急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭論的焦點開始透析時間與劑量

1、急性腎損傷和慢性腎衰竭腎替代治療爭論的焦點：開始透析時間與劑量,張 訓(xùn)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,急性腎損傷透析治療的指征,單純急性腎損傷的透析指征 （Glassock 2001）液體負荷過度（肺水腫）高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L）代謝性酸中毒（血pH＜7.15）伴有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉＜120mmol/L）心包炎腦?。ň皴e亂、肌陣攣性反射、抽搐、昏迷）尿毒癥癥狀高分解代謝（血尿素氮每日升高＞30mg/

2、dl，血肌酐＞2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒）嚴(yán)重尿毒癥導(dǎo)致出血作者去掉了血肌酐的絕對值,,AKI出現(xiàn)血肌酐升高需48h血肌酐不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與腎性AKI腎前性氮質(zhì)血癥血肌酐可達1149.2umol/L血肌酐不是GFR的良好指標(biāo)AKI時水腫影響肌酐的容量分布GFR降低時腎小管分泌肌酐增多AKI是非穩(wěn)定狀態(tài)肌酐生成、容量分布和排泄（殘余腎功能）達到平衡時，血肌酐才保持在穩(wěn)定

3、水平，此需一周時間 分解代謝AKI確立期時，GFR已<10ml/min，但24h內(nèi)Scr僅為1.8mg/dl，5天后升至10mg/dl,圖：缺血性 AKI 的病程分期,圖：起始期與擴展期主要的病理生理改變,營養(yǎng)補充充血性心力衰竭時清除液體心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子的平衡腫瘤溶解綜合征時清除磷與尿酸治療ARDS時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)MODS時的液體平衡擠壓綜

4、合征時清除內(nèi)源性毒性物質(zhì),器官支持治療指征,,ATN研究組觀察17個中心112例開始RRT指征 容量負荷過度 70％ 代謝性酸中毒 23％ 高鉀血癥 9％ 進行性氮質(zhì)血癥 34％，RRT開始時BUN為 65±35mg/dl， 無一例為嚴(yán)重尿毒癥,急性腎損傷 —

5、開始透析時間（timing）,ICU中AKI病人開始透析時BUN水平與死亡率,,,,,,KI 2004. 66:1613,Liu, CJASN 2006. 1:915,Bonventre 對PICARD研究的評論,文章題目應(yīng)改為“AKI接受透析治療者，透析前BUN水平是死亡率的預(yù)示因素”理由：BUN高低不一定完全代表透析晚早，與病情有關(guān)， BUN低者是否均需要透析？BUN不能完全反映AKI時的腎小球與腎小管功能建立AKI早晚期的臨

6、床和生化指標(biāo)。AKI天數(shù)、尿量、氮質(zhì)血癥、容量負荷應(yīng)包括器官支持的指征,,急性腎損傷 —透析劑量（效率、時間、頻率）,效 率,即清除率（K） 一定時間內(nèi)清除多少血容量內(nèi)的某種溶質(zhì)，它不反映總的溶質(zhì)清除速率嚴(yán)重高鉀血癥，清除率最重要,,強 度,強度＝清除率×時間＝ Kt ARDS如何使PCO2在允許的高碳酸血癥范圍，RRT的強度與頻率最重要,,頻 率,一定時間內(nèi)應(yīng)用的次數(shù)。間歇、隔日、每日、連續(xù)。即

7、Kt d/w 依據(jù)是某溶質(zhì)可允許的波動范圍，即內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但不能反映溶質(zhì)池的大小暴發(fā)性肝衰竭、膿毒血癥、ARF、腦水腫 RRT的目的是控制體溫，防止細胞內(nèi)外張力的明顯變化，防止顱內(nèi)高壓，因此頻率最重要室間隔缺損、肺水腫、ARF需緊急手術(shù)。已用主動脈內(nèi)氣囊反搏。RRT的目的是平穩(wěn)地減少血管外容量，保持血管內(nèi)容量，應(yīng)調(diào)節(jié)強度與頻率,,透析頻率對AKI預(yù)后的影響,每日透析組74例，隔日透析組72例

8、 兩組年齡、性別、AKI病因及嚴(yán)重程度（APACHEⅢ積分），住內(nèi)、外科ICU人數(shù)均匹配每日透析組每次透析時間3.3±0.4h，實際Kt/V 0.92±0.16，每周Kt/V 5.8±0.4 隔日透析組每次透析時間為3.4±0.5h，實際 Kt/V 0.94±0.11，每周Kt/V

9、3.0±0.6 每日透析組AKI天數(shù)9±2天，隔日透析組為16±6天，P=0.001死亡率（意向分析）每日透析組為28%，隔日透析組為46%，P=0.01多因素回歸分析表明，透析頻率低是死亡的獨立危險因素,,Schiffl, NEJM 2002；346：305,急性腎損傷腎替代治療的強度系統(tǒng)復(fù)習(xí)與薈萃分析,資料來源：MEDLINE、EMBASE、Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫1950-2009納入標(biāo)

10、準(zhǔn)：符合完整的前瞻性成人隨機對照研究8個（包括ATN、RENAL） 研究結(jié)果： 3841例病人死亡1808例 強化RRT（35-48ml/kg/h）與稍強RRT（20-25ml/kg/h）比較并未降低死亡危險性（RR 0.89，95% CI 0.76-1.04，P=0.143）和腎功能恢復(fù)（RR 1.12，95% CI 0.95-1.

11、31，P=0.181）,Jun M，CJASN 2010，5：956,,危重癥伴AKI、RRT劑量與存活率的關(guān)系,淋巴液假說,,淋巴液回流受自主神經(jīng)控制，尿毒癥時自主神經(jīng)功能障礙，同時有毛細血管漏超濾降低CVP、胸導(dǎo)管流量增大、淋巴液進入血循環(huán)超濾時間質(zhì)液進入血循環(huán)結(jié)果增加淋巴液回流量，清除組織內(nèi)細胞因子,IVOIRE Study（hIgh VOlume in Intensive caRE）,前瞻性隨機對照多中心研究。對象：ICU

12、中膿毒血癥休克伴AKI比較早期（RIFIE標(biāo)準(zhǔn)injury (I) 血肌酐×2或GFR下降＞50%，尿量＜0.5ml/kg/h×12hr）應(yīng)用CVVH 35ml/kg/h和70ml/kg/h的治療效果，每組240例主要終點：28天死亡率 二級終點：對入

13、組100例的中期分析顯示，按照3個疾病嚴(yán)重指數(shù)（SOFA、SAPⅡ、LOD）分析死亡率應(yīng)為68%，實際28天死亡率為39%，90天死亡率為48%,,對血流動力學(xué)參數(shù)的影響，應(yīng)用兒茶酚胺的劑量和時間器官衰竭：輔助呼吸，肺血管外水致殘率：住ICU時間，早期死亡率（96hr）死亡率：60天或90天后,慢性腎衰竭病人透析開始時間與頻率,2010年 NEJM 發(fā)表兩個研究IDEAL研究 早、晚開始透析的隨機對照研究FHN研究組

14、 每周透析3次和6次的比較,,IDEAL研究,澳大利亞和新西蘭32個透析中心828例（糖尿病355例）隨機對照研究平均年齡60.4歲，男性占65%，隨訪3.59 年（中位數(shù)）“早期”開始：eGFR 10.0~14.0ml/min/1.73m2（C-G公式）共383例，PD 195例（50.9%），完成隨訪139例“晚期”開始： eGFR 5.0~7.0ml/min/1.73m2共386例，PD171例（44.3%），完成隨訪16

15、6例主要終點：全因死亡率,,Cooper, NEJM 2010. 363:609,結(jié) 果 （一）,“早期”組分組后至開始透析時間為1.8個月（中位數(shù)），開始透析時平均eGFR為12.0ml/min，低于10ml/min者占18.6%“晚期”組分組后至開始透析時間為7.4個月（中位數(shù)），開始透析時平均eGFR為9.8ml/min，高于7.0ml/min者占75.9%（因尿毒癥癥狀提前透析）兩組開始透析時eGFR的平均差為2.2

16、ml/min，95% CI 1.8~2.6，P<0.001應(yīng)用MDRD公式計算，早期組eGFR為9.0ml/min，晚期組為7.2ml/min，平均差為1.8ml/min（95%CI 1.4~2.2，P<0.001）,,結(jié) 果 （二）,“早期”組死亡率39.6%（152/404），“晚期”組36.6%（155/424）無差別 （ P=0.75 ）“早期”組死亡危險比值為1.04, 95% CI為0.83~1.30早期透

17、析對死亡原因（心血管事件、感染、透析合并癥）亦無影響,,不宜依據(jù) eGFR 決定早期開始透析-Glassock 對IDEAL研究的評論,Nat Rev Nephrol 2010. 6: 693,,“早期”組與“晚期”組死亡率無差別（P=0.75），且無一例死亡原因與尿毒癥有關(guān)IDEAL研究允許病人 eGFR 未達到設(shè)定值之前開始透析。結(jié)果晚期組eGFR >7ml/min/1.73m2開始透析者有322例，其中234例是出現(xiàn)尿毒

18、癥癥狀和體征,IDEAL研究 病人隨機分組后，至開始透析時間（中位數(shù)） “早期”組為1.8個月，“晚期”組7.4個月。表明“晚期”組即使腎功能差但相對穩(wěn)定者可延遲透析尿毒癥的某些癥狀如疲勞、惡心和厭食與伴隨疾病有關(guān)而非尿毒癥所致 典型的尿毒癥并發(fā)癥（心包炎、尿毒癥腦病、少尿）只有在腎功能很低時才發(fā)生,,沒有依據(jù)透析前腎功能下降的速率（軌跡）確定開始透析的時間,總之不要根據(jù) eGFR 絕對值決定透析，要結(jié)合尿毒癥的癥狀和體征，耐心等待

19、。特別是等待動靜脈瘺成熟，避免插管,美國 NKF 指南（2006）eGFR ＜15ml/min/1.73m2 或 ＞15ml/min/1.73m2伴尿毒癥癥狀開始透析,IDEAL 研究有利于逆轉(zhuǎn)早期透析趨勢。晚期透析不影響存活率和致殘率，且保持較好的生活質(zhì)量，還有較大的經(jīng)濟效益,澳大利亞將營養(yǎng)不良列為開始透析的指征：血漿白蛋白水平是指征之一,血漿白蛋白水平不是血透病人營養(yǎng)不良指征也不是決定透析的指征,Friedman, JASN 2

20、010. 21: 213,,1990年Lowrie首次報告血清白蛋白＜ 4g/dl死亡危險性增加，以后又被Owen證實，但未確定是因營養(yǎng)不良所致CKD病人透析前長期攝入低蛋白飲食，但極少發(fā)生低白蛋白血癥。低白蛋白血癥者補充蛋白質(zhì)效果不佳。因此它不是營養(yǎng)不良的標(biāo)志低白蛋白血癥者應(yīng)評估其基礎(chǔ)病，特別是炎癥，因其影響蛋白合成，增加分解代謝，血管對白蛋白的通透性增加,,尿毒癥與透析病人導(dǎo)致低白蛋白血癥的原因,血管通路感染（導(dǎo)管，廢棄動靜脈瘺

21、）、牙齒和牙周病、幽門螺桿菌、憩室炎、周圍血管病、潛在腫瘤、胰島素抵抗尿毒癥和代謝性酸中毒可致低白蛋白血癥，但糾正后血白蛋白無明顯升高,維持性血液透析病人比較每周透析3次與6次的效果,多中心、前瞻性、隨機、平行對照研究。HD 6次/w 125例； 3次/w 120例 觀察一年年齡、性別、種族、BMI、透析后體重、人體測量容量、ESRD病因、透析時間、合并疾病、殘留腎功能均匹配,,FHN研究組,NEJM 2010. Nov 2

22、0,納入每周3次HD者，繼續(xù)治療。eKt/Vn為1.1，每次透析2.5~4.0h納入每周6次HD者，eKt/Vn為0.9，每次透析1.5~2.75h Vn=3.271 × V2/3 用Vn調(diào)整的目的是避免體重過大者不適當(dāng)?shù)匮娱L了透析時間,預(yù)后指標(biāo),兩個聯(lián)合一級終點。死亡或12個月左心室質(zhì)量的變化（MRI測定）；死亡或12個月身體健康聯(lián)合積分（RAND-36）采取9個領(lǐng)域作二次分析，其中8個作為二

23、級預(yù)后,,心血管結(jié)構(gòu)與功能：左心室質(zhì)量身體健康： RAND-36綜合積分神志健康：Beck抑郁調(diào)查（自報）認知功能：Trail Making 試驗營養(yǎng)：透析前血清白蛋白水平礦物質(zhì)代謝：透析前血磷水平貧血：促紅素劑量死亡與住院：綜合死亡率或第一次住院（非血管通路原因）高血壓：采用2個二級預(yù)后指標(biāo)，透析前SBP和用降壓藥的種類,聯(lián)合一級終點,頻繁透析組每周平均透析5.2次，周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V為3.54±0.56，明顯高

24、于常規(guī)透析組2.49±0.27聯(lián)合一級預(yù)后：死亡或左室質(zhì)量增大的危險比值為0.61（95% CI 0.46~0.82）；死亡或身體健康聯(lián)合積分的危險比值為0.70 （ 95% CI 0.53~0.92）頻繁透析組容易控制高血壓和高磷血癥頻繁透析組常需處理血管通路，危險比值1.71，（95% CI 1.08~2.73）,,二級預(yù)后,每日透析（每周5-6次）的優(yōu)越性,避免常規(guī)透析的非“生理性”、“峰谷”效應(yīng)以及容量與毒素的大

25、幅度波動控制高血壓與高磷血癥每日透析時每次透析時間。 夜間每日透析，睡眠時長時間透析6h 短時每日透析（SDHD） 每次1.7~2.5h,,用Kt/V判斷ESRD透析充分性的缺點,未明確指出機體水對預(yù)后有獨立的影響。目前已明確體重小的病人與體重大的病人相比，需要高的Kt/V未明確指出 t 對預(yù)后有獨立的影響，現(xiàn)已明確延長透析時間預(yù)后好Kt/V只測一次透析的充分性。減少透析次數(shù)或縮短透析時間明顯影響透析充分性