危重病人的腸養(yǎng)支持

1、危重病人的腸外營養(yǎng)支持,浙江省腫瘤醫(yī)院ICU柳開忠,危重病人的腸外營養(yǎng)支持,一、三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝二、應激時機體代謝變化三、腸外營養(yǎng)制劑及配制四、腸外營養(yǎng)的輸入徑路五、腸外營養(yǎng)治療的適應證、禁忌證六、腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥七、腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測和護理,危重病人的腸外營養(yǎng)支持,八、危重病人的腸外營養(yǎng)支持九、術(shù)后病人的腸外營養(yǎng)支持十、肝功能不全的營養(yǎng)支持十一、呼吸功能不全的營養(yǎng)支持 十二、臨床應用上的幾個誤區(qū),一、三大營

2、養(yǎng)物質(zhì)代謝,一、糖代謝二、脂肪代謝三、蛋白質(zhì)及氨基酸的代謝,（一）、糖的分解代謝,在缺氧情況下，葡萄糖則進行酵解，產(chǎn)生乳酸 在氧供應充足時，葡萄糖進行有氧氧化徹底氧化成二氧化碳和水。,糖酵解,氧供應不足時，葡萄糖生成乳酸稱為糖酵解,糖的有氧氧化,葡萄糖在有氧條件下氧化成水和二氧化碳稱為有氧氧化,（二）、糖原的合成與分解,糖原是人體細胞內(nèi)葡萄糖的主要儲存形式 糖原分解是指肝糖原分解成為葡萄糖的過程,（三）、糖異生作用,由

3、非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樘堑倪^程稱糖異生糖異生作用的主要原料是乳酸、氨基酸及甘油。,糖異生作用生理意義,葡萄糖來源不足時，機體腦組織、紅細胞等組織則依賴糖異生作用提供所需的葡萄糖?？崭够蝠囸I時，維持血糖水平穩(wěn)定。肝補充或恢復糖原儲備的主要途徑。防止乳酸性酸中毒，也是氨基酸代謝的主要途徑之一。,（四）、糖代謝的調(diào)節(jié),血糖來源：攝入 肝糖原分解 肝內(nèi)糖異生作用。血糖的去路：周圍組織及

4、 肝臟的攝取利用,激素對糖代謝的調(diào)節(jié),機體對糖代謝的精確調(diào)節(jié)主要依靠激素的調(diào)節(jié)而起作用胰島素和胰高糖素是糖代謝的主要調(diào)節(jié)激素兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素及生長激素則在應激時發(fā)揮作用,胰島素,胰島素是體內(nèi)唯一的降血糖激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。胰島素本身的分泌則受血糖控制血糖升高立即引起胰島素分泌；相反，血糖降低則胰島素分泌減少。,胰島素對糖代謝調(diào)節(jié)的作用機制,加快糖的有氧氧化,加速糖原合成，抑制糖原分解促進氨

5、基酸進入肌肉組織并合成蛋白質(zhì)，減少肝糖原異生的原料，從而抑制肝內(nèi)的糖異生抑制脂肪酶的活性，降低脂肪分解速率,胰高糖素,胰高糖素是調(diào)節(jié)血糖的另一主要激素血糖降低或血中氨基酸濃度升高均刺激胰高糖素的分泌,胰高糖素升高血糖機制,抑制糖原合成，使肝糖原分解增加。抑制糖酵解途徑而增強糖異生作用。加速肝臟攝取血中的氨基酸，增強肝臟糖異生作用。加速脂肪酸動員，從而抑制周圍組織攝取葡萄糖而間接升高血糖。,(五)、腸外營養(yǎng)時葡萄糖代謝和應用,在

6、輸注葡萄糖時，有兩個過程可使血漿葡萄糖濃度保持最小變化一是降低內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生二是增強葡萄糖的清除,腸外營養(yǎng)時葡萄糖代謝和應用,在輸注葡萄糖數(shù)小時后，胰島素分泌增加并開始促進葡萄糖清除。因而，早期的高血糖經(jīng)過一段時間后下降。一旦外周組織適應了葡萄糖輸注后，葡萄糖輸注速度可以增加而血糖水平卻無明顯變化,腸外營養(yǎng)時葡萄糖代謝和應用,輸注葡萄糖后的省氮效應是因為抑制內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生，假如從氨基酸來的糖異生作用被抑制，一些氮可用來合成蛋白質(zhì)

7、而不用來提供能量,二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝,蛋白質(zhì)的主要生理功能參與構(gòu)成各種細胞組織維持細胞組織生長、更新和修復參與多種重要的生理功能及氧化供能,蛋白質(zhì)及氨基酸代謝,正常成人每日蛋白質(zhì)的最低生理需要量為30～50g。氨基酸是蛋白質(zhì)的基本組成單位，其重要生理功能之一是作為合成蛋白質(zhì)的原料，氨基酸代謝是蛋白質(zhì)代謝的中心內(nèi)容。,三、脂肪代謝,（一）、脂肪的合成代謝（二）、脂肪的分解代謝 (三)、腸外營養(yǎng)治療時脂肪乳劑的代謝,脂肪的

8、合成代謝,甘油三酯（三酰甘油）是機體儲存能量的形式機體攝人糖、脂肪等食物均可合成脂肪并在脂肪組織中儲存肝、脂肪、小腸是合成甘油三酯的主要場所，以肝臟的合成能力最強。肝細胞能合成脂肪，但不能儲存脂肪，甘油三酯在肝合成后，輸送至肝外組織。,脂肪的合成代謝,脂肪組織可以葡萄糖為原料合成脂肪人即使完全不攝取脂肪亦可由糖大量合成脂肪,（二）、脂肪的分解代謝,脂肪動員 ——儲存在脂肪細胞中的脂肪，被脂肪酶逐步水解為游離脂肪酸及甘油，并釋放人

9、血以供應其他組織氧化利用的過程,脂肪的分解代謝,葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用存在著某種程度的競爭作用。如果血漿游離脂肪酸水平高，則肌肉攝取和氧化游離脂肪酸的量就增加，這就導致葡萄糖的利用下降，這種結(jié)果也稱為胰島素阻抗,(三)、腸外營養(yǎng)治療時脂肪乳劑的代謝,脂肪乳劑是按照乳糜微粒結(jié)構(gòu)設計的，中間是三酰甘油核心，外周由磷脂及游離膽固醇構(gòu)成。,腸外營養(yǎng)治療時脂肪乳劑的代謝,靜脈輸注脂肪乳劑后，外源性三酰甘油在脂蛋白酯酶(LPL)的作用下水解釋

10、出游離脂肪酸。外源性三酰甘油的水解受LPL和脂肪乳劑組成的影響，中鏈三酰甘油(MCT)的水溶性比長鏈三酰甘油(LCT)高4～5倍，因而其水解速度也明顯高于LCT。,脂肪乳劑的代謝,胰島素是脂肪酸代謝調(diào)節(jié)的關(guān)鍵激素,脂肪乳劑的代謝,快速或大劑量輸注脂肪乳劑時，由于得不到足夠的載脂蛋白，脂肪乳劑的水解可發(fā)生障礙，造成血中大量三酰甘油積聚，形成高三酰甘油血癥。此時，這些不能水解的脂肪乳劑顆粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肝細胞攝取進行細胞內(nèi)水解，這將影響機

11、體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能,脂肪乳劑的代謝,脂肪乳劑理想的輸注速度為三酰甘油0.1g/(Kg*hr)，50g三酰甘油(即20％脂肪乳劑250m1)通常需要8-10h。此時血漿脂肪乳劑能及時清除，不會影響機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。,二、應激時機體代謝變化,一、碳水化合物代謝二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝三、脂肪代謝,一、碳水化合物代謝,創(chuàng)傷應激狀態(tài)下機體碳水化合物代謝特征是高血糖癥、糖耐量下降。,碳水化合物代謝,創(chuàng)傷時機體碳水化合物代謝改變是兒茶酚胺、糖

12、皮質(zhì)激素、胰高糖素、胰島素、生長激素等相互作用的結(jié)果。血漿葡萄糖水平是葡萄糖攝入、產(chǎn)生、吸收與葡萄糖利用、排泄之間平衡的結(jié)果。,碳水化合物代謝,正常情況下，葡萄糖的產(chǎn)生受胰島素的抑制。創(chuàng)傷后血糖濃度升高是機體在內(nèi)分泌控制下肝臟產(chǎn)生葡萄糖增加和外周組織攝取利用葡萄糖減少所致。,碳水化合物代謝,在創(chuàng)傷后的幾個小時，高血糖與血漿胰島素分泌抑制密切相關(guān)；同時兒茶酚胺、胰高糖素、糖皮質(zhì)激素增高有關(guān)，導致肝臟糖原快速分解和葡萄糖輸出增加，這些激素

13、的改變也刺激丙氨酸和乳酸的糖異生作用,碳水化合物代謝,其后，盡管胰島素水平近乎正常，高血糖仍然持續(xù)，糖異生作用持續(xù)。這是由于胰島素阻抗和肝臟持續(xù)產(chǎn)生葡萄糖的結(jié)果。因此，創(chuàng)傷后出現(xiàn)的高血糖是由于肝臟產(chǎn)生、釋放葡萄糖增加和外周組織利用葡萄糖下降的綜合結(jié)果，從而使高血糖持續(xù)存在。,二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝,創(chuàng)傷后機體最明顯的代謝反應是: 蛋白質(zhì)分解增加 負氮平衡,蛋白質(zhì)及氨基酸代謝,創(chuàng)傷后機體蛋白質(zhì)代謝改變主要是循環(huán)中糖皮質(zhì)

14、激素、胰高糖素、兒茶酚胺增加和胰島素作用下降所致。,三、脂肪代謝,脂肪分解為甘油及游離脂肪酸以提供大多數(shù)組織細胞能量。糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高糖素、生長激素等濃度升高，胰島素水平下降及交感神經(jīng)活性增加是導致創(chuàng)傷后機體脂肪動員加快的主要原因。,四、創(chuàng)傷應激時機體代謝改變的調(diào)節(jié),交感神經(jīng)系統(tǒng)可對各種應激狀態(tài)包括手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等作出快速反應。腎上腺素可促進肝臟糖原分解和糖異生作用而增加葡萄糖產(chǎn)生量。腎上腺素還可通過刺激胰高糖素釋放及

15、抑制胰島素分泌而影響機體糖代謝活動。,創(chuàng)傷應激時機體代謝改變的調(diào)節(jié),胰高糖素分泌增加，促進肝臟糖異生作用，導致血糖濃度增高。,創(chuàng)傷應激時機體代謝改變的調(diào)節(jié),糖皮質(zhì)激素可通過激活脂酶完成脂解 作用?？梢种浦竞铣?。,創(chuàng)傷應激時機體代謝改變的調(diào)節(jié),分解代謝、高血糖、持續(xù)糖異生作用、蛋白質(zhì)消耗、負氮平衡、機體細胞總體丟失，是創(chuàng)傷應激時機體的代謝特征。,三、腸外營養(yǎng)制劑,一、碳水化合物制劑 二、脂肪制劑 三、蛋白質(zhì)、氨基酸制劑,碳水化合

16、物制劑,葡萄糖 木糖醇,（一）葡萄糖,人體大腦每日需120-140g葡萄糖作為能量來源，如不能從外源獲得，則肝糖原很快被分解、耗盡，此后大腦所必需的葡萄糖都通過糖異生來提供。,葡萄糖,葡萄糖的代謝利用率一般約為4~6mg／（Kg * min）,葡萄糖,對處于應急狀態(tài)的病人和糖尿病病人在輸注葡萄糖液的同時必須加用外源性胰島素,木糖醇,木糖醇為五碳糖，輸人體內(nèi)后一部分轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃Ｄ咎谴荚诖x初期可不需要加胰島素，但在代謝后期仍需胰島素

17、的參與，病人在利用葡萄糖不佳的情況下可使用木糖醇；與葡萄糖合并應用時可提高后者的利用率。但可使血清中乳酸、尿酸、膽紅素濃度升高,(二）、脂肪制劑,直徑小于0.6µm微細顆粒的乳劑,脂肪乳劑的特點,1．脂肪乳劑供能值高。2．滲透效應小。3．供給人體自身不能合成的必需脂肪酸(亞油酸和亞麻酸) 4．無利尿作用。5 ．省氮效應,脂肪乳劑的特點,6．在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應激狀況下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降。

18、7．脂肪代謝后的呼吸商(0.7), 有利于呼吸衰竭病人的肺功能改善。8．脂肪乳劑輸入后與內(nèi)源性脂肪一樣代謝，使組織的脂類組成能夠維持正常。,(二)、脂肪乳劑的組成,脂肪乳劑中的三酰甘油按其組成中脂肪酸碳鏈的長度可分為： 長鏈三酰甘油(LCT) 中鏈三酰甘油(MCT),附表 Intralipid配方 1000ml,,MCT的優(yōu)點,無需借助于肉毒堿即可進入線粒體內(nèi)代謝。因此，與LC

19、T相比其代謝率快，靜脈輸入后能快速從血中廓清，幾乎不再沉積于器官組織中，可充分地被氧化利用。,MCT的缺點,不含必需脂肪酸大量輸注MCT后由于很快分解出大量中鏈脂肪酸可產(chǎn)生毒性,(三)脂肪乳劑的代謝利用和臨床應用,成人脂肪乳劑的用量一般為1~2g／kg*d。,脂肪乳劑的應用,單獨輸注時不宜太快。輸入太快可引起胸悶、心悸、惡心、畏寒、發(fā)熱等不良反應。,三、蛋白質(zhì)、氨基酸制劑,血制品被用作改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，從現(xiàn)代營養(yǎng)代謝的角度來分析，這

20、種做法顯然是不恰當?shù)摹?血制品只適宜用作補償治療,蛋白質(zhì)、氨基酸制劑,氨基酸制劑的組成成分 1000ml,氨基酸制劑,氨基酸：氮=6.25：1,肝病用的氨基酸制劑,高支鏈氨基酸,四、腸外營養(yǎng)液的配置,一、混合營養(yǎng)液的配制 二、 腸外營養(yǎng)液中脂肪乳劑 的穩(wěn)定性,腸外營養(yǎng)液的配置,無菌 理化性質(zhì)穩(wěn)定,附表 Intralipid配方 1000ml,,蛋白質(zhì)、氨基酸制劑,氨基酸制劑的組成成分

21、 1000ml,一、混合營養(yǎng)液的配制,1、串連輸注法 2、并連輸注法 3、3L袋裝全營養(yǎng)混合液,3L袋裝全營養(yǎng)混合液,輸注TNA液的優(yōu)點: 1)．均勻輸注，有利于更好地代謝和利用。2)．高滲葡萄糖和脂肪乳劑在全合一營養(yǎng)液中均被稀釋，減少甚至避免它們單獨輸注時可能發(fā)生不良反應和并發(fā)癥的機會。3)．3L塑料輸液袋為一個全封閉的輸液系統(tǒng)，減少被污染和發(fā)生氣栓的機會。4)．各種營養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋，滲透壓降低

22、，一般可經(jīng)體表靜脈輸注，增加了經(jīng)外周靜脈行腸外營養(yǎng)治療的機會。,TNA液的配制步驟,1)．按醫(yī)囑或營養(yǎng)配方單準備好藥劑。2)．將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。3)．將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。4)．脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。5)．將已加入添加劑的葡萄糖注射液、氨基酸液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合。6). 最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。7)．應不間斷地一次完成混合、充袋，并不斷輕搖3L

23、袋，使混合均勻。充袋完畢時盡量擠出袋中存留的空氣。,注意事項,1）配置好的TNA液應在室溫條件下24~48h內(nèi)輸注，暫不使用時要置于4ºC保存。2）配置過程中避免將電解質(zhì)、微量元素液直接加入脂肪乳劑內(nèi)。磷制劑和鈣制劑未經(jīng)充分稀釋不能直接混合。3）TNA液中葡萄糖的最終濃度應<25％，鈉、鉀離子的總量<150mmol／L，鈣、鎂離子的總量<4mmol／L4）TNA液中應含有足量的氨基酸液，不應加入其他藥液

24、。,二、 腸外營養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性,(1)、pH和葡萄糖液 (2)、電解質(zhì),五、腸外營養(yǎng)的輸入徑路,中心靜脈 外周靜脈,中心靜脈,管徑粗、血流速度快、血流量大，不易產(chǎn)生靜脈炎和靜脈血栓形成輸注液體的濃度和酸堿度的限制小 免遭反復靜脈穿刺的痛苦快速輸注，持續(xù)不斷地輸注,中心靜脈,主要適用于：因病使機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求量明顯增加者需長期腸外營養(yǎng)治療者,六、腸外營養(yǎng)治療的適應證、禁忌證,一、強適應證 二、對治療有益的

25、中適應證 三、療效不肯定的弱適應證 四、禁忌證,一、腸外營養(yǎng)治療強適應證,（一）、腸功能障礙 （二）、高代謝狀態(tài)危重病人 (三)、 嚴重營養(yǎng)不良 （四）、大劑量化療、放療病人,二、腸外營養(yǎng)治療對治療有益的中適應證,（一）、腸外瘺 （二）、大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療 （三）、嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人 （四）、重要臟器功能不全病人,三、腸外營養(yǎng)治療療效不肯定的弱適應證,營養(yǎng)狀況良好的輕度應激者 術(shù)后或應激后短期胃腸功

26、能恢復者 已確定或被認為不可治愈的疾病狀態(tài),四、腸外營養(yǎng)治療的禁忌證,（一）胃腸道功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者 （二）估計需腸外營養(yǎng)治療少于5日者 （三）需急癥手術(shù)者，術(shù)前不宜強求腸外營養(yǎng) （四）臨終或不可逆昏迷病人,七、腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥,一、 與導管有關(guān)的并發(fā)癥 二、代謝并發(fā)癥 三、肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥四、消化道并發(fā)癥,一、 與導管有關(guān)的并發(fā)癥,（一）、機械性并發(fā)癥 （二）、感染性并發(fā)癥 （三）、中心靜脈導管拔除意外綜合

27、征,（一）、機械性并發(fā)癥,(1)氣胸 (2)血胸、液胸 (3)動脈損傷 (4)神經(jīng)損傷 (5)胸導管損傷 (6)空氣栓塞 (7)導管栓塞 (8)靜脈血栓形成,（二）、感染性并發(fā)癥,在TPN治療過程中若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，又找不到其他的感染病灶可以解釋時，則應高度懷疑導管性敗血癥已經(jīng)存在，此時不必等待血培養(yǎng)或?qū)Ч芘囵B(yǎng)結(jié)果，應立即拔除導管，同時作血培養(yǎng)和導管頭端培養(yǎng)?？筛挠弥車o脈營養(yǎng)代替深靜脈喂養(yǎng)數(shù)日

28、,中心靜脈導管拔除意外綜合征,①病人取仰臥位或垂頭仰臥位。②當病人有脫水癥時應避免拔管。③導管拔出時囑病人屏住呼吸，同時注意夾閉導管腔或用手指壓在拔管后的皮膚切口上，但要避免過度按壓或用力摩擦頸動脈，切口外涂抗生素軟膏，并囑病人靜臥30min。,二、代謝并發(fā)癥,(一)、糖代謝紊亂(二)、氨基酸代謝紊亂 (三)、脂肪代謝紊亂 (四)、酸堿平衡紊亂,（一）、糖代謝紊亂,(1)、高血糖、高滲透壓、 非酮性昏迷(2)

29、、低血糖,肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥,脂肪肝,消化道并發(fā)癥,腸源性感染,八、腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測和護理,一、腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測指標二、中心靜脈置管后的護理,一、腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測指標,(一)每日的出入水量 (二)體溫、脈率及呼吸的變化 (三)尿糖和血糖(四)血電解質(zhì)(五)血常規(guī) (六)肝腎功能,一、腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測指標,(七)肝、腎功能 (八)血脂濃度 (九)體重 (十)血清蛋白質(zhì)濃度 (十一)血氣分析 其它：人體測量

30、 血脂廓清試驗 氮平衡,二、中心靜脈置管后的護理,(一)、導管皮膚入口處的局部護理(二)、營養(yǎng)液輸注時的護理 (三)、觀察病人是否發(fā)生不良反應 和并發(fā)癥 (四)、中心靜脈留置導管的拔除 (五)、病人的活動,九、危重病人的腸外營養(yǎng)支持,脂肪與碳水化合物混合提供能量，兩者的能量比為4：6。減少葡萄糖負荷，每日提供非蛋白質(zhì)熱量不超過(30~35kcal／kg)，每分鐘輸人葡萄糖不超過5mg／k

31、g。將非蛋白質(zhì)熱量與氮的比例降至100kcal：1g氮以下，蛋白質(zhì)量增至2~3g／(kg·d)。,危重病人的腸外營養(yǎng)支持,（一）、能量的供給 (1)葡萄糖 (2)脂肪 （二）、蛋白質(zhì)或氮的供給,葡萄糖,葡萄糖是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞、腎上腺髓質(zhì)等的優(yōu)選燃料 機體代謝葡萄糖的最大速率是每分鐘 4~6mg／kg，較好的耐受量是每分鐘 2~3mg／kg。高代謝危重病人輸注的葡萄糖每分鐘不超過5mg

32、／kg。所需熱量的其他部分可用脂肪形式來供給,脂肪,使機體減少對葡萄糖的依賴 提供人體必需脂肪酸 沒有C02負荷過重的副作用,十、術(shù)后腸外營養(yǎng)治療,手術(shù)后營養(yǎng)治療指征：術(shù)前營養(yǎng)治療病人，術(shù)后繼續(xù)營養(yǎng)治療嚴重營養(yǎng)不良而術(shù)前未進行營養(yǎng)治療者，術(shù)后應進行營養(yǎng)治療手術(shù)后估計>1周以上不能進食的病人復雜手術(shù)或大手術(shù)后術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病人，使代謝需要量增加和禁食時間延長,十一、肝功能不全的營養(yǎng)支持,葡萄糖 ：

33、 限量 脂肪乳劑： 中長鏈脂肪乳劑 氨基酸： 熱氮比： (100 kcal～120kcal)：1g 高支鏈氨基酸,十二、呼吸功能不全的營養(yǎng)支持,碳水化合物 完全氧化可產(chǎn)生4kcal／g的能量 呼吸商為1．0；脂肪 完全氧化可產(chǎn)生9kcal／g的能量 呼吸商為0．7,呼吸功能不全的營養(yǎng)支持,營養(yǎng)治療的