新生兒持續(xù)肺動脈高壓診治陳炎

1、新生兒持續(xù)肺動脈高壓,信宜市婦幼保健院新生兒科 陳炎,PPHN,新生兒持續(xù)肺動脈高壓( PPHN )是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，肺動脈壓超過體循環(huán)動脈壓，使由胎兒型循環(huán)過渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙；而引起的心房及(或)動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、青紫等癥狀。,PPHN / PFC,PPHN的病因,適應(yīng)不良合并肺部血管痙攣肺細(xì)動脈平滑肌過度肥厚增生肺部血管系統(tǒng)截面積減少血流

2、阻滯,適應(yīng)不良合并肺部血管痙攣,由于急性圍產(chǎn)期壓力造成。新生兒窒息、胎便吸入、呼吸窘迫癥、肺炎、任何原因的酸血癥或低血氧、低血糖、低血鈣鎂、低體溫。為PPHN最常見的病因。,肺細(xì)動脈平滑肌過度肥厚增生,胎兒時期，因肺細(xì)動脈內(nèi)皮細(xì)胞的改變，基底膜破壞而導(dǎo)致平滑肌增生而縮小管腔，增加阻力。常見原因有慢性子宮內(nèi)缺氧、胎盤功能不全、過熟兒、先天性心臟病、子宮內(nèi)動脈導(dǎo)管過早關(guān)閉(母親孕期服用藥物NSAID（消炎痛或阿司匹林類）所致) 。,

3、肺部血管系統(tǒng)截面積減少,先天性肺部疾患，原發(fā)性肺部血管發(fā)育不良、先天性橫膈疝、肺囊腫、肺動脈血栓癥候群、肺動脈末梢狹窄。肺部血管截面積減少而引起PPHN。,血流阻滯,而引起肺血流功能受阻，造成肺動脈壓力無法下降。常見原因為紅血球過多癥及血液黏稠度過高胎盤功能不全胎兒生長遲緩母親糖尿病胎兒與胎兒間的輸血,PPHN臨床表現(xiàn),多為足月兒或過期產(chǎn)兒，常有羊水被胎糞污染的病史。常在出生后6至12小時以呼吸窘迫和發(fā)紺表現(xiàn)，青紫明顯，

4、呈持續(xù)性，吸痰、翻動體位等刺激加重，但呼吸困難可不明顯。,,按發(fā)病時間可分三型即發(fā)型：出生后就發(fā)生中間型：出生后4到12小時發(fā)生遲發(fā)型：出生后12到24小時發(fā)生,PPHN臨床表現(xiàn),應(yīng)該懷疑PPHN的情況足月兒發(fā)紺非常明顯，但呼吸困難和發(fā)紺并不成比例。無法解釋的低血氧癥。缺乏呼吸窘迫癥、氣漏癥候群的X光變化。,體檢及輔助檢查,可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣返流所致的心臟收縮期雜音，但體循環(huán)血壓正常。動脈血氣顯示嚴(yán)重低氧，二氧化

5、碳分壓相對正常。約半數(shù)患兒胸部X線片示心臟增大。對于單純特發(fā)性PPHN，肺野常清晰，血管影少；其他原因所致的PPHN則表現(xiàn)為相應(yīng)的胸部X線特征．如胎糞吸人性肺炎等。心電圖檢查可見右室占優(yōu)勢，也可出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)。,診斷試驗,(1) 高氧試驗：吸入100％氧氣10-15min后PaO2 > 100 mmHg， 肺實質(zhì)性疾病PaO2= 50-100 mmHg，肺實質(zhì)性疾病或心血管疾?。籔aO2 < 50 mmHg， 固

6、定R-L分流，先天性心臟病或PPHN.,診斷試驗,(2) 動脈導(dǎo)管開口前(右橈動脈)及動脈導(dǎo)管開口后的動脈(股肢動脈)血氧分壓差大于15～20mmHg， 或兩處的經(jīng)皮血氧飽和度差>10%，又同時能排除先心病時，提示患兒有PPHN并存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分流。,超聲多普勒檢查,用該方法能排除先心病的存在，并能評估肺動脈壓力。本病最重要的診斷方法之一，可作定性診斷，和肺動脈壓力定量數(shù)據(jù),鑒別診斷,與新生兒期其他疾患所致的中央型

7、青紫進(jìn)行鑒別特別如法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位、完全性肺靜脈異位引流、永存動脈干、三尖瓣閉鎖、嚴(yán)重肺動脈瓣狹窄,治療,PPHN治療目的是降低肺血管阻力、維持體循環(huán)血壓、治療原發(fā)病，糾正右向左分流和改善氧合。,降低肺動脈壓力藥物,（1）硫酸鎂：能拮抗Ca++進(jìn)入平滑肌細(xì)胞；影響前列腺的代謝；抑制兒茶酚胺的釋放；降低平滑肌對血管藥物的反應(yīng)。,,負(fù)荷量200mg/kg，用25％硫酸鎂溶液稀釋5倍后注射泵靜脈注射30分鐘，繼維持量予20-50mg

8、/（kg/h)靜滴維持。應(yīng)用過程中嚴(yán)密觀察生命體征及血氣分析、電解質(zhì)。如氧飽和度（SaO2)上升不明顯或不穩(wěn)定，監(jiān)測下調(diào)整硫酸鎂用量，保持在3.5-5.5mmol/L。在降低呼吸機(jī)參數(shù)的同時將硫酸鎂逐漸減量，每次5mg/kg，直至停藥。,,（2）酚妥拉明：擴(kuò)張肺血管、降低肺血管阻力，解除血管痙攣及循環(huán)淤滯。應(yīng)用硫酸鎂效果不好的，我們在硫酸鎂的基礎(chǔ)上，加酚妥拉明。,,首次量為0.5-1mg／kg,10分鐘靜注, ，以后(0.5-1

9、)mg／kg.h速度靜脈維持，應(yīng)用時應(yīng)注意血壓測定， 由于大劑量酚妥拉明可引起全身血壓下降，為維持周身血壓穩(wěn)定，給予半量的間羥胺同時靜滴。盡量使病人的收縮壓維持在60mmHg以上.,,（3）磷酸二酯酶（PDE）5抑制劑西地那非主要擴(kuò)張肺血管，使體/肺循環(huán)壓力比增加對肺局部血管已作出的調(diào)節(jié)進(jìn)行放大而起選擇性擴(kuò)張作用口服0.3-1mg/kg q6h?4次,,（4）磷酸二酯酶（PDE）3抑制劑米力農(nóng)，通過增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷

10、，降低肺動脈壓力和阻力，減少左心后負(fù)荷，增加心排血量。靜脈負(fù)荷量為：50?g/kg(20min)，維持量：0.25-0.5?g/kg/min常用的注射濃度為100?g/ml,溶解于生理鹽水或葡萄糖。最好通過中心靜脈應(yīng)用使用時應(yīng)監(jiān)測血壓，必要時給以擴(kuò)容,4．藥物降低肺動脈壓力,(5) 前列腺素El：常用維持量為0.01-0.4ug／(kg?min)。(6)妥拉蘇林，以前常用，因有胃腸道出血、體循環(huán)低血壓等副作用，已較少用于PP

11、HN。,維持體循環(huán)壓力,(1) 維持正常血壓：當(dāng)有血容量丟失或因應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后血壓降低時，可輸注5％的白蛋白、血漿或全血。(2) 使用正性肌力藥物：可用多巴胺2-10／ug／(kg?min)和(或)多巴酚丁胺2-10ug／(kg?min)。有心力衰竭應(yīng)用洋地黃與利尿劑,糾正酸中毒及堿化血液,可通過高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方法，使血pH值增高達(dá)7.40-7.55。,治療原發(fā)病,紅細(xì)胞增多予部分換血重癥肺炎加強(qiáng)抗感染

12、特發(fā)性呼吸窘迫需供給足夠氧氣可用人工呼吸機(jī),人工呼吸機(jī)治療,(1) 采用高通氣治療，將Pa02維持在80mmHg左右，PaC02　30-35 mmHg。當(dāng)患兒經(jīng)12-48 h趨于穩(wěn)定后，可將氧飽和度維持在90％，為盡量減少肺氣壓傷，此時可允許PaC02稍升高?！　?2) 如患兒無明顯肺實質(zhì)性疾病，呼吸頻率可設(shè)置于60-80次／min，吸氣峰壓25cmH20左右，呼氣末正壓2-4cmH20，吸氣時間0.2-0.4s，呼吸機(jī)流量20-3

13、0 L／min。,人工呼吸機(jī)治療,(3) 當(dāng)有肺實質(zhì)性疾病，可用較低的呼吸機(jī)頻率，較長的吸氣時間，呼氣末正壓可設(shè)置為4-6cmH20。如氧合改善不理想，可試用高頻呼吸機(jī)治療。,保持患兒鎮(zhèn)靜,嗎啡：維持靜脈滴注，以5%葡萄糖稀釋，用輸液泵按0.1mg·kg-1·h-1靜注2h，繼之以0.015-0.025mg·kg-1·h-1速度維持，根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)速度，在撤機(jī)前12h停藥或減量。,保持患兒鎮(zhèn)靜,

14、或用芬太尼：3-8ug／(kg?h)維持。必要時應(yīng)用肌松劑，如潘可龍,一氧化氮吸入,(1) 常用治療PPHN的iNO劑量開始用15ppm，可在4h后降為5-6ppm維持；一般持續(xù)24 h，也可以用數(shù)天或更長時間。 (2) 應(yīng)持續(xù)監(jiān)測吸人氣NO和N02濃度，間歇測定血高鐵血紅蛋白的濃度　　(3) 早產(chǎn)兒應(yīng)用iNO后應(yīng)密切觀察，注意出血傾向。,NO吸入治療,,HFOV+NO吸入治療,體外膜肺（ECMO),過去常用于最大限度呼吸