常在上腔靜脈與右心房交匯處。主要有兩條途徑, ①經(jīng)周?chē)o脈進(jìn)入中心靜脈(PICC) :由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈; ②經(jīng)頸內(nèi)、外或鎖骨下靜脈將導(dǎo)管送入上腔靜脈,近端在皮下潛行一段,在頂、枕部穿出皮膚固定,也可從胸部皮下潛行至頸靜脈插入。中心靜脈置管具有留管時(shí)間長(zhǎng)、穿刺次數(shù)少、可以輸入高滲液體、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),但可能會(huì)引

23、起感染、血栓、心律失常和血管損傷等并發(fā)癥。,推薦意見(jiàn)：,(1)周?chē)o脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一腸外營(yíng)養(yǎng)配方溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過(guò)10—14 d；(C)。(2)當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液配方的滲透壓超過(guò)900 mOsm／L時(shí)，建議采用中心靜脈置管途徑；(B)。(3)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下放置，由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)在麻醉下實(shí)施效果更好；(B)。(4)中心靜脈置管后(包括PICC)應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排

24、除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外；(A)。。,中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組,(5)嬰兒經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置的中心靜脈導(dǎo)管尖端，胸片上顯示應(yīng)在心臟輪廓外0．5cm；幼兒與兒童至少應(yīng)在輪廓外l cm。經(jīng)腹股溝穿刺的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于腎靜脈上；(D)。(6)不建議使用Y形輸注管同時(shí)輸注PN營(yíng)養(yǎng)液和其他藥物；(D)。推薦使用“全合一”方法配制和輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，建議在層流事超凈臺(tái)內(nèi)嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)配制；(

25、D)。(7)腸外營(yíng)養(yǎng)液中不推薦添加肝素；(A)，但采用小劑量肝素進(jìn)行沖洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞；(A)。(8)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)每2天更換紗布敷料，至少7 d更換透明敷料；(B)。(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加耐藥的發(fā)生和真菌感染，并可能破壞亞聚胺酯敷料；(A),中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組,4 全 合 一 腸 外 營(yíng) 養(yǎng) 液 的 配 置,【操作指南】全合一營(yíng)養(yǎng)液(T

26、NA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問(wèn)題，多種營(yíng)養(yǎng)藥劑混合后是否會(huì)發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效，關(guān)鍵就在于此。多年來(lái)大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長(zhǎng)期、持續(xù)應(yīng)用。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會(huì)影響TNA的穩(wěn)定性。當(dāng)TNA液的pH值下降時(shí)，脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當(dāng)pH降至5．0以下時(shí)，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)

27、定性。,配液前準(zhǔn)備：,配液前所有物品齊全，避免多次走動(dòng)增加感染機(jī)會(huì)。用含有75%酒精擦層流臺(tái)表面和輸液瓶，。嚴(yán)格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無(wú)破損，并注意檢查有無(wú)有效期。準(zhǔn)備完畢，操作人員洗手后不再接觸其他物品，帶上無(wú)菌手套，進(jìn)入工作。,全合一營(yíng)養(yǎng)液的配制步驟,按醫(yī)囑或營(yíng)養(yǎng)配方單準(zhǔn)備好藥劑。將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。將已

28、加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸液經(jīng)配套的輸液管灌入3 L 袋內(nèi)混合。最后將脂肪乳劑灌入3 L 袋中。,,⑦ 應(yīng)不間斷地一次完成混合、充袋 ,并不斷輕搖3L 袋 ,使混合均勻。充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中存留的空氣。⑧ 配置好的 TNA液應(yīng)在室溫條件下 24 h～48 h 內(nèi)輸注 ,暫不使用時(shí)要置于4 ℃保存。⑨ 配置過(guò)程中避免將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑內(nèi)。磷制劑和鈣制劑未經(jīng)充分稀釋不能直接混合。⑩ TNA 液中葡萄糖的最

29、終濃度應(yīng) < 25 %,鈉、鉀離子的總量要 <150 mmol/L ,鈣、鎂離子的總量 <4 mmol/L。⑾ TNA液中應(yīng)含有足量的氨基酸液 ,不應(yīng)加入其他藥液。,監(jiān)測(cè),每日體重日常護(hù)理觀察值實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血常規(guī)尿（糖，酮體）電解質(zhì) 轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶和膽紅素水平尿素及肌酐血脂水平 抽血前2-4小時(shí)應(yīng)該停止脂肪輸注（測(cè)血脂時(shí)應(yīng)該提前8小時(shí)停止脂肪輸注）,44,并發(fā)癥及護(hù)理,操作技術(shù)所致并發(fā)癥

30、代謝性并發(fā)癥 —與葡萄糖代謝有關(guān) —與氨基酸代謝有關(guān) —與脂肪代謝有關(guān)感染,46,胃腸外營(yíng)養(yǎng)的終止,原發(fā)病好轉(zhuǎn),考慮恢復(fù)經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時(shí),應(yīng)給予胃腸道充分的“復(fù)蘇”時(shí)間及條件?？上冉?jīng)口、經(jīng)胃管或經(jīng)腸管給予等滲葡萄糖液,由1-2ml/kg/次開(kāi)始,每日三次；逐漸增至8次/日;當(dāng)患兒在24小時(shí)內(nèi)耐受量達(dá)20-30ml/kg時(shí),可把喂養(yǎng)液改為2:1稀釋奶,若仍能耐受,繼用

31、1:1稀釋奶,逐漸過(guò)度到全奶。增加胃腸內(nèi)喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)液性質(zhì)時(shí),逐漸減少胃腸外營(yíng)養(yǎng)液量;當(dāng)經(jīng)腸喂養(yǎng)量>50ml/kg/d時(shí),即可停用胃腸外營(yíng)養(yǎng)。此交替過(guò)程至少也需一周的時(shí)間。,47,完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN enteral nutrition),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是以口服或管飼等方式經(jīng)消化道道提供代謝所需熱量和營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的方法。選擇原則：如腸道具有功能，應(yīng)首選經(jīng)腸喂養(yǎng) 但是：“所有的通路都是非正常的，不正確的做法可增加

32、風(fēng)險(xiǎn)”——Griffths GR􀂾 對(duì)仍需要液體復(fù)蘇、內(nèi)臟低灌注仍然存在的危重癥患者暫不宜使用,適應(yīng)證,經(jīng)口攝食能力降低： ①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、嚴(yán)重 智力遲緩、腦癱并影響口腔面部運(yùn)動(dòng)； ②解剖異常，如頭面部腫瘤、嚴(yán)重畸形如食管氣管瘺；經(jīng)口攝入不足： ①能量需要增加，如嚴(yán)蕈燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和敗血癥等； ②食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病、胃食管反流和神經(jīng)性厭食等；吸收障礙或代謝

33、異常： ①吸收障礙，如慢性腹瀉、短腸綜合征、炎癥性腸病等； ②代謝性疾病，如苯丙酮尿癥和糖原累積病等； ③其他疾病，如食物過(guò)敏、胰腺炎和乳糜癥等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處,營(yíng)養(yǎng)素可以刺激和維護(hù)腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的 完整性； 保護(hù)胃腸粘膜屏障，防止細(xì)菌移位； 營(yíng)養(yǎng)素→腸道→門(mén)靜脈→機(jī)體利用高； 營(yíng)養(yǎng)代謝耗能低于腸外營(yíng)養(yǎng)EN/PN=1/1.2； 減少感染和代謝性并發(fā)癥； 技術(shù)、設(shè)備、使用和管理費(fèi)用低于腸外營(yíng)養(yǎng)；

34、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方便、經(jīng)濟(jì)，效益高于腸外營(yíng)養(yǎng)。,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,一般管喂流質(zhì)飲食、勻漿、混合奶要素膳食非要素膳食組件膳：蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖組件特殊疾病制劑：腎病、肝病 小兒制劑有：小紐純、小百肽、小安素,部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ PPN ）,PPN是指所需營(yíng)養(yǎng)部分來(lái)自靜脈途徑，部分來(lái)自胃腸途徑。是臨床上最常用、最好的方法。危重病人病情好轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝環(huán)境穩(wěn)定后，即應(yīng)由PN過(guò)渡到PPN。,生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng),常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)支持并不能改

35、變危重患兒應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，近年來(lái)提出了“代謝調(diào)理”的概念，即通過(guò)某些藥物和生物制劑來(lái)調(diào)理應(yīng)激后的物質(zhì)代謝反應(yīng)，降低分解代謝，并促成合成代謝，防止腸源性感染。生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)已成為本世紀(jì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)的研究一個(gè)焦點(diǎn)。,免疫營(yíng)養(yǎng),補(bǔ)充具一定藥理學(xué)作用的特殊營(yíng)養(yǎng)素，刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，保護(hù)腸屏障功能完整性而減少細(xì)菌移位 ，最初稱(chēng)為營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)，現(xiàn)更多學(xué)者傾向于稱(chēng)之為免疫營(yíng)養(yǎng)。研究較多的有：谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素、精氨酸、?；撬岬取?生態(tài)營(yíng)

36、養(yǎng),危重病人因禁食、使用制酸劑及抗生素等諸多因素，可破壞腸道內(nèi)微生態(tài)穩(wěn)定性，引起的腸道菌群失調(diào)。1996年Bengmark提出生態(tài)營(yíng)養(yǎng)的概念,生態(tài)制劑,益生菌(probiofic) ：如乳酸桿菌、雙歧桿菌等； 益生素(prebiotic) ：膳食纖維、菊粉、低聚果糖等 益生合劑 (synbiofic),56,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、具有功能性腸道患者應(yīng)及早開(kāi)始適量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（C）－中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥分會(huì)2006－ESPEN

37、 guidelines on EN in ICU 2006 2006 ESPEN指南－ Canada Guideline 加拿大指南24～48 hrs內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng),常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑及適應(yīng)癥,管飼喂養(yǎng)常用的方法,間歇推注間歇輸注連續(xù)輸注：用于胃食管反流、胃排空延遲、胃腸動(dòng)力不足、吸收障礙或間歇喂養(yǎng)不耐受。如果出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，或胃潴留量大于每小時(shí)滴注量的兩倍時(shí)，應(yīng)當(dāng)減緩喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)的增加速度。,注意事項(xiàng),開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)，通

38、常先增加配方的濃度，后再增加液體量?？漳c喂養(yǎng)則應(yīng)先增加液體量，后再增加配方的濃度。管飼開(kāi)始速度要慢，然后逐漸加快。喂養(yǎng)的速度根據(jù)患兒的胃腸道耐受度來(lái)決定，如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、明顯胃潴留、吸人、腹瀉等情況，應(yīng)考慮減少喂養(yǎng)量或減慢喂養(yǎng)速度。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,EN不耐受的特點(diǎn)胃殘余量過(guò)多惡心，嘔吐腹脹， 絞痛腹瀉大約30% ~ 60%ICU病人由于EN不耐受中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),61,EN禁忌或不宜應(yīng)用,不能進(jìn)食沒(méi)有EN通路未解決的腹

39、部問(wèn)題GI功能腸梗阻嚴(yán)重GI出血梗阻性?xún)?nèi)臟血管疾病，EN可引起或加重腸道缺血嚴(yán)重腹脹：IAH 等嚴(yán)重腹脹、腹瀉，處理無(wú)改善－暫停用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥 主要與喂養(yǎng)管的放置、柔軟度、位置和護(hù)理有關(guān)。如：鼻煙部和食管黏膜損傷；喂養(yǎng)管阻塞。感染性并發(fā)癥 如：誤吸致吸入性肺炎；腹膜炎。胃腸道并發(fā)癥 包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉等。代謝性并發(fā)癥 如高血糖或水電解質(zhì)代謝紊亂，但因胃腸道具有緩沖作用而較少發(fā)生,