新版江蘇省中醫(yī)病案首頁解讀

1、,,新版江蘇省中醫(yī)住院病案首頁解讀,新版《江蘇省中醫(yī)住院病案首頁》解讀 東臺市中醫(yī)院 丁興進,2024/2/20,培訓(xùn)內(nèi)容,一.中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范二.江蘇省中醫(yī)藥局印發(fā)最新版病案首頁三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求四.中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則（2017年版）五.主要診斷選擇注意事項六.主要診斷選擇案例,2024/2/20,Page ? 3,病案首頁的重要性,傳統(tǒng)意義上，首頁反映臨床

2、過程，是住院診治信息的精練摘要。,2024/2/20,Page ? 4,前言：病案首頁的重要性,大數(shù)據(jù)時代，病案首頁的意義越來越重要。在 醫(yī)院管理（績效考核）、 疾病譜分析、 醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院評價（三甲）排行、 醫(yī)保費用、 DRGs付費等各方面均發(fā)揮作用，國家衛(wèi)健委將加強病案首頁信息利用，為未來的醫(yī)改決策做好信息支持。逐步實現(xiàn)在行業(yè)內(nèi)信息公開，最終向社會公開。,2024/2/20,

3、Page ? 5,中醫(yī)住院病案首頁書寫的規(guī)范性文件,2024/2/20,Page ? 6,Page ? 7,一.中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范,,2024/2/20,第一章 基本要求,第一條 為加強中醫(yī)住院病案首頁管理，提高中醫(yī)病案信息質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制定本規(guī)范。,2024/2/20,Page

4、 ? 8,第一章 基本要求,第二條  中醫(yī)住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。中醫(yī)住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。,2024/2/20,Page ? 9,第一章 基本要求,第三條 中醫(yī)住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間中醫(yī)診療信息。第四條 

5、 中醫(yī)住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。,2024/2/20,Page ? 10,第一章 基本要求,第五條  中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病、證候診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。第六條  門（急）診診斷指患者住院的理由，分別有門（急）診中醫(yī)診斷及疾病編碼、門（急）診西醫(yī)診斷及疾病編碼。,2024/2/20,Page ? 11,第一章 基本要求,

6、第七條 中醫(yī)診斷名稱由中醫(yī)病名和證候名構(gòu)成，西醫(yī)診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。 中醫(yī)病證診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T15657-1995，簡稱TCD），西醫(yī)疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10，手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。使用西醫(yī)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)計版ICD-10和統(tǒng)計版ICD-

7、9-CM-3。,2024/2/20,Page ? 12,第一章 基本要求,第八條  醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立中醫(yī)病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。,2024/2/20,Page ? 13,第二章 填寫規(guī)范,第九條 入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。,2024/2/20,Page ? 14,第二

8、章 填寫規(guī)范,第十條 治療類別是指患者住院期間接受治療的類別: 中醫(yī)治療是指針對中醫(yī)主病主證采用以中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）為主進行的治療； 中西醫(yī)治療是指針對中醫(yī)主病主證和西醫(yī)第一診斷采用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)方法進行的治療； 西醫(yī)治療是指針對西醫(yī)診斷實施的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療。,2024/2/20,Page ? 15,第二章 填寫規(guī)范,實施中醫(yī)臨床路徑是指住院病人在院期間實施了中醫(yī)臨床路徑。使用

9、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是指對住院病人使用經(jīng)省級以上藥監(jiān)部門批準(zhǔn)而配制、自用的固定處方制劑，包括本院注冊的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑進行治療，醫(yī)囑單中應(yīng)有記錄。,2024/2/20,Page ? 16,第二章 填寫規(guī)范,使用中醫(yī)診療設(shè)備是指對住院病人使用在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（含民族醫(yī)診療設(shè)備）進行治療，醫(yī)囑單中應(yīng)有記錄。使用中醫(yī)診療技術(shù)是指對住院病人使用

10、以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術(shù)。使用中醫(yī)療技術(shù)應(yīng)符合《全國中醫(yī)醫(yī)療統(tǒng)計報表制度》中《中醫(yī)診療技術(shù)目錄》有關(guān)項目。 辨證施護是指對住院病人根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對某種（類）疾病、證候（體征）在臨床護理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護理措施。,2024/2/20,Page ? 17,第二章 填寫規(guī)范,第十一條 出院診斷包括出院中醫(yī)診斷和出院西醫(yī)診斷，出院中醫(yī)診斷應(yīng)有主病及編碼、主證及編碼，出院西醫(yī)診

11、斷應(yīng)有主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）及編碼。第十二條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。,2024/2/20,Page ? 18,第二章 填寫規(guī)范--主要診斷,2024/2/20,Page ? 19,第二章 填寫規(guī)范,第十三條 主要診斷選擇的一般原則： （一）中醫(yī)診斷以整體審察、診法合參、病證結(jié)合、動靜統(tǒng)一為原則，包括主病和主證。

12、 （二）西醫(yī)病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。 （三）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。,2024/2/20,Page ? 20,第二章 填寫規(guī)范,第十三條 主要診斷選擇的一般原則： （四）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為 主要診斷。 （五）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體

13、征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。,2024/2/20,Page ? 21,第二章 填寫規(guī)范,第十三條 主要診斷選擇的一般原則： （六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。 （七）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。,2024/2/20,Page ? 22,第二章 填寫規(guī)范,第

14、十四條 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： （一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。 （二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十三條選擇主要診斷。,2024/2/20,Page ? 23,第二章 填寫規(guī)范,第十五條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： （一）本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。 （二）本次住院針對繼發(fā)腫

15、瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 （三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。 （四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。,2024/2/20,Page ? 24,第二章 填寫規(guī)范,第十六條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括

16、宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。第十七條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。,2024/2/20,Page ? 25,第二章 填寫規(guī)范,第十八條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十九條  以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。,2024/2/20,Page ?

17、 26,第二章 填寫規(guī)范,第二十條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。 合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。,2024/2/20,Page ? 27,第二章 填寫規(guī)范,第二十一條 填寫其他

18、診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。第二十二條 下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。,2024/2/20,Page ? 28,第二章 填寫規(guī)范,第二十三條  由于各種原因?qū)е略\療計

19、劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。,2024/2/20,Page ? 29,第二章 填寫規(guī)范,第二十四條 手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。 既有手術(shù)又有

20、操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。 僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。,2024/2/20,Page ? 30,第三章 填報人員要求,第二十五條 臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時、完整和準(zhǔn)確填報。,2024/2/20,Page ? 31,第三章 填報人員要求,第

21、二十六條 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫中、西醫(yī)診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。,2024/2/20,Page ? 32,江蘇省中醫(yī)藥局文件,2024/2/20,Page ? 33,Page ? 34,二.新版病案首頁,,提高住院首頁填寫質(zhì)量,,加強住院首頁質(zhì)控管理,,強化督導(dǎo)檢查,2024/2/20,新版病案首頁樣式,新版病案首頁樣式,37,所有信息要逐項認(rèn)真填寫，做到有空必填，如欄目中沒有可寫內(nèi)容的用“—”表示。無手

22、術(shù)、操作項目，只在手術(shù)、操作名稱項下的第一個空欄中劃“—”；無轉(zhuǎn)科者，在轉(zhuǎn)入科別的空欄中劃“—”；以此類推。 例如:在其他診斷欄目中，患者只有一項診斷可填寫，則在已填寫診斷項下的第一個空欄中劃“—”即可，余下的空欄和與其相應(yīng)的“出院情況”、“ ICD-10編碼”的空欄不需再逐個劃“—”；已劃的空欄及其以下的空欄不得再填寫內(nèi)容。,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,2024/2/20,Page ? 37,38,（一）逐項認(rèn)真填寫。

23、在空“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。沒有可寫內(nèi)容的用“—”表示，已劃“—”的空欄及其以下空欄不得再填寫內(nèi)容?！啊钡拈L短為兩個五號漢字距離。身份證號（無法采集時需注明具體原因）不能空格，尤其是經(jīng)治醫(yī)師一定要加強責(zé)任心，如實填寫。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,2024/2/20,Page ? 38,39,（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)

24、一的ICD-10編碼執(zhí)行。（四）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,2024/2/20,Page ? 39,40,（五）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和

25、國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（六）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。（七）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,2024/2/20,Page ? 40,2024/2/20,41,（八）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的

26、歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫。從出生到28天為新生兒期，按實際天數(shù)填寫，出生日為第0天。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 41,2024/2/20,42,（九）新生兒出生體重：產(chǎn)婦有活產(chǎn)新生兒時填寫。新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院

27、體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 42,2024/2/20,43,（十）增加身份證件類型： 0.居民身份證 1.護照 2.港澳臺居民身份證/通行證 4.旅行證據(jù) 9.其他。原“身份證號”名稱改為“身份證件號”，填寫所持身份證件號碼。身份證件號碼：填寫相應(yīng)類型身份證件號碼。確不能提供身份證件號碼的，填 “不詳”，信息系統(tǒng)自動增加一行，填身份證件不詳?shù)木唧w原因： 1.

28、三無人員 2.新生兒未辦理 3.無完全民事行為能力 4.意識障礙 9.其他。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 43,2024/2/20,44,（十一）出生地：指患者出生時所在地點。（十二）籍貫：患者祖居地或原籍。其中市為地級市（十三）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27

29、.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。無“居民”這一職業(yè)名稱，實在不能準(zhǔn)確填寫者填“其他”。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 44,2024/2/20,45,（十四）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)。（十五）現(xiàn)住址

30、：指患者來院前近期的常住地址。（十六）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。填寫應(yīng)具體，包括（城市）省、市、縣、街(路、巷、弄、公寓、小區(qū)……)、門牌號、幢、單元、室或（農(nóng)村）鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村、組等。（十七）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 45,2024/2/20,46,（十八）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（

31、GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父、母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 不可籠統(tǒng)填寫“家屬”或“子女”等。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 46,2024/2/20,47,（十九）入院途徑：指患者收治入院治療的來源， 1.急診 2

32、.門診 3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他，修正編碼9，與國家衛(wèi)計委發(fā)布的首頁代碼一致。（二十）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。（二十一）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十二）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 47,202

33、4/2/20,48,（二十三）臨床路徑管理：包含國家發(fā)布和醫(yī)院自行制訂的臨床路徑。 “完成”指進入路徑并順利出徑的病例； “變異”指進入路徑后變異但完成出徑的病例； “退出”指進入路徑后因變異未完成或因其他原因退出的病例； “未入”指（屬于臨床路徑管理的疾病，但因各種原因）未進入路徑的病例。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 48,2024/2/20,49,（二十四）出院診斷：指患者

34、出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。如確無主要并發(fā)癥或伴隨疾病，又不可歸類于ICD-10第十五章其他情況記錄時，按ICD-10 080-084要求填寫。如選擇“單胎順產(chǎn)”作為主要診

35、斷。（詳見“如何選擇主要診斷”等）2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 49,2024/2/20,50,（二十四）出院診斷 在出院西醫(yī)診斷欄增加“治療轉(zhuǎn)歸”：1.治愈 2.好轉(zhuǎn) 3.未愈 5.死亡 9.其他。（在相應(yīng)疾病后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字） 不再有“自動出院”的記錄?；颊呒盎颊呒覍俸炞址艞壷委煹囊詫嶋H情況記

36、錄，如放棄治療后無生命體征的按死亡記錄。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁基本要求,Page ? 50,2024/2/20,51,治療轉(zhuǎn)歸釋義如下：1.治愈:指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功能完全恢復(fù)或功能只受到輕微的損害。2.好轉(zhuǎn):指疾病經(jīng)治療后，癥狀減輕，功能有所改善。3.未愈:指疾病經(jīng)治療后病情無明顯變化或惡化。4.死亡：指指疾病經(jīng)治療后死亡。5.其他：正常分娩和未產(chǎn)出院、未治和住院經(jīng)檢查 無病出院、無并發(fā)癥的人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)出院

37、者。,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 51,2024/2/20,52,（二十五）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 52,2024/2/20,53,1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院

38、時就已明確。如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因入院時無病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 53,2024/2/20,54,3

39、.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 54,2024/2/20,55,（二十六）損傷、中毒的外部原因：（從疾病編碼中選取）。指造成患者損傷（死亡）或

40、中毒的外部原因，而不是醫(yī)學(xué)診斷，如意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、汽車門夾傷、被他人用匕首刺傷、錯服鼠藥（意外事故）、（1059）自殺、誤服某種藥物等，而不可以籠統(tǒng)地填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 55,2024/2/20,56,（二十七）病理診斷：指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十八）藥物過敏：指患

41、者在本次住院治療以及既往就診過程中，有明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素（用紅筆書寫?。ǘ牛┧劳龌颊呤瑱z：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“—”，而不是填“2”。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,2024/2/20,57,（三十）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；

42、3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 57,2024/2/20,58,（三十一）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的

43、醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 58,2024/2/20,59,3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 注：簽名（未實行電子簽名的情況

44、下）及質(zhì)控日期均應(yīng)手工填寫?。?！,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 59,2024/2/20,60,質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士必須嚴(yán)格按照《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（2015）》要求對病歷質(zhì)量進行評定。有下列情況之一的即為重度缺陷病歷： （1）缺入院記錄（住院病歷），或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程記錄；（2）診斷不確切、依據(jù)不充分；（3）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、重危、診斷未明、治療效

45、果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽；,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 60,2024/2/20,61,（4）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析和進一步診療意見及審簽；（5）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)；僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽；（6）確診或療效不佳的病人無以科室為單位的疑難病例討論

46、記錄；記錄無明確的進一步診療意見；僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽；,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 61,2024/2/20,62,（7）手術(shù)病人缺手術(shù)記錄、麻醉記錄、或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤；（8）四級、三級、特殊手術(shù)缺術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前病例討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位

47、醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽；（9）手術(shù)病人缺手術(shù)安全核查記錄；（10）缺出院（死亡）記錄；,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 62,2024/2/20,63,（11）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全；（12）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；（13）字跡（包括簽名）潦草不能辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名；（14）缺特殊檢查〈治

48、療〉、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者(授權(quán)人)簽名； （15）（術(shù)中擴大手術(shù)者）缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書或缺患者(近親屬)簽名；,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 63,2024/2/20,64,（16）（患者有完全民事行為能力時）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件；（17）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療；（18）使用無電子簽名的計算機Ｗord文檔打印的病歷

49、。 主任及上級醫(yī)師應(yīng)對病歷質(zhì)量進行審查，該簽字的應(yīng)簽字?。?！,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 64,2024/2/20,65,（三十二）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十三）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)

50、手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 65,2024/2/20,66,1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫

51、要求,Page ? 66,2024/2/20,67,（三十四）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十五）切口愈合等級，按以下要求填寫： 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 67,2024/2/20,68,I類切口：指無菌

52、切口，即非創(chuàng)傷性、無感染的切口。手術(shù)遵循無菌操作原則，未進入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部的手術(shù)切口。II類切口：指有可能被污染的手術(shù)切口。如進入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道，但并無內(nèi)容物溢出的手術(shù)切口，某些部位皮膚不易徹底滅菌的切口 (陰囊、會陰部手術(shù)等)以及重新切開新近愈合的切口。III類切口：污染切口。鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口。包括新鮮開放性創(chuàng)傷的切口、有明顯內(nèi)容物溢出的消化道手術(shù)切口、與口腔通連的

53、手術(shù)切口(如唇裂、腭裂手術(shù)等)。 在判定切口類別有困難時，一般宜定下一類，如不能確定為“I”類者可定為 II類。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 68,2024/2/20,69,增加手術(shù)類別：1.擇期手術(shù) 2.急診手術(shù)。拆分手術(shù)與操作中的切口類別與愈合等級，并分別編碼（填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字）切口類別：0.0類切口

54、 1.Ⅰ類切口 2.Ⅱ類切口 3.Ⅲ類切口。愈合等級：1.甲 2.乙 3.丙 9.其他。,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 69,2024/2/20,70,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,2024/2/20,71,（三十六）麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十七）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）

55、：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 71,2024/2/20,72,3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進

56、一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,,,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫

57、要求,Page ? 72,2024/2/20,73,（三十八）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。（三十九）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,,,住院病案首頁基本要求,Page ? 73,2024/2/20,74,(

58、四十）診斷符合情況符合:指主要診斷完全相符或基本符合(存在明顯的相符或相似之處)。當(dāng)所列主要診斷與相比較的前三項診斷其中之一相符時計為符合。不符合:指主要診斷與相比較的前三項診斷不相符。不確定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。臨床與病理:臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性，均視為符合。②出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性感染或非特

59、異性感染，均視為符合。③病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符，計為符合。④病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)，為不肯定。,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 74,75,(四十一)搶救情況 搶救:指對具有生命危險(生命體征不平穩(wěn))患者的搶救。 搶救次數(shù)及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)： (1)對于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。 (2)經(jīng)搶救的患者，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危

60、重情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。 (3)如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救計為成功，最后一次為搶救失敗。 (4)慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。 (5)危重病的診斷和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)參照《江蘇省危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。 (6)每一次搶救均應(yīng)在病程記錄中有搶救記錄，無記錄者不按搶救計算。,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,2024/2/20,Page ? 75,2024/2/

61、20,76,(四十二）增加重癥監(jiān)護住院時間。重癥監(jiān)護室名稱項按照以下代碼所示填寫相應(yīng)科別名稱：1.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU） 2.心臟監(jiān)護室（CCU） 3.呼吸監(jiān)護室（RICU） 4.外科監(jiān)護室（SICU） 5.新生兒監(jiān)護室（NICU） 6.兒科監(jiān)護室（PICU） 7.急診監(jiān)護室（EICU） 8.內(nèi)科監(jiān)護室（MICU） 9.心臟外科監(jiān)護室（CICU） 10.神經(jīng)外科監(jiān)護室（NSICU） 11.其他（指未列入上述名稱的監(jiān)護室

62、）。,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 76,2024/2/20,77,(四十三）增加是否危重病例：0否 1是。（四十四）增加是否疑難病例：0否 1是。（四十五）增加是否是MDT病歷：0.否 1.是。（四十六）增加是否是單病種病例：0.否 1.是。（四十七）增加是否日間手術(shù)病例：0否 1是。（四十八）增加是否是教學(xué)查房病歷：0.否 1.是。（四十九）增加同城互認(rèn)：1. 無　2. 影像檢查3. 檢驗檢查4.

63、病理檢查9. 其他。,三.中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫要求,Page ? 77,Page ? 78,四.病案首頁質(zhì)控考核細則（2017年版）,基本信息（18.5分）,個人信息（15.5分）聯(lián)系信息（3分）,診療信息（53分）,住院情況：9.5分門急診診斷：4分中醫(yī)診療：7分 出院診斷：14.5分其中西醫(yī)診斷3分中醫(yī)診斷：9分損傷中毒：1分病理診斷：1.5分手術(shù)與操作：5分,費用信息（28.5分）,住院費用（(2分）

64、綜合醫(yī)療服務(wù)類(4分）診斷類(2分）治療類(2.5分）康復(fù)類(0.5分）中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）(8分）西藥類(1分）中藥類(4分）血液和血液制品類(2.5分）耗材類(1.5分）其他類(0.5分）,2024/2/20,四.病案首頁質(zhì)控考核細則（2017年版）,2024/2/20,Page ? 79,四.病案首頁質(zhì)控考核細則（2017年版）,Page ? 80,2024/2/20,四.病案首頁質(zhì)控考核細則（201

65、7年版）,Page ? 81,2024/2/20,Page ? 82,病案首頁中容易出現(xiàn)的問題,,首頁質(zhì)控,1.漏項、缺項、填寫不準(zhǔn)確,,,,,3.主要診斷選擇不準(zhǔn)確、其他診斷漏填、手術(shù)及操作項目漏填、診斷及手術(shù)操作編碼不正確,2.醫(yī)師簽名、科室審核人員簽字等漏填,4.其他管理項目漏填、不準(zhǔn)確等,2024/2/20,病案首頁中容易出現(xiàn)的問題,2024/2/20,Page ? 83,病案首頁中容易出現(xiàn)的問題,Page ? 84,2024/

66、2/20,,病案首頁中容易出現(xiàn)的問題,Page ? 85,2024/2/20,2024/2/20,86,1. 急性病在前, 慢性疾病在后; 2. 后遺癥在前, 原手術(shù)或疾病在后; 3. 危及病人生命的疾病在前, 其它疾病在后; 4. 傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后; 5. 損傷或中毒在前，其它疾病在后; 6. 藥費醫(yī)療時間多的在前, 少的在后。,,,五.主要診斷選擇注意事項,Page ? 86,2024/2/20,87,7.

67、 對于既有治療又存在未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。需要指出的是, 治療并未限定為治愈或有效, 當(dāng)一個醫(yī)療事件中重要疾病經(jīng)多方治療無效, 伴隨疾病或并發(fā)癥治愈，某些情況未治時，仍選擇重要疾病診斷為主要診斷。8.突出疾病的特異性，應(yīng)選擇更能說明疾病詳細情況(病因、性質(zhì)、部位等) 的作為主要診斷。如:“腦血管意外、高血壓、下丘腦出血”, 應(yīng)選擇“下丘腦出血”為主要診斷。,,,五.主要診斷選擇注意事項,Page ? 87,2024/

68、2/20,88,9.對未能確診病人主要診斷的選擇。病人因某些癥狀或體征或檢查結(jié)果異常住院者, 患者在醫(yī)療終結(jié)時仍未能確診, 那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷10.對于復(fù)雜情況主要診斷的選擇。如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn), 則選擇病因診斷; 如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的通常表現(xiàn), 而是某種嚴(yán)重的后果或疾病的發(fā)展的某個階段, 那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。但這是所涉及的臨床表現(xiàn)不是指疾病的終末期情況, 即呼吸循環(huán)衰竭

69、之類情況不能作為主要診斷。,,,五.主要診斷選擇注意事項,Page ? 88,2024/2/20,89,11.診斷術(shù)語中不應(yīng)使用簡稱、俗稱、英文縮寫、以人名地名命名的疾病診斷、翻譯不準(zhǔn)確或未翻譯的充當(dāng)疾病診斷名稱。如: “上感(上呼吸道感染)、冠心（冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?、再障(再生障礙性貧血) 、DIC (彌漫性血管內(nèi)凝血)、BFH (尿路感染)、SLE (系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、Hunt，s 綜合癥(耳帶狀皰疹)、Crhn，