眼科常見結(jié)膜病

1、常見結(jié)膜病的診療,,正常結(jié)膜的防護(hù)機(jī)制和破壞因素,結(jié)膜(conjunctiva)是由眼瞼緣間部末端開始，覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透明粘膜組織，由球結(jié)膜、瞼結(jié)膜和穹隆部結(jié)膜三部分構(gòu)成，瞼結(jié)膜與瞼板結(jié)合緊密，角結(jié)膜緣外的球結(jié)膜和穹隆部結(jié)膜則與眼球結(jié)合疏松。,結(jié)膜炎的病因,結(jié)膜炎的分類,病程：超急性、急性或亞急性、慢性結(jié)膜炎。病因：感染性、免疫性、化學(xué)性或刺激性、全身疾病相關(guān)性、繼發(fā)性和不明原因性結(jié)膜炎。形態(tài)：乳頭性、濾泡性、膜性/假

2、膜、瘢痕性和肉芽腫性結(jié)膜炎。,結(jié)膜炎的癥狀,異物感燒灼感癢畏光流淚,結(jié)膜炎的常見體征,結(jié)膜充血水腫滲出物乳頭增生濾泡偽膜和真膜肉芽腫假性上瞼下垂耳前淋巴結(jié)腫大,結(jié)膜分泌物,結(jié)膜充血,濾泡形成,乳頭增生,,偽膜,結(jié)膜下出血,結(jié)膜瘢痕,“Herbert小凹”,結(jié)膜炎的常用診斷方法,臨床檢查： 臨床癥狀和主要體征出現(xiàn)的部位不同有助于結(jié)膜炎的鑒別診斷。 病原學(xué)檢查 ：細(xì)菌和真菌的培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)等。衣原體或

3、病毒需做分離鑒定，可應(yīng)用免疫熒光、酶聯(lián)免疫測(cè)定、多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法來檢測(cè)病原體的抗原。檢查患者急性期和恢復(fù)期血清中血清抗體的效價(jià)也有助于診斷病毒性結(jié)膜炎。 細(xì)胞學(xué)檢查 ：結(jié)膜分泌物涂片檢查Gram染色（鑒別細(xì)菌種屬），Giemsa染色（分辨細(xì)胞形態(tài)、類型）有助于臨床診斷。結(jié)膜刮片。,結(jié)膜炎的治療原則,針對(duì)病因治療，局部給藥為主，必要時(shí)全身用藥。急性期忌包扎患眼。 眼藥水滴眼：治療結(jié)膜炎最基本的給藥途徑。 眼藥膏涂眼：眼

4、膏在結(jié)膜囊停留的時(shí)間較長(zhǎng)，宜睡前使用，可發(fā)揮持續(xù)的治療作用。 沖洗結(jié)膜囊：當(dāng)結(jié)膜囊分泌物較多時(shí)，可用無刺激性的沖洗液（生理眼水或3%硼酸水）沖洗。 全身治療：嚴(yán)重的結(jié)膜炎如淋球菌性結(jié)膜炎和衣原體性結(jié)膜炎，除了局部用藥外還需全身使用抗生素或磺胺藥。,結(jié)膜炎的預(yù)后,大多數(shù)類型的結(jié)膜炎愈合后不會(huì)遺留并發(fā)癥，少數(shù)可因并發(fā)角膜炎癥進(jìn)而損害視力。嚴(yán)重或慢性的結(jié)膜炎癥可發(fā)生永久性改變，如結(jié)膜瘢痕導(dǎo)致的瞼球粘連、眼瞼變形或繼發(fā)干眼。,結(jié)膜炎的預(yù)

5、防,傳染性結(jié)膜炎可造成流行性感染，因此必須做好預(yù)防。結(jié)膜炎多為接觸傳染，故提倡勤洗手、洗臉、不用手和衣袖擦眼。傳染性結(jié)膜炎患者應(yīng)隔離，患者用過的盥洗用具必須采取隔離并消毒處理。醫(yī)務(wù)人員檢查患者后要洗手消毒，防止交叉感染。對(duì)理發(fā)店、飯店、工廠、學(xué)校、托兒所、游泳池等人員集中場(chǎng)所進(jìn)行衛(wèi)生宣傳、定期檢查、加強(qiáng)管理。,細(xì)菌性結(jié)膜炎,超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,致病菌：奈瑟氏菌屬細(xì)菌（淋 球菌或腦膜炎球菌）。特征：潛伏期短（10小時(shí)至2～3天不

6、等），病情進(jìn)展迅速，結(jié)膜充血水腫伴有大量膿性分泌物。約有15%～40%患者可迅速引起角膜混濁，浸潤(rùn)，周邊或中央角膜潰瘍，治療不及時(shí)，幾天后可發(fā)生角膜穿孔，嚴(yán)重威脅視力。其他并發(fā)癥包括前房積膿性虹膜炎、淚腺炎和眼瞼膿腫。,,,急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎俗稱“紅眼病,,常見的致病菌是肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌。 發(fā)病急，潛伏期1～3天，兩眼同時(shí)或相隔1～2天發(fā)病。發(fā)病3～4天時(shí)病情達(dá)到高潮，以后逐漸減輕，病程多少

7、于3周。,慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎,,慢性結(jié)膜炎進(jìn)展緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。癥狀多種多樣， 主要表現(xiàn)為眼癢，燒灼感，干澀感，眼刺痛及視力疲勞。結(jié)膜輕度充血，可有瞼結(jié)膜增厚、乳頭增生，分泌物為粘液性或白色泡沫樣。 金黃色葡萄球菌引起者常伴有潰瘍性瞼緣炎或角膜周邊點(diǎn)狀浸潤(rùn)。,治 療,（1）對(duì)超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎，治療應(yīng)在診斷性標(biāo)本收集后立即進(jìn)行，以減少潛在的角膜及全身感染的發(fā)生，局部治療和全身用藥并重。

8、 （2）成人急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎，一般選擇滴眼液，兒童則選擇眼膏，減少藥物隨哭泣時(shí)的眼淚排出，而且其作用時(shí)間更長(zhǎng)。 （3）對(duì)慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎，治療原則與急性結(jié)膜炎相似，但需長(zhǎng)期治療，療效取決于患者對(duì)治療方案的依從性。,衣原體性結(jié)膜炎—沙眼,,沙眼(trochoma)是由沙眼衣原體（chlamydia）感染所致的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎，是導(dǎo)致盲目的主要疾病之一。,,,,國(guó)際上對(duì)沙眼的表征進(jìn)行了分期。常用

9、MacCallan分期法:    I期：早期沙眼。上瞼結(jié)膜出現(xiàn)未成熟濾泡，輕微上皮下角膜混濁、彌漫點(diǎn)狀角膜炎和上方細(xì)小角膜血管翳。     II期：沙眼活動(dòng)期。     IIa期：濾泡增生。角膜混濁、上皮下浸潤(rùn)和明顯的上方淺層角膜血管翳。     IIb期：乳頭增生。濾泡

10、模糊?？梢砸姷綖V泡壞死、上方表淺角膜血管翳和上皮下浸潤(rùn)。瘢痕不明顯。     III期：瘢痕形成。同我國(guó)II期。     IV期：非活動(dòng)性沙眼。同我國(guó)III期。,,,我國(guó)在1979年也制定了適合我國(guó)國(guó)情的分期方法。即：    Ⅰ期（進(jìn)行活動(dòng)期）上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存，上穹隆結(jié)膜模糊不清，有角膜血管翳。 

11、0;   Ⅱ期（退行期）上瞼結(jié)膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：邸H留少許活動(dòng)病變。     Ⅲ期（完全瘢痕期）上瞼結(jié)膜活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。,沙眼診斷,,WHO要求診斷沙眼時(shí)至少符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的2條：     1.上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡。     2. 典型的瞼結(jié)膜

12、瘢痕。     3. 角膜緣濾泡或Herbet小凹。     4. 廣泛的角膜血管翳。     除了臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可以確定診斷。沙眼細(xì)胞學(xué)的典型特點(diǎn)是可檢出淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多形核白細(xì)胞，但細(xì)胞學(xué)檢查的假陽性率高。     結(jié)膜刮片后行Giemsa染色可顯示位于核周

13、圍的蘭色或紅色細(xì)胞漿內(nèi)的包涵體。 熒光標(biāo)記的單克隆抗體試劑盒檢測(cè)細(xì)胞刮片衣原體抗原、酶聯(lián)免疫測(cè)定、聚合酶鏈反應(yīng)都有高度敏感和高特異性。,治療,,1、局部用藥：0.1％利福平眼藥水、0.1％酞丁胺眼藥水或0.5%新霉素眼藥水等點(diǎn)眼。夜間使用紅霉素類、四環(huán)素類眼膏，療程最少10～12周。經(jīng)過一段時(shí)間治療后，在上瞼結(jié)膜仍可能存在濾泡，但這并不是治療失敗的依據(jù)。 2、全身用藥： 急性期或嚴(yán)重的沙眼應(yīng)全身應(yīng)用抗生素治療，一般

14、療程為3～4周?？煽诜?qiáng)力霉素100mg，2次/d；或紅霉素1g/d分四次口服。3、手術(shù)治療：手術(shù)矯正倒睫及瞼內(nèi)翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成導(dǎo)致致盲的關(guān)鍵措施。,病毒性結(jié)膜炎,,流行性角結(jié)膜炎:    是一種強(qiáng)傳染性的接觸性傳染病，由腺病毒8、19、29和37型腺病毒（人腺病毒D亞組）引起。潛伏期為5～7天。,,,流行性出血性結(jié)膜炎是由70型腸道病毒（偶由Ａ24型柯薩奇病毒）引起的一種暴發(fā)流行的自

15、限性眼部傳染病 .,病毒性結(jié)膜炎,,咽結(jié)膜熱是由腺病毒3、4和7型引起的一種表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎伴有上呼吸道感染和發(fā)熱的病毒性結(jié)膜炎，傳播途徑主要是呼吸道分泌物。 多見于4～9歲兒童和青少年。常于夏、冬季節(jié)在幼兒園、學(xué)校中流行。散發(fā)病例可見于成人。,,抗病毒角膜浸潤(rùn)時(shí)可用激素、預(yù)防細(xì)菌感染冷敷、血管收縮劑,免疫性結(jié)膜炎,,免疫性結(jié)膜炎(immunologic conjunctivitis)以前又稱變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎，是結(jié)

16、膜對(duì)外界過敏原的一種超敏性免疫反應(yīng)。,,,,春季角結(jié)膜炎又名春季卡它性結(jié)膜炎、季節(jié)性結(jié)膜炎等，是反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性眼表疾病，占變應(yīng)性眼病的0.5％，有環(huán)境和種族傾向。主要影響兒童和青少年，20 歲以下男性多見，嚴(yán)重者危害角膜，可損害視力。,春季角結(jié)膜炎診斷,,瞼結(jié)膜乳頭鋪路石樣增生角膜盾形潰瘍Horner-Trantas結(jié)節(jié)結(jié)膜刮片中發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞或嗜酸性顆粒IgE 的水平高于正常,巨乳頭性結(jié)膜炎,,多見于戴角膜接觸鏡（尤其是配

17、戴材料低劣的軟性角膜接觸鏡者）或義眼，巨乳頭性結(jié)膜炎發(fā)生與抗原沉積及微創(chuàng)傷有密切的關(guān)系，為機(jī)械性刺激與超敏反應(yīng)共同作用的結(jié)果。,泡性結(jié)膜炎,是由微生物蛋白質(zhì)引起的遲發(fā)型免疫反應(yīng)性疾病。常見致病微生物包括；結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念球菌、球孢子菌屬，以及L1、L2、L3血清型沙眼衣原體等。,變性性結(jié)膜病,翼狀胬肉 (pterygium)，瞼裂區(qū)增殖肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織，呈三角形向角膜侵入，形態(tài)似翼狀,因而得名。,翼狀胬肉

18、—進(jìn)展期,翼狀胬肉—進(jìn)展期頭端已超過鼻側(cè)瞳孔緣,瞼裂斑,是瞼裂區(qū)角鞏膜緣連接處水平性的、三角形或橢圓形、隆起的、灰黃色的球結(jié)膜結(jié)節(jié)。,結(jié)膜結(jié)石,結(jié)膜上皮陷洼或深部管狀隱窩等處堆積的脫落上皮細(xì)胞和退行性細(xì)胞等的凝固物，沒有或極少鈣質(zhì)沉著，并非真正的結(jié)石。,結(jié)膜良性腫瘤,皮樣脂肪瘤：一種先天性良性腫瘤，多見于顳上象限近外眥部的球結(jié)膜下，為黃色質(zhì)軟的光滑包塊，包塊可向上、向外延伸并介于直肌之間，甚至可向前長(zhǎng)至角膜，向后長(zhǎng)入眼眶。多為雙側(cè)性，

19、病變多為眼瞼所遮蓋，顯露不多，一般不需手術(shù)切除，如果影響美容或影響視力時(shí)可考慮部分切除。,結(jié)膜乳頭狀瘤,由乳頭瘤病毒引起，病理顯示有結(jié)締組織芯，覆蓋以增殖的上皮，上皮中度角化，偶有不規(guī)則生長(zhǎng)，此病手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，可惡變。故切除術(shù)應(yīng)廣泛徹底，基底部加以電烙治療。博萊霉素局部病灶區(qū)注射或手術(shù)中使用絲裂霉素敷貼創(chuàng)面可降低復(fù)發(fā)率。,,結(jié)膜色素痣,源于神經(jīng)外胚層的先天性良性錯(cuò)構(gòu)瘤極少惡變，如痣體突然變大且表面粗糙有血管長(zhǎng)入提示有惡變的可能，此病

20、一般不需治療。如影響外觀可予以切除，但要注意切除徹底，切除時(shí)必須常規(guī)送病理檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有惡變應(yīng)給予廣泛的徹底切除，以免復(fù)發(fā)。,結(jié)膜血管瘤,結(jié)膜血管瘤：多為先天性出生時(shí)或出生后不久即出現(xiàn)，此病應(yīng)注意和結(jié)膜血管擴(kuò)張相鑒別（如Rendu-Osler-weber病或Louis-Bar綜合征等。）治療方式以手術(shù)切除、電凝、冷凍、放射治療或結(jié)膜下注射或口服藥物。,結(jié)膜惡性腫瘤,結(jié)膜惡性黑色素瘤，通常為單側(cè)、不規(guī)則、扁平而彌散的色素沉著、多數(shù)起自后

21、天原發(fā)性黑色素瘤，一部分起自結(jié)膜色素痣。 治療以手術(shù)切除為主，侵及結(jié)膜者在徹底切除后對(duì)缺損區(qū)行羊膜移植，若累及角膜需徹底切除病灶，然后對(duì)角膜缺損區(qū)行板層角膜移植，放療不一定能改善手術(shù)預(yù)后，切除腫瘤后冷凍可以防止復(fù)發(fā)。,,結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌：一種比較常見的結(jié)膜惡性腫瘤，多發(fā)生于瞼裂區(qū)的角膜緣處瞼緣皮膚和結(jié)膜的交界處或內(nèi)眥部淚阜等部位。很少見于結(jié)膜的非暴露區(qū)，常表現(xiàn)為草莓狀或乳頭狀贅生物，質(zhì)脆，觸之易出血，絕大部分有膠樣