狂犬病預(yù)防與控制

1、狂犬病預(yù)防與控制,常河中心衛(wèi)生院主講人：張寶軍2014年4月20日,概 述,狂犬病，又稱恐水癥，是由狂犬病病毒所致的自然疫源性人畜共患急性傳染病。流行性廣，病死率極高，幾乎為100%。人狂犬病通常由病獸以咬傷的方式傳給人體而受到感染。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、恐聲、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等?？袢〔《緯?dǎo)致動物的急性腦炎和周圍神經(jīng)炎癥，沒有接受疫苗免疫的感染者，當(dāng)神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后幾乎必然死亡，通常的死亡原因都是由于中樞神經(jīng)

2、（腦-脊髓）被病毒破壞，最終死于植物神經(jīng)受損導(dǎo)致的臟器衰竭。但是只要及時的接種疫苗，一般都能誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生足夠的免疫力消滅病毒。,狂犬?。褐匾聦?世界上150多個國家和地區(qū)存在狂犬病。32個國家達(dá)到歷史上清除或成功在家養(yǎng)動物中消除狂犬病的標(biāo)準(zhǔn)。每年有超過5.5萬人死于狂犬病，多數(shù)發(fā)生在亞洲和非洲。被疑患狂犬病動物咬傷的受害者中，15歲以下兒童占40%。大部分人類狂犬病死亡病例由狗引起。PEP能夠有效預(yù)防狂犬病和避免死亡。世界

3、上每年接種1500多萬人份人狂犬病疫苗，挽救數(shù)十萬條生命。,流行特征小結(jié),南高北低，東高西低，華北地區(qū)存在上升趨勢；農(nóng)民為主，學(xué)生次之；男多女少；各年齡組均有發(fā)病，老、幼占多；夏秋季發(fā)病相對較多；,病原學(xué),分類目：單股負(fù)鏈病毒目Mononegavirales科：彈狀病毒科Rhabdoviridae屬：狂犬病病毒屬Lyssavirus,狂犬病毒,病原學(xué),理化特性狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%乙醇、甲醛、

4、碘制劑以及季胺類化合物、酸(pH 4以下)、堿（pH 10以上）敏感，不易被酚或來蘇爾溶液殺滅。,流行病學(xué),傳染源和宿主動物幾乎所有的哺乳動物都對狂犬病病毒易感，都可能作為人狂犬病的傳染源，但在自然界中主要易感動物是犬科與貓科動物以及某些翼手類動物。家畜中以犬為主，其次為貓、豬、牛和馬等；,,流行病學(xué),在發(fā)達(dá)國家和一些已經(jīng)基本控制了犬狂犬病的地區(qū)，野生動物（蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐貍等）是主要傳染源。而嚙齒目動物（除海貍外）很少感

5、染，如松鼠、花栗鼠、兔子等，但為了保險起見，被嚙齒動物如鼠咬傷后還是應(yīng)該注射狂犬病的疫苗。,流行病學(xué),傳播途徑人感染狂犬病主要是由于破損的皮膚和（或）黏膜接觸了帶狂犬病病毒動物的唾液、分泌物和排泄物所引起，如被帶病毒動物咬傷或抓傷皮膚、或其唾液污染未愈合的傷口或黏膜而感染；亦有通過呼吸道黏膜和移植狂犬病患者的器官感染狂犬病病毒而發(fā)病的報道。狂犬病患者唾液可間歇排出病毒，也可能造成傳播，但未見報道。,流行病學(xué),狂犬病從一個人傳到另外一個

6、人極為少見，曾出現(xiàn)于器官移植，極少出于人咬人或接吻，2004年在美國一個未診斷為狂犬病的患者過世之后捐獻(xiàn)內(nèi)臟，獲得捐獻(xiàn)的四個人因狂犬病身亡（Transmission of Rabies Virus from an Organ Donor to Four Transplant Recipients, Srinivasan A, Burton EC, et al. New England Journal of Medicine,

7、Vol. 352, No. 11, Pages 1103-1111; May 17, 2005）。有未經(jīng)確認(rèn)的實例表明病毒可經(jīng)氣溶膠由黏膜或呼吸道傳染，在探索有狂犬病蝙蝠的洞穴時被含有蝙蝠糞便的氣溶膠感染。,流行病學(xué),,狂犬病的傳播,狂犬病幾乎100％致死，但可以有效預(yù)防,狂犬病傳播環(huán)節(jié)及控制,流行病學(xué),易感性人對狂犬病病毒普遍易感。被病犬咬傷者約15-30%發(fā)病。咬傷后是否發(fā)病與下列因素相關(guān)：1、咬傷頭面頸上肢發(fā)病機(jī)會多；

8、2、傷口深而大、多處被咬傷發(fā)病機(jī)率高； 3、免疫低下或缺陷者發(fā)病率高。4、咬傷后迅速徹底清洗、局部傷口處理好發(fā)病機(jī)率低；5、衣著厚感染機(jī)會少；6、及時全程接種疫苗者發(fā)病率低。,臨床表現(xiàn),狂犬病的臨床表現(xiàn)可分為四期。一、潛伏期狂犬病的潛伏期一般為2周～8周，極少數(shù)可長達(dá)1年以上。（平均約20~90天，最短3天，最長19年）人被狂犬病毒感染的動物咬傷后，潛伏期無任何癥狀。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)狂犬病臨床表現(xiàn)特點，狂犬病分為狂躁型和

9、麻痹型（啞狂犬?。﹥尚?。狂犬病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有時診斷比較困難，除非出現(xiàn)了特異性的臨床體征，如恐水癥或氣流恐懼癥。,臨床表現(xiàn),（一）狂躁型病毒大量存在于發(fā)病者的腦脊液、口水和體液中，絕大部分通過咬傷傳播，很多時令染病的人或動物特別活躍，在沒有激怒的情況下發(fā)起攻擊，展現(xiàn)其不尋常的行為?？裨晷褪亲畛Ｒ姷呐R床類型，一般分為前驅(qū)期、興奮期（痙攣期）和麻痹期三期。,臨床表現(xiàn),1. 前驅(qū)期經(jīng)過潛伏期，患者可有全身不適、倦怠無力、食欲缺乏、發(fā)熱、

10、咳嗽、咽痛等非特異性臨床表現(xiàn)；可伴有緊張、焦慮、抑郁、失眠多夢等癥狀；繼之可出現(xiàn)疼痛、對聲音、光亮和風(fēng)開始敏感，以及有咽喉部緊縮感等癥狀。有的患者可出現(xiàn)陰莖異常勃起、疼痛，甚至出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性射精等癥狀。在已愈合的傷口、傷口附近或神經(jīng)通路上出現(xiàn)燒灼感、麻木感、間歇性或持續(xù)性針刺樣疼痛、搔癢、或似小蟲爬行、螞蟻爬行等異常感覺，是前驅(qū)期的特異性表現(xiàn)，癥狀可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。,臨床表現(xiàn),2. 興奮期（痙攣期）患者觸覺、聽覺、視覺或嗅覺受到

11、刺激后，出現(xiàn)呼吸肌、咽肌等痙攣的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)恐水、怕風(fēng)、吞咽困難、呼吸困難等典型的臨床表現(xiàn)?；颊呖山惶娉霈F(xiàn)清醒或煩躁、錯亂和自主神經(jīng)功能紊亂等體征。幾乎所有狂躁型的狂犬病患者都會在某個階段出現(xiàn)痙攣。本期一般持續(xù)ld～3d?？炙强裨晷涂袢√赜邪Y狀之一。飲水、聞及流水聲、或看見水等都可導(dǎo)致咽喉肌嚴(yán)重痙攣，出現(xiàn)吞咽困難。隨病程迅速發(fā)展，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，患者出現(xiàn)大汗淋漓、唾液分泌增多、大量流涎、吐字不清、聲音嘶啞甚至失音等。,

12、臨床表現(xiàn),怕風(fēng)亦是狂躁型狂犬病患者特異性癥狀。即使受到微風(fēng)如用嘴輕輕吹患者面部等刺激，也能激惹咽肌痙攣。主要表現(xiàn)為抽涕式裂嘴樣呼吸、面部肌肉抽動、顏面口唇青紫、頰床發(fā)紺，并可能出現(xiàn)四肢抽搐。隨興奮癥狀的加劇，出現(xiàn)精神異常、譫妄、幻聽、幻視，沖撞嚎叫或喃喃自語。,臨床表現(xiàn),3. 麻痹期興奮期后，痙攣抽搐逐漸停止，患者逐漸趨于安靜，主要臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)各種遲緩性癱瘓癥狀，尤以肢體軟癱較多見。主要表現(xiàn)為斜視、眼球運動失調(diào)、面部表情木呆、失音、

13、感覺減退，以及腹壁、提睪、膝腱等生理反射消失等。然后，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，死于呼吸、循環(huán)和全身衰竭。本期持續(xù)一般不超過24h。,臨床表現(xiàn),（二）麻痹型（啞狂犬?。┪覈鴥H見零星報道。前驅(qū)期的臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐及咬傷處疼痛等。與狂犬病狂躁型的前驅(qū)期表現(xiàn)無明顯區(qū)別。無興奮期的恐水癥狀，亦無咽喉痙攣和吞咽困難等表現(xiàn)。前驅(qū)期過后，即出現(xiàn)四肢無力、麻痹癥狀。麻痹多始自肢體被咬處，然后呈放射狀向四周蔓延，膝腱、腹壁、提睪等生理反射消失。早期典

14、型體征，主要表現(xiàn)為叩診胸肌、三角肌和大腿二頭肌等部位出現(xiàn)肌肉水腫，以及毛發(fā)直立。其他表現(xiàn)有腹脹、尿潴留或大小便失禁、共濟(jì)失調(diào)、部分或全部肌肉癱瘓等。因咽喉肌、聲帶麻痹導(dǎo)致失音講不出話，故稱“啞狂犬病”。病程可達(dá)l0d～20d或更長。,診斷,診斷依據(jù)流行病學(xué)史：有被犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或未愈合傷口的感染史。臨床表現(xiàn)：狂躁型和麻痹型。實驗室檢查：直接熒光抗體法、細(xì)胞培養(yǎng)方法和腦組織檢測。

15、,診斷,診斷原則根據(jù)患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，病例確診需要實驗室證據(jù)。詳見《狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn) WS281-2008》,診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷病例：符合以下任一型即可診斷狂躁型流行病學(xué)史+麻痹型確診病例：臨床診斷病例加直接熒光抗體法、細(xì)胞培養(yǎng)方法、腦組織檢測中的任何一項者。,診斷,鑒別診斷本病尚需與狂犬病恐怖癥、破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等鑒別診斷，具體參見《狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn) WS281-

16、2008》。,預(yù)防,控制野生動物間的傳播：通過投喂含口服狂犬疫苗的誘餌實現(xiàn)?？刂茖櫸镩g的傳播：為寵物強(qiáng)制性接種狂犬疫苗。對易感人群預(yù)防性免疫接種： 為易于接觸到狂犬病病毒的人群接種狂犬疫苗。,預(yù)防,被咬傷后預(yù)防性處理用消毒劑充分清洗傷口，如雙氧水、碘基消毒劑、新潔爾滅，肥皂水，迫不得已的時候甚至只用清水洗滌也有意義。但是注意不要用嘴吸傷口，因為口腔中的微小破損可能拉近狂犬病毒與腦的距離！較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行

17、灌注清洗，做到全面徹底，再用75%乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。,,,,狂犬病暴露后的處理,,為什么要進(jìn)行暴露后處置幾乎100%死亡只要嚴(yán)格遵守咬傷后處理原則，狂犬病完全可以預(yù)防每年仍然有大量患者死于暴露后的不治療或不恰當(dāng)治療,狂犬病的致病機(jī)理,,通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體， 在唾液中排除病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)（12-100mm/天）病毒在傷口周圍肌肉細(xì)

18、胞中 復(fù)制（1-2周）被動物咬傷而感染病毒,,狂犬病暴露定義： 是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。,,暴露分級釋義 WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級： I 級：符合以下情況之一者1.接觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔 簡

19、單說就是有接觸未受傷,,II 級：符合以下情況之一者1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說受傷了但沒有出血,,III 級：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血。2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜

20、被動物唾液、血液及其它分泌物污染。 出血的損傷或者粘膜接觸,,狂犬病暴露后的風(fēng)險頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下 是否發(fā)病跟很多因素有關(guān) 1. 咬傷部位，頭面頸上肢發(fā)病機(jī)會多。 2. 咬傷嚴(yán)重性，傷口深而大、多處被咬傷發(fā)病率高。 3. 咬傷后迅速徹底清洗者、局部傷口處理好發(fā)病率低。

21、 4. 衣著厚感染機(jī)會少。 5. 及時全程足量接種疫苗者發(fā)病率低。 6. 免疫低下或缺陷者發(fā)病率高。,,什么情況下暴露后要處理？鑒于狂犬病100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露于可疑動物后都應(yīng)該開展預(yù)防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病的可能性?？梢蓜游铮簻匮獎游?、野生動物、嚙齒動物；犬、貓、蝙蝠是重點。,,暴露后處理流程規(guī)范的傷口處理正確使用被動免疫制劑按期全程接種合格疫苗,

22、,暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量：沖洗、消毒及應(yīng)用被動免疫制劑。盡快提高機(jī)體免疫能力；應(yīng)用被動免疫制劑、應(yīng)用合格疫苗 。 處理越早風(fēng)險越小,,傷口處理時間人被可疑動物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好即使延遲1、２天甚至3、4天也不應(yīng)忽視局部處理。就診時如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理。,,傷口處理意義傷口處理具有極大意義，無論

23、暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理?；颊呔芙^必須簽字,暴露后處理的具體步驟,1. 首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)。,,,2. 保護(hù)傷口，清洗皮膚用無菌敷料保護(hù)傷口用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍。,,,3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍。 4. 麻醉：損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時很痛苦。

24、注：II級暴露或者不嚴(yán)重的III級暴露可以不經(jīng)過這個步驟 。,,,5. 傷口沖洗使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底。 交替至少15分鐘 用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水。,,,6. 消毒傷口徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷

25、口。如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理。,,WHO對暴露處理的指導(dǎo)原則,暴露后免疫失敗分析,傷口未處理、未及時處理、處理不規(guī)范沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白抗狂犬免疫球蛋白沒有浸潤注射于傷口周圍或在傷口周圍浸潤不充分沒有及時接種疫苗或延誤處理時間免疫水平低下,通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng),暴露后免疫失敗病例,病例1湖北浠水一男性32歲患者，體重75公斤，野狗咬傷手部，清洗傷口，注射

26、疫苗，背部肌肉注射抗血清，未作傷口浸潤注射。注射第4針時發(fā)病死亡。病例2上海51歲女性患者，野狗咬傷腿部，傷口清洗處理，注射疫苗，未注射抗血清。注射第4針疫苗時發(fā)病死亡。,,病例32007年2月1日15歲男孩面部撕裂傷，伴眼角出血性損傷。傷口清洗、浸潤注射抗血清，40IU/KG，全程注射狂犬病疫苗。但眼部未作處理。3月6日發(fā)病，3天后死亡。操作失誤誤將注射用水當(dāng)作疫苗注射給患者。誤將乙肝疫苗當(dāng)作狂犬病疫苗給患者注射

27、。誤將犬用減毒活病毒疫苗注射給患者。,再次暴露后的處理,既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序,特殊情況下的免疫處理,傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用人免疫球蛋白或抗狂犬病血清？傷后注射第一針疫苗超過7天者，不用使用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。,,免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO

28、推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過敏可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏停用抗狂犬病血清改用狂犬病人免疫球蛋白。,,沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。對于

29、確實無制品來源者，可否嘗試性首針加量,多點免疫（8點）？疫苗使用過程中注意事項？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。（2005版國家藥典）EPI疫苗聯(lián)合使用？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。,,全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時，應(yīng)使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于CDC無法對每一

30、只動物接種獸用疫苗后的免疫結(jié)果進(jìn)行評價；所以建議傷者注射狂犬病疫苗。第45天，75天，90天加強(qiáng)不再被推薦。,暴露前預(yù)防,暴露前免疫的優(yōu)點保護(hù)高暴露風(fēng)險的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進(jìn)行暴露后處理的人 簡化與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量避免使用抗狂犬免疫球蛋白,,目標(biāo)人群持續(xù)暴露風(fēng)險的對象必須接種狂犬病診斷、研

31、究和生產(chǎn)者，以及實驗室工作人員頻繁暴露風(fēng)險的對象應(yīng)當(dāng)接種護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī)兒童應(yīng)該考慮接種5-15歲的兒童被咬傷的風(fēng)險高于普通人兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人,,暴露前免疫接種日程基礎(chǔ)免疫程序: 按照世界衛(wèi)生組織的推薦：三角肌肌肉注射對于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射 * 第28 天的注射也可以在第21天注射,,暴露前免疫接種的加強(qiáng)加強(qiáng)：有條件的可按WH

32、O推薦的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測后確定是否加強(qiáng)；無條件的按疫苗說明書進(jìn)行。對于高暴露危險的人群，如：狂犬病研究試驗室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個月進(jìn)行一次血清學(xué)檢測，當(dāng)抗體滴度小于每毫升0.5國際單位時，需進(jìn)行加強(qiáng)接種1劑量。對于普通人群的暴露前免疫，如果有條件，也可以按照說明書加強(qiáng)。,謝謝,Thank