妊娠合并肺動脈高壓的診治

1、2024/2/15,WHO recommendations for Induction of labour 2010,1,,,妊娠合并肺動脈高壓的診治,猝死病例,余某，女，23歲，已婚主訴：孕35+1周，發(fā)現(xiàn)心臟病4月，氣喘加重一月，下腹墜脹1小時急診入院入院后立即完善相關(guān)檢查，心臟彩超“心臟大室間膈缺損（2.5cm），肺動脈擴張并肺動脈高壓，艾森曼格綜合征”產(chǎn)科B超示“晚孕，胎兒發(fā)育小于孕周”。血常規(guī)示血液濃縮（血球壓積48%）

2、，血PT+APTT，肝腎功能正常分娩方式:子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后ICU觀察，36小時后患者突感心慌、煩燥，心電監(jiān)護示SPO2突然下降，面罩持續(xù)給氧下SPO2為20%—30%，心率134bpm，血壓130/85mmHg，R：35-50bpm，搶救20分鐘后，宣布患者死亡死亡原因：1、產(chǎn)科猝死；2、妊娠合并先天性心臟?。ㄊ议g膈巨大缺損，肺動脈高壓，艾森曼格綜合征）根本救治措施：心肺移植,產(chǎn)婦死亡危險因素,Khan and Idrees

3、: Saudi guidelines for pulmonary hypertension 2014,定義,. 肺動脈高壓是指各種疾病引起肺血管結(jié)構(gòu)和或功能的改變，表現(xiàn)為以肺血管阻力逐漸升高為特點的臨床綜合征，最終導(dǎo)致心衰死亡。診斷標準： 靜息是平均肺動脈壓≥20mmHg運動時平均肺動脈壓≥25mmHg,概 述,.大約60%患者孕前伴有肺動脈高壓，30%孕期時才發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓，對孕婦和醫(yī)務(wù)工作者是極大的挑戰(zhàn)妊娠合并

4、肺動脈高壓的患病率為15/1，000，000（法國）， 1.1/100,000（英國）現(xiàn)代醫(yī)療水平下，妊娠合并肺動脈高壓患者 的死亡率仍高達30-50% 在美國，還沒有關(guān)于妊娠合并PAH治療的指南只有一些通過PAH新的治療方法和采用多學(xué)科治療方法改善母兒預(yù)后的相關(guān)病例報告,Lung (2012) 190:155–160Cardiol Rev. 2013;21:167–173Semin Perinatol.2014;38:

5、289–294 Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1023–1030,NICE（2013）肺動脈高壓分類(Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, et al.Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62 (suppl):D34–D41.),

6、特發(fā)性肺動脈高壓家族性肺動脈高壓藥毒物引起的相關(guān)疾病引起的PAH結(jié)締組織疾病HIV感染門脈高壓先天性心臟病血吸蟲病肺靜脈閉塞性疾病和/或肺毛細血管瘤病新生兒持續(xù)性肺動脈高壓,先天性心臟病,左心疾病引起的肺動脈高壓左心室收縮功能不全左室舒張功能不全心瓣膜病先天性/獲得性左心流入/流出疾病心肌病,發(fā)病機制,肺循環(huán)包括右心室、肺動脈、毛細血管及肺靜脈，其主要功能是進行氣體交換。血流動力學(xué)有以下四個特點： ①

7、壓力低：正常靜息時肺動脈壓平均壓為（12±2）mmHg，收縮壓不超過25mmHg ②阻力?。阂蚍窝芏?、管壁薄、擴張度大； ③流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液，但其流程遠較體循環(huán)為短 ④容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%肺動脈壓=肺血管阻力×肺血流量＋左心房壓力,妊娠合并肺動脈高壓的病理生理改變,妊娠,SVR↓,CO↑,凝血功能,氧耗,右向左分流↑,肺栓塞,右室衰右室擴張

8、,缺氧,低血壓,左心室充盈↓CO,PVR↑休克呼吸衰竭,失血血管迷走神經(jīng)反射,靜脈回流↑,分娩,血容量,酸中毒,右室缺血,International Journal of Clinical Practice, vol. 65, no.172, pp. 6–14, 2011,病理改變,Normal pulmonary artery,Abnormal pulmonary artery,肺動脈高壓由肺動脈循環(huán)血流受限引起，導(dǎo)致肺血管阻力

9、病理性升高，最終引起右心衰。大量的細胞增殖及凋亡減少使得血管管腔變小，這是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大約20%的患者是因為血管收縮過強,Circulation.2009;119:2250–2294,肺內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞的相互作用,Proc.2009;84:191–207,Diagnosis and Evaluation,History and Physical Examination.chest pain, cough, an

10、d shortness of breath. With right heart failure patients may also have lower extremity swelling, dizziness, or syncope.Blood TestsBNP、 renal, liver, and neurological function will provide some information about the ade

11、quacy of cardiac function and tissue perfusion.Chest X-RayRight-sided heart Catheterization.——the gold standard for the diagnosis of pulmonary hypertensionDoppler echocardiogram——assess RV and LV and valvular struct

12、ure and function,,肺動脈高壓患者的肺功能級別評定,I級：PH患者體力活動不受限。一般體力活動不會引起呼吸困難，疲勞，胸痛，暈厥II級：PH患者體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但一般體力活動可引起呼吸困難，疲勞，胸痛，暈厥III級：PH患者體力動明顯受限，休息時無自覺癥狀，小于平時一般活動即引起上述的癥狀I(lǐng)V級：PH患者不能從事任何體力活動。臨床表現(xiàn)為右心衰癥狀。休息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難和/或疲勞。體力活動

13、后加重,Eur Heart J. 2011;32:3147–3197,妊娠合并肺動脈高壓的評估與隨訪,妊娠合并肺動脈高壓患者,治療性流產(chǎn),早孕期,中孕期,晚孕期,停止使用ETRA及華法林等藥物轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院看病每月去一次醫(yī)院每月進行超聲心動圖、BNP、6MWT檢查優(yōu)化肺動脈高壓治療方案開始LMWH--臥床休息或住院時若發(fā)展為右心衰，建議終止妊娠。,產(chǎn)科專家，肺動脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進行

14、超聲心動圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH--臥床休息或住院時優(yōu)化肺動脈高壓治療方案,產(chǎn)科專家，肺動脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進行超聲心動圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH--臥床休息或住院時孕34w左右擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后ICU密切監(jiān)護,,,,,,治療流程,PAH患者,妊娠成功,教育,計劃生育,專家治療,PH專家心內(nèi)科專家產(chǎn)科專家臨床護理專家麻醉師新生兒醫(yī)生,圍生期處理,一般護理

15、休息吸氧抗凝利尿劑,正性肌力藥多巴酚丁胺去甲腎上腺素升壓素,PAH治療方法NO前列環(huán)素西地那非,分娩,產(chǎn)后在ICU監(jiān)護,早孕期盡可能早,終止妊娠,預(yù)防,繼續(xù)妊娠（23w）,J Clin Pract, August 2011, 65 (Suppl. 172), 6–14,PH患者圍手術(shù)期處理,兩條原則： 防止低血壓（右心室缺血風(fēng)險） 防止肺動脈壓急性升高（右心衰風(fēng)險） 妊娠合并肺動脈高壓的治療沒有

16、標準方案，良好的預(yù)后依賴多學(xué)科詳細制定的個體化治療方法,肺動脈高壓的患者的術(shù)前評估及處理,1. 多學(xué)科團隊，麻醉師，PH專家，外科醫(yī)生2. 評估手術(shù)適應(yīng)癥盡可能避免急診手術(shù)評估手術(shù)的風(fēng)險及優(yōu)點3. 評估PH的病因和嚴重程度病史及臨床檢查ECG心電圖胸片肺功能檢查BNP6分鐘步行實驗多普勒超聲心動圖右心導(dǎo)管檢查（患者有右心衰表現(xiàn)時）4. 評估合并癥5. 盡可能在手術(shù)前定好PH治療方案，控制好右心功能。使用PH

17、特殊治療方案及利尿劑。6. 抗凝抗凝治療中的患者在術(shù)前可停止抗凝因其他原因行抗凝治療的患者應(yīng)根據(jù)中斷藥物及手術(shù)出血的風(fēng)險決定是否繼續(xù)用藥,CHEST 2013; 144 ( 1 ): 329 – 340,PH患者術(shù)中及術(shù)后處理,一般治療,--繼續(xù)術(shù)前肺動脈高壓治療藥物--控制液體平衡 避免血容量過多過過少 確保止疼足效--維持循環(huán)灌注壓 避免循環(huán)血管擴張劑 維持竇性節(jié)律 必要時用升壓藥物--使右室后負荷增

18、加降到最少 糾正低氧血癥及酸中毒 肺特異性血管擴張藥--防止并積極治療右室缺血和右心衰,插管,--阿片類藥物，咪達唑侖，依托咪酯減少交感神經(jīng)性和心肺反應(yīng)--迅速插管避免呼吸性酸中毒--應(yīng)對好插管后低血壓,誘導(dǎo),--阿片類藥物，利多卡因--肌松藥,,,,監(jiān)護,--循環(huán)血壓-病情不穩(wěn)定患者動脈血壓無創(chuàng)檢測--中心靜脈壓或肺動脈壓插管檢測--混合靜脈O2--經(jīng)食管超聲心動圖,麻醉時機械通氣,--使用低流量通氣保護肺（6

19、ml/kg，壓力<30cmH2O）--通過增加FiO2而非PEEP來優(yōu)化氧合作用,,,維持,--吸入性麻醉藥--阿片類及肌松藥,,右心缺血及右心衰的治療原則,I）動態(tài)監(jiān)測,II）維持足夠的全身灌注壓,III）診斷并治療并發(fā)癥,IV）降低右室后負荷,V)防止右室缺血和急性右心衰,VI）如有指征，開始機械循環(huán)支持,--維持足夠右室前負荷： CVP：12-15mmHg--升壓藥維持收縮壓： 多巴胺或者去甲腎上腺素

20、 MSBP>60-65mmHg--維持正常心肌收縮力,子癇前期，心律失常，感染，電解質(zhì)紊亂，貧血,--積極治療缺氧--治療酸中毒 呼吸（維持PaCO235-45mmHg） 代謝（維持正常PH值）--防止低氧血癥和戰(zhàn)栗--防止AW pressure大幅波動--肺細血管擴張藥物使肺血管阻力的增加↓,--機械循環(huán)支持（超濾）--主動脈球囊反搏--體外膜肺氧合,,,,,,分娩時機及注意事項,分娩時間

21、孕34周左右計劃終止妊娠，腰硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn) （Kiely DG, Condliffe R, Webster V, et al. Im-

22、 proved survival in pregnancy and pulmonary hypertens

23、ion using a multiprofessional approach. BJOG. 2010;117:565–574.

24、）. 依據(jù)個體情況，部分患者PH較輕，孕期情況穩(wěn)定，可較晚分娩（34-37W） （ Pieper PG, Lameijer H, Hoendermis ES. Preg-

25、 nancy and pulmonary hypertension. Best Pract Res Clin Obstet Gynaeco

26、l. 2014;28:579–591. ）陰道分娩不視為絕對禁忌 多數(shù)嚴重PH病例計劃剖宮產(chǎn)是更好的選擇 手術(shù)時可采取側(cè)臥位,PAH患者分娩方式(%),Cardiology in Review 2013;21:167–173,麻醉方式全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉已成功用于PH患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)中對于NYHA I-II級患者可以考慮椎管內(nèi)麻醉。對于NYHAⅢ-Ⅳ級患者全身麻醉通常是更好的選擇盡可能的采用對血管擴張和心臟抑制

27、影響小的麻醉藥如咪唑安定和芬太尼術(shù)中可能需要使用正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚丁胺） Chest. 2013;143:1330–1336,妊娠合并PAH的評估及治療,由多學(xué)科團隊指導(dǎo),開始肺動脈高壓評估,右心導(dǎo)管檢查,孕32W開始使用IV前列環(huán)素,產(chǎn)后2個月開始口服血管擴張藥,超聲心動圖肺功能檢查胸部C

28、T多導(dǎo)睡眠描記通氣-灌注檢測實驗室檢查：HIV，硬皮病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肝功能,斷奶后4-6w開始靜脈使用前列環(huán)素,,Lung (2012) 190:155–160,妊娠合并肺動脈高壓的處理指南（ Saudi ，2014）,產(chǎn)后處理,產(chǎn)后——急性失代償最關(guān)鍵的時期, 嚴密觀察陰道流血量和血氧飽和度，出血多時應(yīng)及時對因治療及補充血制品產(chǎn)后至少住院監(jiān)護1周抗凝藥使用LMWH ：尤其在特發(fā)型PH和慢性阻塞性PH心功能Ⅲ級以上不宜哺

29、乳同時應(yīng)告知肺動脈高壓的患者禁止再次妊娠，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的絕育或避孕手段，禁止口服避孕藥 ，引起可增加栓塞的危險,,預(yù)防策略,PH患者避孕方法：口服避孕藥（聯(lián)合雌激素和孕激素）：增加血栓形成風(fēng)險，避孕失敗率<1%每年只用孕激素：與華法林及波生坦相互作用，避孕失敗率比聯(lián)合用藥高宮內(nèi)避孕器：血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)對PAH患者危險避孕套：比其他方法安全，3%失敗率結(jié)扎：備選方法，需與患者商量,患者，42歲，因“風(fēng)濕性心臟病12

30、年，停經(jīng)15+周”就診?；颊吣軇偃渭覄?wù)勞動，無心悸、氣促等不適。 既往5年前因妊娠38周，心功能Ⅳ行剖宮產(chǎn)手術(shù)。建議產(chǎn)后行心臟手術(shù)，未診治。 能否繼續(xù)妊娠，妊娠對母胎的風(fēng)險？,每天都可能遇到的,每天都可能遇到的,終止妊娠,繼續(xù)妊娠,有無指征？ 風(fēng)險及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率？,有無繼續(xù)妊娠的條件孕期母體、胎兒風(fēng)險？孕期監(jiān)測、評估及意外 事件處理的能力、費用,,母胎結(jié)局判斷中的成本/受益分析,- 首選，孕前 -

31、次選，孕早期 - 無法控制，隨時就診隨時評估 絕不能放過任何一次 提前干預(yù)、降低風(fēng)險的機會,評估的時間,評估的推薦時間,主觀指標： NYHA心功能分級（Ⅰ～Ⅳ） ，特點 客觀指標：超聲心動圖，運動試驗、肌鈣蛋白、BNP等 聯(lián)合病史、手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生等情況,評估的指標,客觀指標： 超聲心動圖：左心室射血分數(shù)，心臟大小、各部比例變化

32、、瓣膜及血管變化等，必要時負荷超聲、經(jīng)食道超聲等檢查 ECG和24hECG:心率、節(jié)律及異常情況 運動試驗： 6 min 步行距離450m 為輕度心力衰竭,客觀指標： 生化指標：NT-proBNP＜300 pg/ml，BNP＜100 pg/ml 排除急 性心衰 NT-proBNP＞5000pg/ml，短期死亡風(fēng)險