工充分享受園區(qū)公積金醫(yī)療保險待遇

1、蘇州工業(yè)園區(qū)公積金管理中心,如何指導(dǎo)員工充分享受園區(qū)公積金醫(yī)療保險待遇,園區(qū)醫(yī)療保險各種卡證樣張,公積金會員卡、病歷學(xué)生醫(yī)保醫(yī)?？ā⒉v,公積金會員卡、病歷,,,學(xué)生醫(yī)保醫(yī)?？ā⒉v,,培訓(xùn)內(nèi)容,公積金醫(yī)療保險學(xué)生醫(yī)療保險醫(yī)療救助,公積金基本醫(yī)療保險待遇,參加公積金A、B類計(jì)劃門診醫(yī)療保險門診醫(yī)療補(bǔ)助大病住院醫(yī)療保險大病補(bǔ)充醫(yī)療保險非住院大病醫(yī)療保險參加公積金C類計(jì)劃大病住院醫(yī)療保險大病補(bǔ)充醫(yī)療保險非住院大

2、病醫(yī)療保險,門診醫(yī)療保險,,,門診理付范圍結(jié)付比例使用額度,門診醫(yī)療保險范圍,,,會員本人的門診費(fèi)用會員大病住院保險起付線以下部分的自理費(fèi)用健康體檢項(xiàng)目疫苗預(yù)防接種項(xiàng)目 2009年4月1日起，會員獨(dú)生子女（16周歲以下或普通高中在校學(xué)生）的門診費(fèi)、學(xué)生醫(yī)療保險保費(fèi)取消從其父母醫(yī)療專戶列支。,門診醫(yī)療保險結(jié)付比例,,,會員本人的門診費(fèi)用會員大病住院保險起付線以下部分的自理費(fèi)用健康體檢項(xiàng)目疫苗預(yù)防接種項(xiàng)目,,100%,門

3、診醫(yī)療保險額度,退休人員,凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的企業(yè)退休會員，每年4月一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當(dāng)年預(yù)劃個人醫(yī)療專戶和往年醫(yī)療專戶余額。,門診醫(yī)療補(bǔ)助,享受門診醫(yī)療補(bǔ)助條件補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),享受門診醫(yī)療補(bǔ)助條件,公積金A、B類計(jì)劃在職會員及退休會員(不包括已實(shí)行園區(qū)教育系統(tǒng)職工醫(yī)療補(bǔ)助的教育系統(tǒng)職工 )在結(jié)算年度內(nèi)，個人醫(yī)療專戶基金使用完在門診補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，會員自負(fù)累計(jì)滿規(guī)定金額,門診醫(yī)療補(bǔ)助

4、標(biāo)準(zhǔn),會員累計(jì)自負(fù)規(guī)定金額后，在2500元以內(nèi)部分按以下標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助 ：,適用對象在門診補(bǔ)助定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高10%。,門診醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),例：2009年4月，會員醫(yī)療賬戶余額為100元，當(dāng)月發(fā)生可列入醫(yī)保賠付的費(fèi)用為500元；2009年5月，單位為會員繳納當(dāng)月公積金后，醫(yī)療帳戶入賬金額為100元，之后會員又發(fā)生可列入醫(yī)保賠付的費(fèi)用為1000元。會員在4月和5月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付情況如下：,（1300－60

5、0）×60％＝420元------門診補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)院（1300－600）×70％＝490元------門診補(bǔ)助定點(diǎn)社區(qū),門診醫(yī)療補(bǔ)助,,,具有門診補(bǔ)助資格定點(diǎn)醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院蘇州市立醫(yī)院 (本部)、 (北區(qū))、 (東區(qū))蘇州市中醫(yī)醫(yī)院蘇州市第五人民醫(yī)院蘇州九龍醫(yī)院有限公司蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院,門診醫(yī)療補(bǔ)助,,,蘇州市普濟(jì)護(hù)理院蘇州口腔醫(yī)院蘇州瑞興醫(yī)院有限公司蘇州市吳中人民醫(yī)

6、院蘇州金閶醫(yī)院蘇州眼耳鼻喉科醫(yī)院蘇州市眼視光醫(yī)院蘇州市華夏口腔醫(yī)院,門診醫(yī)療補(bǔ)助,,,蘇州福星護(hù)理院蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑醫(yī)院蘇州工業(yè)園區(qū)唯亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院蘇州工業(yè)園區(qū)跨塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院蘇州工業(yè)園區(qū)勝浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院,門診醫(yī)療補(bǔ)助,,,具有門診補(bǔ)助資格定點(diǎn)社區(qū)蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)東港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)梅花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)徐家浜衛(wèi)生服務(wù)站蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)蘇安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)涇園社區(qū)衛(wèi)生服

7、務(wù)站蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)蓮花第三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑鎮(zhèn)荷韻社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,門診醫(yī)療補(bǔ)助,,,蘇州工業(yè)園區(qū)師惠坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站蘇州工業(yè)園區(qū)唯亭鎮(zhèn)夏亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站蘇州工業(yè)園區(qū)湖東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站蘇州工業(yè)園區(qū)湖西社區(qū)新城衛(wèi)生服務(wù)站蘇州工業(yè)園區(qū)湖西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心蘇州工業(yè)園區(qū)貴都社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站蘇州工業(yè)園區(qū)玲瓏灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,大病住院醫(yī)療保險,大病住院保險理付范圍理付額度及比例,,大病住院醫(yī)療保險理付范圍,會員因病住院

8、(不包括觀察室、家庭病房、康復(fù)病房、120病區(qū)及類似病房的住院)治療的一次性醫(yī)藥(不含自購和外購藥)、診療、手術(shù)及住院費(fèi)。,,大病住院醫(yī)療保險理付額度及比例,大病住院的起付標(biāo)準(zhǔn),舉例,一在職會員因病在蘇州市市立醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)療保險范圍的費(fèi)用為5萬元,其理付金額分別為:,大病住院補(bǔ)充醫(yī)療保險,理付基數(shù)及比例,,,舉例,一在職會員因病在園區(qū)九龍醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)療保險范圍的費(fèi)用為20萬元,其理付金額分別為:大病保險統(tǒng)籌基金理付

9、：,大病住院補(bǔ)充保險基金理付：（200000-100000）*95%=95000元合計(jì)理付金額： 92460+95000=187460元,非住院大病醫(yī)療保險,非住院大病特定門診項(xiàng)目理付額度及比例,非住院大病特定門診項(xiàng)目,取消非住院大病特定門診（I）類項(xiàng)目中高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病項(xiàng)目，非住院大病特定門診（I）類其他項(xiàng)目和（Ⅱ）類項(xiàng)目統(tǒng)稱為非住院大病特定門診項(xiàng)目 ：精神病中的精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相

10、情感障礙癥單純性老年白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入手術(shù)在門診治療的重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療,非住院大病特定門診結(jié)付規(guī)定,轉(zhuǎn)外和居外醫(yī)療,,,轉(zhuǎn)外醫(yī)療居外醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算,轉(zhuǎn)外醫(yī)療條件,,,經(jīng)本市市級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院會診仍未確診的疑難病癥市級醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病,轉(zhuǎn)外醫(yī)療規(guī)定,,,轉(zhuǎn)外就醫(yī)地點(diǎn)轉(zhuǎn)外醫(yī)療時間轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請流程轉(zhuǎn)外醫(yī)療醫(yī)院規(guī)定,轉(zhuǎn)外醫(yī)療規(guī)定,,,轉(zhuǎn)外就醫(yī)地點(diǎn)：

11、上海、南京、北京轉(zhuǎn)外醫(yī)療時間： 轉(zhuǎn)外醫(yī)療時間一般不超過30天，最長為3個月。轉(zhuǎn)外醫(yī)療時間超過3個月的，需向“中心”申請辦理續(xù)延手續(xù)。,轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請流程,,,會員出院后，在結(jié)算年度內(nèi)，攜帶審批表等相關(guān)材料到“中心”，按規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù),,,轉(zhuǎn)外醫(yī)療醫(yī)院規(guī)定,,,具有轉(zhuǎn)院資格的綜合醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院蘇州市立醫(yī)院 (本部)蘇州市立醫(yī)院 (北區(qū))蘇州市立醫(yī)院 (東區(qū))蘇州市中醫(yī)醫(yī)院蘇州九龍醫(yī)

12、院有限公司蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（只限于學(xué)生醫(yī)保）,轉(zhuǎn)外醫(yī)療醫(yī)院規(guī)定,,,具有轉(zhuǎn)院資格的?？漆t(yī)院蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院（只限于精神類病種）蘇州市普濟(jì)護(hù)理院（只限于精神類病種）蘇州口腔醫(yī)院（只限于口腔類病種）蘇州市第五人民醫(yī)院（只限傳染病類病種）,會員居外醫(yī)療條件,長期（60天以上）居住在蘇州市城區(qū)以外的異地安置居住的退休會員、長駐外地工作的公積金會員，以及居住在高新區(qū)、吳中區(qū)以及相城區(qū)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)，且距離蘇州城區(qū)較遠(yuǎn)的參保人員,會員居外醫(yī)療

13、條件,戶籍或?qū)W籍在外地的園區(qū)參保學(xué)生，無需辦理居外醫(yī)療手續(xù)，在其居住地發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)材料至“中心”按規(guī)定結(jié)付。,居外就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu),1家醫(yī)療保險定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）2家醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院,居外就醫(yī)申請流程,,,會員須在居外醫(yī)療前，填寫《《蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保險居外醫(yī)療審批表》 ，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)，并提供有關(guān)居外證明后，報(bào)“中心”,“中心”審核后，會員可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),,會員在結(jié)算年

14、度內(nèi)，攜帶審批表等相關(guān)材料到“中心”，按規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù),,轉(zhuǎn)外和居外醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算,由個人現(xiàn)金墊付后，于結(jié)算年度內(nèi)，到“中心”辦理審核結(jié)付手續(xù)；特殊情況可延長3個月，但醫(yī)療費(fèi)用一律累計(jì)入所屬結(jié)算年度計(jì)算。,醫(yī)療就診,從2009年4月1日起，園區(qū)公積金會員患病必須至公積金醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療單位（醫(yī)院、診所、藥店）就醫(yī)、購藥。除符合規(guī)定的轉(zhuǎn)外、居外（駐外）就醫(yī)及急診、急救等以下幾種情況外，公積金管理中心將取消醫(yī)療發(fā)票手工報(bào)銷：

15、（1）按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外、居外（駐外）就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （2） 因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（3） 在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的非住院大病特定門診項(xiàng)目中器官移植后抗排異藥物治療費(fèi)用；（4） 因公積金會員卡損壞、遺失已經(jīng)辦理掛失手續(xù)，并在申請補(bǔ)辦期間在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（5） 公積金會員卡計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)故障期間在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（6）首次參保，按規(guī)定可享受公積金基本醫(yī)療待遇之日起30天內(nèi)因未領(lǐng)取

16、到公積金會員卡在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。,學(xué)生醫(yī)療保險,參保學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至20000元(含20000元)，學(xué)生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付，比原先提高10個百分點(diǎn)；其他結(jié)付比例維持不變。,,,學(xué)生醫(yī)療保險,學(xué)生醫(yī)療保險的重癥精神病人在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費(fèi)用，支付限額由1000元提高到2000元，結(jié)付比例不變，仍為90％。,,,醫(yī)療救助,一、社會醫(yī)療救助的意義1、

17、健全與完善園區(qū)醫(yī)療保障體系2、提高園區(qū)醫(yī)療保險水平；,二、園區(qū)醫(yī)療救助對象是指 參加園區(qū)公積金醫(yī)療保險、園區(qū)城鄉(xiāng)社區(qū)基本醫(yī)療保險、園區(qū)少年兒童住院大病醫(yī)療保險，并經(jīng)園區(qū)社會事業(yè)部門與勞動和社會保障行政部門審定的園區(qū)城鄉(xiāng)困難人群。,醫(yī)療救助的分類,醫(yī)療救助的方式視不同對象分為年度救助保費(fèi)補(bǔ)助實(shí)時救助,醫(yī)療救助,,,取消享受門診特定項(xiàng)目（尿毒癥透析、惡性腫瘤放療化療、器官移植后抗排異藥物治療）的參保人員中“實(shí)時醫(yī)療救助”