電擊傷的救治

1、電擊傷的救治,解放軍福州總醫(yī)院急診科 彭明,電擊是夏季較為多見的環(huán)境及理化因素?fù)p傷。常常起病急、病情重，要求現(xiàn)場施救者必須熟練掌握相關(guān)急救知識，對情況作出迅速反應(yīng)、準(zhǔn)確判斷和有效救治。,引 言,電擊傷俗稱觸電，是由于一定量的電流或電能量（靜電）通過人體引起組織損傷或功能障礙，嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致死亡。高電壓還可引起電熱灼傷，閃電、雷電損傷也屬于高壓電損傷范疇。,電擊傷,美國每年因電擊傷致死1200人，致殘36000人； 我國

2、每年因電擊死亡約8000人，以7、8月最多。,1、流行病學(xué)特點,電擊的損傷程度取決于： 電流強度 電流種類 電壓高低 觸電部位的電阻 接觸時間,,2、致傷因素,（1）電流強度和種類的影響,（2）電壓的影響,一般而言，36v以下電壓稱安全電壓，1KV以下的電壓稱為低壓，1KV以上的電壓稱為高壓。,歐姆定律（電流=電壓/電阻）表明：在相同的電壓之下，電阻越小，通過人體的電流相對越大。根據(jù)經(jīng)驗證明，

3、在干燥情況下，36V的電流人體是相對安全的。人在冬季及皮膚干燥時，皮膚電阻可達(dá)5萬-100萬歐姆；當(dāng)皮膚裂開或破損時，電阻可降至300-500歐姆，人在潮濕條件下，電阻會降至更低，接觸12V的電流也會有危險，20-40V電流作用于心臟也可致死。,（3）電阻的影響,電流入口的電灼傷較出口更為明顯。,（4）觸電部位,由一手進(jìn)入，另一手或足通出(電流通過心臟),,室顫,由一足進(jìn)入，另一足通出(電流不通過心臟),,局部電燒傷,電流接觸持續(xù)時

4、間越長，造成的損傷越嚴(yán)重。,（5）接觸時間,3、病理生理改變,電擊后引起的病理生理改變是多方面的，主要包括血液循環(huán)系統(tǒng)、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)以及急性腎功能損害等。,1）對血液循環(huán)的影響 電流通過血液可 引起血液凝固、血管 栓塞，血循環(huán)的病變 及嚴(yán)重的“內(nèi)燒傷”使 肌肉發(fā)生變性及漸進(jìn)性 壞死。肌間隙的大量滲出、腫脹、筋膜內(nèi)壓力增加可影響循環(huán)，使肢體遠(yuǎn)端缺血，造成肌肉不可逆的壞死。,2）對

5、傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響 在早期，心電圖可反映出心肌纖維、傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變，?？梢姷叫膭舆^速、心動過緩、心律不齊等，但這些變化大都為暫時性的，唯室上性心動過速及束支傳導(dǎo)阻滯可持續(xù)較久。也可見到心肌缺血及急性心肌梗死型的心電圖變化。3）引起急性腎功能不全 電擊病人還有大量肌紅蛋白及血紅蛋白的釋放，當(dāng)經(jīng)腎臟排出時，可導(dǎo)致腎小管阻塞，甚至引起急性腎功能衰竭，嚴(yán)重的電擊病人通常有較重的酸中毒。強直性肌肉收縮或電

6、擊后病人從高處墜下可致骨折。,（1）電休克 電休克是指人體在觸電時，特別是當(dāng)電流通過頭部時，由于神經(jīng)系統(tǒng)受到強烈刺激，皮質(zhì)下失去正常調(diào)控，釋放超量的神經(jīng)遞質(zhì)，使自主神經(jīng)系統(tǒng)處于高度亢奮狀態(tài)，患者表現(xiàn)為意識喪失，甚至呼吸心臟驟停，整個機(jī)體處于一種假死狀態(tài)，若未給予及時搶救，可隨即出現(xiàn)意識不清、躁動不安、瞳孔縮小、呼吸急促或不規(guī)律、血壓升高等。,4、臨床表現(xiàn),（2）電灼傷/電燒傷 電灼傷是電流通過機(jī)體時造成的熱損傷

7、，特別是高壓電造成的組織灼燒非常顯著，觸電后電流通過人體的入口及出口燒傷嚴(yán)重，又以入口最重。,（3）其他 高處作業(yè)時受到高壓電擊傷可由于肌肉痙攣導(dǎo)致身體失去平衡，發(fā)生墜落傷；雷雨天氣在水中被閃電擊中可發(fā)生溺水等。,電擊傷分型,低電壓所致的燒傷：常見于電流進(jìn)入點與流出點，傷面小，直徑0.5～2cm，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與健康皮膚分界清楚。一般不損傷內(nèi)臟，致殘率低。高電壓所致的燒傷：常有一處進(jìn)口和多處

8、出口，傷面不大，但可深達(dá)肌肉、神經(jīng)、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征。隨著病情發(fā)展，可在一周或數(shù)周后出現(xiàn)壞死、感染、出血等；血管內(nèi)膜受損，可有血栓形成，繼發(fā)組織壞死、出血，甚至肢體廣泛壞死，后果嚴(yán)重，致殘率高達(dá)35％～60％。,,,高血鉀,酸中毒,急性腎功衰竭,（1）立即切斷電源，關(guān)閉電源總開關(guān)。 絕不能直接用手去接觸傷員！,5、現(xiàn)場急救,方法（一）如果開關(guān)或插頭應(yīng)附近，應(yīng)立即拉閘刀開關(guān)或撥去電源插頭，不能直接

9、牽拉觸電者。,方法（二）用竹竿、木棒等絕緣物挑開電線，或戴上絕緣手套或用干燥衣物包在手上，再使觸電者脫離帶電體,方法（三） 可站在絕緣墊或干燥的木板上，使觸電者脫離帶電體（此時盡量用一只手進(jìn)行操作）,方法（四）直接抓住觸電者干燥而不貼身的衣服拖離帶電體，但要注意此時不能碰到金屬物體和觸電者裸露的身軀,心肺復(fù)蘇 對心搏停止者，立即進(jìn)行胸外心臟按壓；對呼吸不規(guī)則或已停止的傷者，應(yīng)立即打開氣道，進(jìn)行口對口人工呼吸；心肺復(fù)蘇同時進(jìn)

10、行, 運送途中也不得間斷。,（2）根據(jù)觸電者不同的生理反應(yīng)，進(jìn)行急救處理,（2）根據(jù)觸電者不同的生理反應(yīng)，進(jìn)行急救處理 如觸電者神志清醒，應(yīng)將觸電者躺平就地安靜休息，不要讓觸者走動，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，并應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸和脈搏的變化。 如觸電者神志不清醒，有心跳，但呼吸微弱或消失時，應(yīng)及時開放氣道，進(jìn)行口對口人工呼吸或面罩氣囊輔助呼吸。缺氧過久，可引起心跳停止。,如病人

11、雖然無呼吸，但心跳仍有規(guī)律，則預(yù)后大都良好。在病人開始有一些恢復(fù)現(xiàn)象以后，人工呼吸必需繼續(xù)延長至恢復(fù)正常的自動呼吸為止?？瓷先ニ埔阉劳龅牟∪?，大多由于呼吸麻痹，持久不斷的人工呼吸，將有一部分人可以救活。若具備條件，可速行氣管插管，以氣囊或呼吸機(jī)維持呼吸。,除顫 1）電擊除顫:首次能量為150J/雙相波、300J/單相波； 2）藥物除顫：腎上腺素，利多卡因； 3）心臟擠壓可糾正心肌缺氧，使心肌張力增加，由細(xì)顫變?yōu)榇诸?；可給予腎

12、上腺素（靜脈或氣管內(nèi)）配合心臟擠壓，促使血壓上升、心肌色澤轉(zhuǎn)紅再行電擊除顫。,(3)輸液治療 高壓電擊傷時，由于深部組織的損傷很大，滲出多，體表燒傷面積不足以作為計算輸液量的依據(jù)。在進(jìn)行輸液治療時，主要依據(jù)病人對輸液治療的反應(yīng)，包括尿量、周圍循環(huán)情況及對中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測。,由于肌肉的大量損傷，大量肌紅蛋白釋出，病人傷后的尿呈葡萄酒色或醬油色，為了及時將游離的肌紅蛋白及血紅蛋白排出體外以減輕對腎臟的刺激損傷，

13、預(yù)防急性腎功能衰竭，開始應(yīng)輸入較大量液體以保證病人尿量在每小時50ml以上。 此外，應(yīng)使用5％碳酸氫鈉堿化尿液防止肌紅蛋白及血紅蛋白排出時沉積于腎小管，以及糾正酸中毒。 在電擊病人，特別是有過心跳驟?；蛐碾妶D異常的病人，輸入量應(yīng)適當(dāng)控制，以防止輸液過多，加重心臟負(fù)擔(dān)。,(4) 創(chuàng)口的處理及功能的保護(hù) 電擊創(chuàng)面的處理原則：積極清除壞死組織。,大量無活力的組織，主要是肌肉

14、，如保留較久，則將發(fā)生液化、壞死、腐爛，導(dǎo)致感染及創(chuàng)面膿毒癥，且為繼續(xù)釋放肌紅蛋白的來源。電擊傷病人應(yīng)在循環(huán)情況穩(wěn)定后24～48h內(nèi)行探查術(shù)。肢體的探查應(yīng)包括深在的骨周圍組織。,電擊創(chuàng)面的最突出特點為皮膚的創(chuàng)面很小，而皮膚下（正常皮膚下）的深度組織的損傷卻很廣泛。損傷的肌肉往往與正常肌肉分界面不清，深、淺層次不規(guī)則，可能淺層肌肉正常，而深層肌肉缺血、壞死，且其發(fā)展可為漸進(jìn)性的，血管病變?yōu)槎喟l(fā)性栓塞、壞死。,此外，胸壁的電擊傷可深達(dá)肋骨及

15、肋間肌肌并致氣胸；腹壁損傷可致內(nèi)臟的壞死或中空腔臟器的穿孔、壞死，如膽囊壞死、腸穿孔、肝損傷、胰腺炎等；頭部電擊傷常致頭皮壞死，顱骨外露，甚至全層顱骨壞死。,閃電所致的損傷又稱雷擊傷，其對人體的作用極為復(fù)雜。閃電是一個 巨大的電弧，可具有5000～200000A電流及數(shù)百萬V電壓，閃電還具有極 高的熱度及爆炸力。閃電引起的強烈的突然肌肉收縮可造成骨折。皮膚上 出現(xiàn)的微紅的樹枝樣或細(xì)條狀形狀，實為Ⅰ度或Ⅱ度燒傷，是由電流

16、沿著 皮膚或穿過所致，與深部組織損傷 程度無關(guān)。雖然電流強度高，但電 擊時間甚短，所以，肌肉損傷并不 多見，但也可造成組織炭化，及大 量撕裂傷。病人所帶指環(huán)、手表、 項鏈或腰帶處可以有較深的燒傷。,（5）復(fù)蘇后處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀用高滲脫水療法；血壓下降時可用升壓藥；積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)預(yù)防感染；電擊傷患者不管癥狀輕重均需轉(zhuǎn)送 醫(yī)院完善檢查及繼續(xù)治療。

17、 （包括血生化、血氣、肝腎功能， 尿血紅蛋白、肌紅蛋白等）,,對電擊傷病人的CPR既要爭分奪秒又要堅持不懈。主張在電擊傷CPR中首先實施非同步直流電除顫。腎上腺素并非絕對禁忌，在出現(xiàn)細(xì)顫或除顫效果不佳時、在心室停搏和電機(jī)械分離的病人中，應(yīng)及時使用。盡快恢復(fù)循環(huán)和呼吸功能是防止腦水腫的最好措施。（《指南》中特別指出CPR時，心臟按壓間歇時間不應(yīng)超過10秒以保證腦的供血。）表面看來并不嚴(yán)重的電擊傷可以造成遲緩出現(xiàn)的非常嚴(yán)重的