急診外科學(xué)胸部外傷

1、胸部外傷,西充縣人民醫(yī)院胸外科：周國(guó)華,第一節(jié) 概 述,易發(fā)生呼吸、循環(huán)功能障礙三大原因 1）交通事故 2）工傷 3）治安事件,胸部創(chuàng)傷的病理生理變化,疼痛失血肺與縱隔受壓胸腔負(fù)壓受損肺創(chuàng)傷氣道阻塞膈肌破裂縱隔和心臟損傷,胸部創(chuàng)傷的處理,原則 及早糾正呼吸循環(huán)功能紊亂V 呼吸道通暢、通氣、給氧 I 補(bǔ)液、輸血擴(kuò)容 抗休克 P 監(jiān)護(hù)、維護(hù)心功能及心臟

2、復(fù)蘇 C 控制出血 O 剖胸探查手術(shù),第二節(jié) 胸壁骨折,肋骨骨折 1.原因  a．直接暴力 b.  間接暴力  c.  病理性骨折   2.病理： 1­3肋由于得到肌肉和肩胛骨的保護(hù)， 不易骨折，若有骨折發(fā)生，說(shuō)明受到的外 力較大，對(duì)于內(nèi)臟的損傷也較為嚴(yán)重。  11，

3、12肋是游離肋，對(duì)外力的作用有一定 的緩沖，亦不易骨折。4­10肋自身較長(zhǎng)且 前后固定易發(fā)生骨折。,胸壁骨折,連枷胸 受累胸壁不穩(wěn)定—胸壁軟化稱為胸壁浮動(dòng)傷 反常呼吸 縱隔撲動(dòng),,臨床表現(xiàn): 以胸痛為主,有壓痛.  呼吸困難,淺快。 由于疼痛/支氣管堵塞/肺水腫,淤血,出血/軟化胸壁,反常呼吸運(yùn)動(dòng)等因素影響了通氣換氣而出現(xiàn)癥狀,,體檢發(fā)現(xiàn)： 胸壁挫裂傷,胸廓

4、畸形,反常呼吸運(yùn)動(dòng),壓 痛,骨摩擦音。診斷:  根據(jù)病史,結(jié)合臨床表現(xiàn),可作出初步診斷. 主要通過(guò)x­ray透視\照片\CT掃描明確診斷，但肋軟骨骨折x­ray不能顯示。,治療:,A)閉合性單處肋骨骨折,骨折移位較少,多 自行愈合.治療重點(diǎn)是止痛\固定\防止并 發(fā)癥. 膠布固定法:用一寸寬膠布,超越傷 側(cè)前后正中線,自下而上,疊瓦狀(重疊

5、0; 1/3),呼氣末屏氣粘貼.,治療:,B) 多根多處肋骨骨折,采用加壓包扎.消除反常呼吸運(yùn)動(dòng),  協(xié)助咯痰,清除呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢,必要時(shí)行 氣管鏡吸痰或氣管切開,確保吸氧/吸痰/及輔助呼吸.,胸骨骨折,常見于胸骨體上段 或柄體交界處易合并心臟大血管損傷死亡率 5-15% 主要因?yàn)樾貎?nèi)臟器或其他部位的合并傷,第三節(jié)創(chuàng)傷性氣胸、血胸,各種原因引起的胸膜腔積氣、積血。原因：

6、 穿透?jìng)?閉合傷 醫(yī)源性,閉合性氣胸,來(lái)源：多鈍性傷-肺破裂。量：30%以下少量,中量，50%以上大量表現(xiàn):胸悶、氣急體征：氣管健側(cè)移位傷側(cè)胸廓飽滿叩診鼓音聽診呼吸音減弱或消失。診斷：X-ray胸片,閉合性氣胸,閉合性氣胸,治療1.癥狀輕微或無(wú)癥狀的少量氣胸，不需排氣；2.中量氣胸應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流，及時(shí)緩解癥狀，加速肺的復(fù)張。,張力性氣胸,1.常見于肺裂傷、支氣管損傷或穿透

7、傷2.單向活瓣-傷側(cè)胸膜腔壓力不斷增高-超過(guò)大氣壓-張力性氣胸3.呼吸障礙 通氣/血流失調(diào) 循環(huán)障礙 縱隔移位--心包外心臟壓塞,張力性氣胸,體征：嚴(yán)重呼吸困難、紫紺，傷側(cè)胸部叩診高度鼓音聽診呼吸音消失。脈搏細(xì)弱、血壓下降。X-ray胸片緊急處理：胸腔排氣減壓無(wú)好轉(zhuǎn) 追查原因,開放性氣胸,1.多由于胸壁缺損2.縱隔擺動(dòng) 呼吸障礙 通氣/血流失調(diào) 循環(huán)障礙3.治療：變開放為閉合性 ；胸腔排氣減

8、壓；抗感染；抗休克 ；疑有內(nèi)臟損傷或進(jìn)行性出血，需開胸探查。,創(chuàng)傷性血胸,來(lái)源：1)  肺組織損傷出血,因壓力低,  可自行停止。 2)  肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血.量大需手術(shù)。 3)心臟大血管破裂,量大而急,多在短期內(nèi)死亡。 積血壓迫肺組織,不僅有失血征象,  并影響呼吸循環(huán)功能.血液中營(yíng)養(yǎng)豐富,易并發(fā)感染,形成膿胸。,創(chuàng)傷性血胸,臨床表現(xiàn): 

9、根據(jù)出血量/出血速度/患者體質(zhì)而不同.  小量出血(500毫升以下),無(wú)明顯癥狀.x­ray  示肋膈竇消失.中等量以上出血,有失血性休 克表現(xiàn).查體/x­ray示胸腔積液體征.診斷性 穿刺抽出不凝血,可助診.,創(chuàng)傷性血胸,進(jìn)行性出血的判斷:  1)輸血補(bǔ)液,血壓難以維持正常水平.   2)  胸腔引流出的血液很快凝固. 3) 血

10、紅蛋白/紅細(xì)胞記數(shù)/紅細(xì)胞壓積反復(fù)測(cè)定, 持續(xù)下降.  4) 閉式引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過(guò)200毫升. /24小時(shí)超過(guò)1000毫升. 5) 反復(fù)x­ray檢查,積液陰影增大.,創(chuàng)傷性血胸,治療:1) 非進(jìn)行性血胸,小量出血可自行吸收. 量多者,穿刺抽血,并預(yù)防感染.  2)進(jìn)行性血胸,給予輸血補(bǔ)液抗休克,積極 準(zhǔn)備剖胸探察止血. 

11、3)凝固性血胸,盡早剖胸清除積血和,以防 感染或機(jī)化. 機(jī)化血塊盡早剖胸清除和纖維 組織剝除.  4)并感染,按膿胸處理.,第四節(jié) 肺創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性窒息,1.肺挫傷：主要病理改變：肺泡和毛細(xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出間質(zhì)性肺水腫。 2.臨床表現(xiàn)： 輕度：胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰 重度：呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、 心動(dòng)過(guò)速和血壓下降。,肺挫傷：,

12、3.輔助檢查： X線：斑點(diǎn)狀、斑片狀、彌漫性或局部斑片融合浸潤(rùn)陰影。 CT診斷率高。4.診斷：主要依靠影像學(xué)和伴有氧合障礙。5.治療：輕度無(wú)需特殊處理；重度維護(hù)呼吸、循環(huán)功能及處理合并癥。,肺裂傷：,多為銳性傷，嚴(yán)重的閉合性損傷亦可造成。常伴有不同程度的氣胸或血?dú)庑?。?yán)重肺裂傷可伴有咯血。治療：主要以胸腔閉式引流為主；如持續(xù)大量漏氣而肺不能復(fù)張或進(jìn)行性血胸需剖胸探查。,肺爆震傷,爆炸時(shí)產(chǎn)生的高壓波沖擊胸部造成。臨床特

13、點(diǎn)：多處損傷；外輕內(nèi)重；發(fā)展迅速。病理：主要是肺泡破裂和肺泡內(nèi)出血，其次肺水腫和氣腫，有時(shí)伴肺破裂。臨床表現(xiàn)、治療。,創(chuàng)傷性窒息,閉合性胸部損傷中較為少見的綜合征。又稱為：外傷性紫紺 擠壓傷紫紺綜合征 表現(xiàn)為上半身的皮膚、粘膜點(diǎn)狀出血或紫紅色浮腫。有時(shí)引起失明、顱內(nèi)出血。多不引起嚴(yán)重后果；預(yù)后取決于合并損傷的嚴(yán)重程度。,氣管、支氣管損傷,病因：穿透?jìng)蜮g性傷，偶為醫(yī)源性臨床表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、輕度咳血、頸部皮下氣腫、縱

14、隔氣腫、氣胸或張力性氣胸、血胸等。診斷：X-ray：典型征象頸部皮下及縱隔氣 腫和“肺墜落征” 支氣管鏡檢查有確診和定位價(jià)值。,,治療：1.早期處理：保持呼吸通暢，清除血性痰和分泌物。 a張力性氣胸胸腔閉式引流后無(wú)改善或加重。B復(fù)蘇時(shí)氣管插管正壓通氣后氣胸加重C胸腔閉式引流持續(xù)大量漏氣2延期處理,胸腹聯(lián)合傷,即穿透?jìng)蜮g性

15、傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂。不伴膈肌破裂則互稱為合并傷。穿透?jìng)馗孤?lián)合傷閉合性膈肌破裂,,穿透?jìng)馗孤?lián)合傷第四肋骨以下胸部穿透?jìng)赡馨l(fā)生診斷：傷口探查 X-ray 發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)胃泡和腸襻影治療：首先防治休克 一般均需手術(shù),,閉合性膈肌破裂 絕大多數(shù)在左側(cè) 裂口在10cm以上疝入胸腔器官 胃最多見 脾、結(jié)腸、網(wǎng)膜、小腸、肝臟常由放射學(xué)發(fā)現(xiàn)診斷。治療：必需手術(shù)治療。,,.,THA