室性期前收縮概述

1、室性期前收縮,,一、相關因素 1、基礎心臟病及心衰、心源性休克 2、感染或炎癥、糖尿病、甲亢、尿毒癥 3、遺傳性離子通道疾?。ㄩLQ-T綜合癥、短Q-T綜合癥、Bragada綜合癥等） 4、缺氧麻醉、外科手術、心肌的牽拉 5、機械、電、化學刺激 6、藥物洋地黃中毒 7、電解質紊亂、低鉀、低鎂。,8、左室假腱索 9、濃茶、過量煙酒、咖啡 10、緊張或植物神經功能紊亂

2、 二、臨床表現 心悸呈懸空墜落感、停跳感；咽或胸中上段涌動感或噎感,三、心電圖表現 典型表現：提前出現寬大畸形QRS波，有完全代償間歇,T波和本導聯QRS波主波方向相反。 可呈現：二聯律、三聯律、間位性室早、室性并行心律。,四、室性期前收縮危險度分層 無論器質性病變或是功能性病變所致的室性期前收縮，其數量與危害都有較大的差別和交叉，并非完全一致或始終一致。 1、室性期收縮的Lown分級

3、 用以評價其預后和治療效果,,一般認為Lown分級Ⅲ級以上為復雜性室性期前收縮，對預后有一定影響。 ①多形性室性期前收縮指同一導聯聯律間期相等，但QRS波形態(tài)不一致的室性期前收縮。產生機理尚不明確，可能由于以下幾種情況： a、折返時間相同的多源性室性期前收縮； b、單源性室性期前收縮伴心室內差異傳導； c、單源性舒張晚期室性期前收縮伴不同程度的心室融合波；,d、室性期前收縮逆?zhèn)髦练渴医Y后，再

4、經過另一途徑下傳心室時發(fā)生了室內差異性傳導。 多形性室性期前收縮多見洋地黃中毒、電解質紊亂、器質性心臟病患者。 ②連續(xù)的成對室性期前收縮：為室早連續(xù)出現2個。,③Ron T指室性期前收縮聯律間期短，發(fā)生較早，室性期前收縮出現在心動周期T波之時，即T波頂峰之前30ms處時，此時為心室易損期易誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。因此Ron T被認為是一種危險信號。尤在急肌梗死之后若同時伴頻發(fā)室性期前收縮、連續(xù)成對出現或多源性

5、或伴有Q-T間期延長者均為危險信號。,RonT臨床分為2型：A型是指Q-T間期正常時的RonT現象臨床較為多見。B型是指Q-T間期延長基礎上的RonT現象，其發(fā)生見于，如心肌缺血、高度房室傳導阻滯中的心動過緩、低血鉀、過低溫、顱內損傷，藥物影響如普魯卡因酰胺、奎尼丁、胺碘酮等。,2、功能性與病理性期前收縮的鑒別： 室性期前收縮可見于正常人，無器質性心臟病患者或有器質性心臟病患者。由于預后和治療策略不同，則需要綜合判斷及鑒別。

6、需臨床癥狀、心電圖甚至超聲、實驗室檢查、心臟三維X線片、核醫(yī)學檢查，甚至心臟造影等綜合判斷。,功能性和病理性室性期前收縮的鑒別,功能性和病理性室性期前收縮的鑒別,3、動態(tài)心電圖診斷標準（請參考） 動態(tài)心電圖檢查中，正常人約50%可發(fā)生室性早搏，發(fā)生率與年齡明顯相關。正常人發(fā)生的室早一般＜100次/24h或5次/h，極少發(fā)生室性心動過速，睡眠中可發(fā)生加速性室性自搏心律。 室性期前收縮也以Lown法分級，3級

7、及3級以上為有病理意義。,室性心律失常藥物療效評價，可采用ESVEN標準患者治療前后自身對照，達到以下標準才能判定治療有效；室性期前收縮減少≥ 70%；成對室性期前收縮減少80%；短陣室性心動過速消失＞90%；15次以上室性心動過速及運動時≥5次的室性心動過速完全消失。 另有定為室早小于800次多為單源性早搏，少數偶有多源性室早，室性QRS≤0.14s無RonT現象可定為正常。,五、室性期前收縮的治療

8、 室性期前收縮的臨床意義很大程度上取決于基礎心臟病的類型和嚴重程度。從治療和預后的角度進一步分為無器質性心臟病的良性室性期前收縮；合并器質性心臟病的室性期前收縮；惡性室性期前收縮等。,1、無器質性心臟病的良性室性期前收縮 　 此型非器質性心臟病而致。Lown分級多為0-Ⅱ級，多為功能性室性期前收縮，大多無相關癥狀，有的只有緊張或恐懼時才出現室性期前收縮，一般不需使用抗心律失常藥或介入治療，向患者說清預后良好，解除緊張和憂慮

9、。若確有相關癥狀，在解釋病情基礎上首選β受體阻滯劑如：美托洛爾、普奈洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。也可選用美西律普羅帕酮、莫雷西嗪等抗心律失常藥物。并囑其勿勞累，忌濃茶、咖啡，不易使用副作用大的藥物如胺碘酮、索他洛爾、奎尼丁等。,2.合并器質性心臟病的室性期前收縮 該型室性期收縮是由器質性心臟病導致，Lown分級多數大于 Ⅲ 級，多為病理性室性期前收縮，患者有不同類型的心臟病。首先針對病因治療如冠心病、心肌炎、心肌病、

10、心功能不全、心源性休克等。并糾正可能存在的洋地黃中毒、電解質紊亂（低鉀、低鎂）等相關癥狀。 目前認為心肌梗塞后應用β受體阻滯劑，不論有否心功能不全，均能降低猝死發(fā)生率和總死亡率，則心肌梗塞后患者首選β受體阻滯劑為預防心臟病猝死的一線藥物。,Ⅲ,抗心律失常藥為雙刃劍既有抗心律失常作用，又可以致心律失?！穆墒С＜又鼗蛐掳l(fā)生心律失常發(fā)生率為6%~36%急性心肌梗塞心律失?；颊哂劝橛行墓δ懿蝗珪r不應使用Ⅰ類抗心律失常藥

11、物如氟卡尼、恩卡尼及莫雷西嗪，其早搏雖減，但死亡率反而增加。 急性冠脈綜合征因心肌缺血，心電不穩(wěn)而發(fā)生的頻發(fā)室早，或非持續(xù)室性心動過速需要靜脈胺碘酮治療。 冠心病頻發(fā)性室性期前收縮尤心肌梗死伴有心功能不全為心肌性猝死獨立預測因素，薈萃分析顯示胺碘酮可使這類患者總病死率明顯下降。 對心肌梗死后心功能正常者，胺碘酮應用價值有限。,3.惡性室性期前收縮 這些患者有明顯

12、的器質性心臟病變，Lown分級大多大于Ⅲ級，病理性室性期前收縮可引起室性心動過速和心室顫動。 抗心律失常藥物在一級預防中地位不明確,二級預防主要針對還未發(fā)生急性冠脈事件時或血液動力學不穩(wěn)定的存活者，首選ICD,Ⅰ類抗心律失常藥不能改善預防且增加器質性心臟病死亡風險，Ⅱ類抗心律失常藥物中β受體阻滯劑可降低心肌梗死和慢性心衰猝死的發(fā)生率和總死亡率是惡性室性心律失常一級預防的首選藥物。,Ⅲ類抗心律失常藥物中胺碘酮可減少心肌梗