狂犬病暴露預(yù)防處置流程

1、狂犬病暴露預(yù)防處置流程陳友寶,,暴露后處置流程圖,,*暴露于蝙蝠者，按照III類傷口處理*暴露于嚙齒動物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療,,暴露分級,按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級 接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔為I級 裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級 單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為Ⅲ級,暴露分級釋義 1

2、,I級：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養(yǎng)動物 2.完好的皮膚被舔 簡單說就是有接觸未受傷,暴露分級釋義2,II級：符合以下情況之一者 1.裸露的皮膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說受傷了但沒有出血 注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精

3、擦拭暴露處，如有疼痛感為II級. ，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級。,暴露分級釋義3,III級：符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損 3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污

4、染 出血的損傷或者粘膜接觸,知情同意,狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)的處置措施.,暴露的處理,判定為I級暴露者，無需進行處置 判定為Ⅱ級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置,暴露的處理,判定為Ⅲ級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處

5、理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗,傷口處理,徹底沖洗 用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。,傷口處理,消毒處理 徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給予局部麻醉。,傷口處理,沖洗和消毒后傷口處理 只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。 傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大。 傷口較大出血不止或面部重傷影響面容時，確需縫合的

6、，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。 如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。 傷口較深、污染嚴(yán)重者應(yīng)酌情進行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。,小結(jié)：局部傷口處置,目的是盡可能多地清除局部感染的病

7、毒 物理方法清除病毒顆粒 化學(xué)作用滅活剩余的病毒,立即 然后,用流動的水、20％肥皂水或含有清潔劑的水強力沖洗傷口，至少15分鐘（WHO）；,使用酒精 (75%)或碘酊消毒；,嚴(yán)重傷口的處理：要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)先在傷口周圍浸潤注射免疫球蛋白,然后再建議去綜合性醫(yī)院進行縫合；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風(fēng)措施時，應(yīng)在局部處理后再進行。,疾控中心狂犬門診或醫(yī)療機構(gòu),暴露后免疫-主動免疫,首次暴露后的狂犬病疫苗接種

8、應(yīng)當(dāng)越早越好  如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗,主動免疫:程序,傳統(tǒng)的接種程序:0、3、7、14、28成大生物推出的新的程序:2-1-1,主動免疫:注射部位,注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。 嬰幼兒；以前是6歲現(xiàn)在明確是2歲禁止臀部注射；由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測

9、而且腹股溝免疫反應(yīng)差,暴露后免疫 – 被動免疫,Ⅲ級暴露者； 免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者； Ⅱ級暴露但暴露部位位于頭面部者、且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議使用被動免疫制劑在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫動物血清或人源免疫球蛋白,被動免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。,,,,天,狂犬病高風(fēng)險感染期需要被動免疫(RIG

10、s),,,安全期,WHO 血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。,,,,人免球和馬抗血清的優(yōu)缺點,人免疫球蛋白 馬抗血清存在倫理道德問題 無倫理道德問題 免疫用制備疫苗要求高 制備抗原較容易來源受限

11、 來源充足理論上存在感染HIV/HCV 無血源性病毒感染的風(fēng)險等血源性病毒的風(fēng)險幾乎無不良反應(yīng) 有過敏反應(yīng)，甚至血清病 的風(fēng)險價高

12、 價廉半衰期21天 半衰期14天,,,被動免疫制劑--劑量,人源免疫球蛋白20IU/kg人源免疫球蛋白規(guī)格：200IU ／瓶（1 00IU / ml , 2ml ) 動物源性抗血清40IU/kg 嚴(yán)格按照體重足量注射，不可過量。 傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足

13、夠體積再進行浸潤注射。（最多3倍稀釋）,被動免疫制劑--注射方法和要求,注射部位 浸潤注射到各傷口周圍如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進行浸潤注射。 當(dāng)全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。 剩余被動免疫制劑推薦注射部位： 暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時： 剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群，

14、如斜方??；疫苗接種于對側(cè)。 暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時： 剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群,被動免疫制劑--具體操作,傷口處理完成后，首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑。然后距傷口緣約0.5~1cm處進針進行浸潤注射避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織。 進針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊沿做12 點6 方位注射(取對應(yīng)兩點呈垂直和左右方向做環(huán)形

15、全層注射)，避免多次重復(fù)進針。 浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制劑注入血管內(nèi)。 手指或足趾浸潤注射時，應(yīng)注意防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受阻，引起間隔綜合征。,被動免疫制劑--注意事項,注射動物源性抗血清前必須嚴(yán)格進行過敏試驗。 注射被動免疫制劑應(yīng)與首針疫苗接種同時進行，盡早實施。暴露后不管是否注射被動免疫制劑，均應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。暴露后7天內(nèi)注射被動免疫制劑仍有意義，接種首針疫苗超過7天后則不主張注射被動免疫制劑。 注意

16、不要把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止將被動免疫制劑與狂犬病疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用，防止兩者發(fā)生抗原抗體中和反應(yīng)，導(dǎo)致免疫效果受到影響。 狂犬病被動免疫制劑可與麻醉劑聯(lián)用。 對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上。剩余被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射注射首針疫苗后7天內(nèi)，仍應(yīng)注射抗血清或免疫球蛋白 因為此時人體的主動免疫尚未產(chǎn)生局部浸潤注射的球蛋白對于血清中的抗狂犬病毒中和抗體水平可忽略不計,小