執(zhí)業(yè)醫(yī)師體格檢查

1、體格檢查,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 蔡雪黎,第一單元 一般檢查一、全身狀況,生命體征,體溫呼吸脈搏血壓,體溫測(cè)量方法,1．口腔測(cè)溫法　放置5分鐘，正常值為36.3C～37.2C。測(cè)量前避免喝熱水或冷水以免影響測(cè)溫準(zhǔn)確性,測(cè)量時(shí)不能用口呼吸。2．腋窩測(cè)溫法　放置10分鐘，正常值為36C～37C。此法不易交叉感染，缺點(diǎn)是易受外界條件影響發(fā)生誤差。3．直腸測(cè)溫法　被測(cè)者取側(cè)臥位，將肛門體溫計(jì)的圓鈍端涂以潤(rùn)滑劑、徐徐插入肛門深達(dá)體

2、溫計(jì)的一半，放置5分鐘、然后取出并讀數(shù)，正常值為36.5C～37.7C。此法較上述兩種方法準(zhǔn)確、適用于重癥昏迷及幼兒患者。,測(cè)量血壓法,直接測(cè)量法間接測(cè)量法,間接測(cè)量血壓法,（1）檢查血壓計(jì)關(guān)鍵：先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。（2）肘部置位正確安靜狀態(tài)下,右上臂平伸外展45度,肘部置于右心房同一水平(坐位平第四肋軟骨,臥位平腋中線)。（3）血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2-3cm

3、，肱動(dòng)脈表面。,間接測(cè)量血壓法,（4）聽(tīng)診器胸件放置部位正確胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。（5）測(cè)量過(guò)程流暢，讀數(shù)正確 向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20-30mmHg后，緩慢放氣(2mmHg/s)，視線與汞柱同一水平，根據(jù)聽(tīng)診和汞柱位置讀出血壓值。,間接測(cè)量血壓法,(6)結(jié)束后將血壓計(jì)右傾,水銀柱在0刻度以下,關(guān)閉開(kāi)關(guān)。(7)讀數(shù)正確。,,思考題,1、臨床上最常用的體溫測(cè)量法是什么？有何

4、注意事項(xiàng)？2、臨床測(cè)血壓最常用哪種方法？有何要求？3、高血壓標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上成人，采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，至少2次非同日收縮壓達(dá)到或超過(guò)140mmHg，和(或)舒張壓達(dá)到或超過(guò)90mmHg即可認(rèn)為高血壓。,思考題,4、有一病人，測(cè)得兩上肢血壓差別達(dá)到25 mmHg，問(wèn)多見(jiàn)于何種疾病? 答案：雙上肢血壓差別超過(guò) 10mmHg以上。見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形等。5、脈壓改變：當(dāng)脈壓＞ 40mmHg，為脈壓增大。見(jiàn)于甲狀腺功能

5、亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。若脈壓＜30mmHg，則為脈壓減小，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄，心包積液及嚴(yán)重衰竭病人。,一般檢查,發(fā)育1、體重 注意：排空大小便,脫鞋與衣物。2、身高注意：脫鞋，腳后跟、腰骶部與枕后在同一直線。3、頭圍頭顱的大小以頭圍來(lái)衡量，測(cè)量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后通過(guò)枕骨粗隆。,一般檢查,體型(正力型,無(wú)力型,超力型)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(良好,不良,中等)意識(shí)狀態(tài)(嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡，昏迷),一般檢查 面容,急性面容

6、:常見(jiàn)于急性傳染病、大葉肺炎等。慢性面容:多見(jiàn)于消耗性疾病,如嚴(yán)重肺結(jié)核等。貧血面容:見(jiàn)于各種貧血。甲亢面容:粘液水腫面容:常見(jiàn)于甲狀腺機(jī)能減退癥。,一般檢查 面容,肝病面容:見(jiàn)于晚期肝硬變及肝癌等。苦笑面容:見(jiàn)于破傷風(fēng)。滿月面容:見(jiàn)于柯興綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。面具面容:見(jiàn)于震顫麻痹、腦炎。傷寒面容：,一般檢查 體位,常見(jiàn)體位：自主體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位,一般檢查 體位,強(qiáng)迫仰臥位:急性腹膜炎。

7、強(qiáng)迫俯臥位：脊柱疾病。強(qiáng)迫坐位：見(jiàn)于心力衰竭、支氣管哮喘等。強(qiáng)迫蹲位：紫紺型先天性心臟病。 輾轉(zhuǎn)體位：見(jiàn)于結(jié)石，膽道蛔蟲。角弓反張：見(jiàn)于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。,一般檢查 步態(tài),醉酒步態(tài)：見(jiàn)于小腦疾患者?；艔埐綉B(tài)：見(jiàn)于震顫性麻痹患者。 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見(jiàn)于脊髓病變患者。間歇性跛行：見(jiàn)于下肢動(dòng)脈硬化。,思考題,1、震顫麻痹患者一般檢查有哪些特征性結(jié)果？2、通常根據(jù)哪些方面進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的判斷？3、強(qiáng)迫體位主要見(jiàn)于哪些疾??？

8、4、特殊面容主要見(jiàn)于哪些疾??？5、特殊步態(tài)主要見(jiàn)于哪些疾??？,二、皮膚,皮膚病變表現(xiàn)在顏色、彈性、溫度的改變，以及有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、潰瘍、疤痕等方面。,皮膚,顏色：蒼白；發(fā)紅；紫紺；黃染（黃疸：先鞏膜再皮膚，鞏膜黃染連續(xù)，近角鞏膜緣處輕、色淺，遠(yuǎn)角鞏膜緣處重，色深；胡蘿卜素增高：鞏膜無(wú)黃染；藥物：與黃疸相反）色素沉著；色素脫失。,皮膚,皮疹：斑疹 ；玫瑰疹 ；丘疹； 斑丘疹  ；蕁麻疹。出血點(diǎn)與紫癜：出

9、血直徑小于2mm者稱為淤點(diǎn)；直徑3～5mm者為紫癜；直徑5mm以上者為瘀斑；如血液溢出于血管外，使該部皮膚隆起者為血腫。,皮膚,蜘蛛痣：是由一支中央小動(dòng)脈及許多向外放散的細(xì)小血管形成，形狀如蜘蛛而得名。通常出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域，如手、面頸部、前胸部及肩部等處。與肝臟對(duì)體內(nèi)雌激素滅能減弱有關(guān)。常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌,皮膚,水腫濕度彈性皮下結(jié)節(jié)瘢痕毛發(fā),水腫,皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為水腫。水腫

10、的檢查應(yīng)以視診和觸診相結(jié)合。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而粘液性水腫及象皮腫（絲蟲病）盡管組織腫脹明顯，但受壓后并無(wú)組織凹陷。根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。,皮膚彈性,皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。檢查皮膚彈性時(shí)常取被檢查者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，檢查者用示指和拇指將皮膚捏起，松手后正常人皺折迅速平復(fù)，當(dāng)彈性減退時(shí)鄒折平復(fù)緩慢。,思考題,1、如何鑒別紅色丘疹、淤點(diǎn)及小紅痣？丘疹和小紅痣觸診時(shí)稍

11、高出皮面，淤點(diǎn)不高出皮面，丘疹受壓褪色，淤點(diǎn)及小紅痣受壓不褪色。,三、淺表淋巴結(jié),檢查順序：一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等,,（1）頭頸部淋巴結(jié)檢查檢查時(shí)，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。,三、淺表淋巴結(jié),檢查順序：一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角。,淋巴

12、結(jié)檢查方法,,耳前,耳后,,枕骨下,頦下,三、淺表淋巴結(jié),（2）鎖骨上淋巴結(jié)檢查被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。,三、淺表淋巴結(jié),（3）腋窩淋巴結(jié)檢查檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍外展抬高45度，由淺入深檢查，以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)

13、群的順序進(jìn)行先左側(cè)后右側(cè)。,淋巴結(jié)檢查方法,腋窩,腋窩,三、淺表淋巴結(jié),（4）滑車上淋巴結(jié)檢查檢查滑車上淋巴結(jié)時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕托起抬至胸前，小指抵在肱骨內(nèi)上髁，中間三指并攏在肱二頭肌和肱三頭肌中縱橫滑動(dòng)觸診。以右手觸診被檢查者左側(cè)，左手檢查右側(cè)。先左側(cè)后右側(cè)。,三、淺表淋巴結(jié),（5）腹股溝淋巴結(jié)檢查 被檢者平臥，檢查者站在被檢查右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸摸腹股溝韌帶下

14、方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對(duì)比檢查。,淋巴結(jié)檢查方法,滑車上,腹股溝,三、淺表淋巴結(jié),（5）觸及淋巴結(jié)時(shí)能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項(xiàng),思考題,1、腹股溝淋巴結(jié)腫大且有觸痛首先應(yīng)考慮什么?答：首先考慮下肢、會(huì)陰部炎癥的可能。2、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于什么病?答：常見(jiàn)于胃癌轉(zhuǎn)移、食管癌、胰腺癌轉(zhuǎn)移。3、檢查淋巴結(jié)按何種順序進(jìn)行？,思考題,4、肺癌、胃

15、癌、乳腺癌最易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)?答：肺癌常見(jiàn)向鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，尤以向右鎖骨上轉(zhuǎn)移為多見(jiàn)。胃癌多見(jiàn)于向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；乳腺癌多見(jiàn)于轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)。,第二單元 頭頸部檢查一、眼,,,外眼檢查,(1)環(huán)境適宜，順序正確眼的檢查應(yīng)按由外向內(nèi)，先右后左的順序進(jìn)行。檢查眼外部時(shí)，在自然光或用手電筒斜照法進(jìn)行；檢查眼底時(shí)應(yīng)在暗室內(nèi)用檢眼鏡檢查。,外眼檢查,(2)檢查內(nèi)容及方法1)眼瞼 ：有無(wú)紅腫、浮腫、瘀血、硬結(jié)、瘢痕，

16、瞼緣有無(wú)內(nèi)、外翻，睫毛生長(zhǎng)方向如何，根部有無(wú)膿痂、潰瘍，雙側(cè)瞼裂是否對(duì)稱，閉合功能是否正常等。2)結(jié)膜：分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。檢查時(shí)以拇指和食指將上、下瞼分開(kāi)，囑病人向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球來(lái)觀察其顏色，表面是否光滑，有無(wú)充血、出血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成，有無(wú)潰瘍、瞼球粘連、新生物及異物等。,外眼檢查,3)角膜：檢查時(shí)用斜照光更易觀察其透明度，注意有無(wú)云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。4)鞏膜：

17、鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無(wú)黃染結(jié)節(jié)、充血及壓痛。5）瞳孔：正常瞳孔兩側(cè)等大，直徑約3-4mm兩側(cè)等大等圓。＜2mm為瞳孔縮小，＞5mm為瞳孔散大。瞳孔縮小見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡等中毒；當(dāng)頸部或胸部交感神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)病側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球可凹陷及汗閉等癥狀，稱為霍納綜合征（Horner綜合征）。,思考題,鞏膜黃染常見(jiàn)于哪些疾?。砍Ｒ?jiàn)病變：鞏膜黃染常見(jiàn)于黃疸型、病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、膽總管結(jié)石。,,2

18、、眼球運(yùn)動(dòng)檢查▲方法正確：檢查者執(zhí)目標(biāo)物，如棉簽或筆尖或示指尖，于受檢查者眼前30～40cm，告知被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左、左上、左下、右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。,2、眼球運(yùn)動(dòng)檢查,臨床意義：眼球運(yùn)動(dòng)是檢查六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能，若有某一方向運(yùn)動(dòng)受限，提示該對(duì)配偶肌功能障礙和支配該對(duì)配偶肌眼神經(jīng)麻痹（動(dòng)眼、滑車、外展）。,眼,眼球震顫：囑受檢者眼球隨檢查者手指方向（水平和垂直）運(yùn)動(dòng)數(shù)次后觀察； 眼球

19、震顫多見(jiàn)于耳源性眩暈、小腦疾病等。,3、對(duì)光反射(間接、直接)檢查,▲方法正確：直接對(duì)光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化；間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線以免光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射?！R床意義：瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見(jiàn)于昏迷病人 。,,輻輳反射：告知被檢者頭部不動(dòng)，雙眼注視1m外的檢查者的示指，然后將示指緩慢移近距離眼球越1

20、0-20cm，正常反應(yīng)是雙眼內(nèi)聚。調(diào)節(jié)反射：告知被檢者頭部不動(dòng)，雙眼注視1m外的檢查者的示指，然后將示指快速移近距離眼球越10-20cm，正常反應(yīng)是瞳孔縮小。,思考題,1、瞳孔正常直徑多少?何謂瞳孔縮小?何謂大瞳孔?答：正常直徑為3～4mm，瞳孔直徑小于2mm者為瞳孔縮小，瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大 。2、兩側(cè)瞳孔縮小(針尖瞳)提示什么問(wèn)題?答：提示：①中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥、冬眠靈等)、②虹膜炎癥、③藥物反應(yīng)(嗎啡、毛果蕓香堿等)

21、,思考題,3、如何鑒別鞏膜黃染？4、對(duì)光反射如何檢查？5、如何檢查調(diào)節(jié)反射和輻輳反射？消失有何意義？,二、口,口唇口腔粘膜（麻疹黏膜斑、鵝口瘡等）牙齒氣味舌咽扁桃體,扁桃體檢查方法,(1)體位，操作方法正確被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此時(shí)醫(yī)師用壓舌板在舌的前2／3與后l／3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，在照明的配合下即可見(jiàn)軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等。,扁桃體檢查方法,(2)指出主要檢查項(xiàng)目檢

22、查時(shí)注意咽部黏膜有無(wú)充血、紅腫、分泌物，反射。有無(wú)腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無(wú)嗆咳。大小及有無(wú)充血和分泌物、假膜。,口,扁桃體按其大小可分為三度?！　∫欢缺馓殷w腫大不超過(guò)咽腭弓；　　二度扁桃體腫大超過(guò)咽腭弓；　　三度扁桃體腫大達(dá)到或越過(guò)中線。,1.懸雍垂　2.扁桃體3.舌腭弓　 4.咽腭弓,思考題,扁桃體發(fā)炎時(shí)有何表現(xiàn)？扁桃體發(fā)炎時(shí)，腺體紅腫、增大，在扁桃體隱窩內(nèi)有黃白色分泌物，或滲出物形成的苔片狀假膜，

23、很易剝離。,三、頸部,（一）甲狀腺（二）氣管（三）頸部血管,甲狀腺,蝶形15－25克峽部位于甲狀軟骨下方、2－4氣管軟骨環(huán)前方側(cè)葉上抵甲狀軟骨中部，下抵第六氣管軟骨環(huán)；高5cm,寬2.5cm,厚2cm,甲狀腺檢查方法：視，觸，聽(tīng)診大小分度 1度：看不見(jiàn)但摸得著 2度：看得見(jiàn)摸得著， 不超過(guò)胸鎖乳突肌3度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣,甲狀腺,①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于被檢查者前面，用拇指(或站于被檢查者后面用示

24、指)、從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)被檢查者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊。,甲狀腺,②甲狀腺側(cè)葉觸診：▲前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢查者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，以檢查甲狀腺大小、有無(wú)結(jié)節(jié)及震顫。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢

25、查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。,甲狀腺,▲后面觸診： 被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。,,,甲狀腺的前面檢查法,甲狀腺的后面檢查法,甲狀腺,氣 管,氣管,方法：讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，用右手中

26、指沿胸骨切跡向后觸摸氣管，食指與無(wú)名指分別在左、右兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。移位：大量胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大-----推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連增厚、肺纖維化------拉向患側(cè),頸部血管,頸靜脈：視診：正常人在立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，半臥 時(shí)可稍見(jiàn)充盈，但無(wú)搏動(dòng)，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2／

27、3處。在坐位或半坐位（上身與水平面呈450角）時(shí)如果頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動(dòng)，稱為頸靜脈怒張。提示上腔靜脈壓增高，見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈回流受阻。,頸部血管,搏動(dòng)：正常人看不到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，在心排血量增加及脈壓差增大時(shí)可見(jiàn)到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血等。頸靜脈搏動(dòng)：三尖瓣關(guān)閉不全。聽(tīng)診：頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄：頸部大血管區(qū)，收縮期，吹風(fēng)樣； 頸靜脈雜音：右鎖骨上窩，連續(xù)性營(yíng)

28、營(yíng)樣,思考題,1、氣管向右偏移，胸部可能有哪些病變?答：左側(cè)大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及甲狀腺左葉腫大，或者右側(cè)肺不張、肺纖維化、右胸膜粘連等。 2、典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在檢查甲狀腺時(shí)(觸診、聽(tīng)診)有什么發(fā)現(xiàn)? 答：觸診：甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟，并在其左右葉上下極可能觸到震顫。聽(tīng)診：腫大甲狀腺處?？陕?tīng)到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音。,思考題,3、何謂甲狀腺“冷結(jié)節(jié)”?其臨床意義是什么?答：“冷結(jié)節(jié)”是指甲狀腺腫塊

29、掃描圖上呈無(wú)濃集碘131功能的結(jié)節(jié)，“冷結(jié)節(jié)”的癌的發(fā)生率較高，建議手術(shù)治療。4、在為懷疑甲亢患者測(cè)過(guò)體溫、血壓、心肺檢查后還要重點(diǎn)檢查哪幾個(gè)部位和內(nèi)容。答：眼(是否有突眼征)、甲狀腺視診(大小、對(duì)稱性)、甲狀腺觸診(大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)和震顫)、甲狀腺聽(tīng)診(有無(wú)血管雜音)、手指震顫?rùn)z 查。,第三單元 胸部檢查,胸部視診：受檢查者取坐位或仰臥位，脫去上衣，充分暴露腰部以上的部分。檢查者位于其右側(cè)。室內(nèi)環(huán)境要保持溫暖舒適，光線良好充

30、足。 能指出胸部體表主要骨骼標(biāo)志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標(biāo)志線（鎖骨中線、腋前線、肩胛線）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）,胸部體表標(biāo)志,（1）胸骨角：由胸骨柄與胸骨體相交接處向前隆起而成。恰與第2肋軟骨相接連，為計(jì)數(shù)肋骨順序的天然標(biāo)記，胸骨角還標(biāo)記支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界部。胸骨角位置相當(dāng)于背部第5胸椎的水平。（2）胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。（3）鎖骨上窩：

31、位于鎖骨上部，胸鎖乳突肌外緣，斜方肌前緣之間，陷窩的深部相當(dāng)于肺尖。（4）鎖骨下窩：上界起于鎖骨下緣，下界為第3肋骨下緣，標(biāo)志肺尖的下段。,胸部體表標(biāo)志,（5）胸骨劍突：胸骨體下端突出的部分，其長(zhǎng)短個(gè)體間有差異。（6）肋間隙：為兩肋骨之間的空隙。其順序?yàn)榈?與第2肋骨的間隙為第一肋間隙，第2與第3肋骨的間隙為第2肋間隙，余類推。（7）肩胛下角：為肩胛骨的最下端，兩上肢垂放時(shí)，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志。（8）肋脊角：

32、為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角，腎臟、上輸尿管位于此夾角之內(nèi)。,胸部體表標(biāo)志,(9) 鎖骨中線：為通過(guò)鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。(10) 腋前線：為通過(guò)腋窩前皺襞的垂直線。(11) 肩胛下角線：為坐位雙臂下垂通過(guò)肩胛下角的垂直線。(12) 腋窩：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。,胸廓的體表標(biāo)線,胸廓的體表標(biāo)線,,胸部體表標(biāo)志,,肺和胸膜的界限,肺葉及肺葉間裂在胸壁上的投影位置,胸廓 正常 成人: 前后徑 ：橫徑

33、 1 ：1.5 小兒、老人： 前后徑略小于或= 橫徑,,,異常?扁平胸 肺TB ? 桶狀胸 COPD,,異常佝僂病胸： 又稱雞胸 佝僂病串珠 肋膈溝 漏斗胸,,肋骨串珠

34、,漏斗胸,脊柱病變致畸型胸,異常,胸廓、胸壁,胸廓一側(cè)變形：（1）膨隆 ：胸腔積液、氣胸等（2）平坦或下陷：肺不張、肺纖維化等胸壁：靜脈、肋間隙,呼吸運(yùn)動(dòng) 正常：男性、兒童 — 腹式呼吸為主 女性 — 胸式呼吸為主 異常：正常呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變,,,呼吸頻率、幅度（觀察病人呼吸

35、頻率，計(jì)數(shù)30秒 ）成人：16 - 20次/min ; （ R ：P = 1 ：4 ） 新生兒：44次/min,,,,,,,,呼吸頻率 異常 ① 呼吸過(guò)速 > 24次/min (發(fā)熱……) ② 呼吸過(guò)緩 < 12次/min

36、 (麻醉過(guò)量……),,,,,呼吸節(jié)律,異常：潮式呼吸：又稱Cheyne_Stokes呼吸呼吸由淺慢而趨深快，再由深快到淺慢（0.5-2min),而后暫停(5-30s)。周期性重復(fù)。間停呼吸：又稱Biots呼吸。為有規(guī)律的呼吸與突然呼吸暫停相間的間斷呼吸，呼吸深度常一致不變。上述兩種異常呼吸是由于呼吸中樞的興奮性降低所致，多見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒。抑制性呼吸：肋骨骨折、胸膜炎等。嘆息樣呼吸：

37、神經(jīng)官能癥。,二、胸部觸診,,1．胸廓擴(kuò)張度 手法 深呼吸 對(duì)比檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁 。囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動(dòng)度情況。 單側(cè)減弱：大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。雙側(cè)減弱：肺氣腫,,后胸廓擴(kuò)張度的檢查：將兩手平置于被檢查者背部，約于第1

38、0肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。囑被檢查者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致。,語(yǔ)音震顫（簡(jiǎn)稱語(yǔ)顫）,病人發(fā)出聲音，音波產(chǎn)生的震動(dòng)，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動(dòng)，醫(yī)生可以用手觸知，稱為語(yǔ)音震顫。檢查順序：前胸壁--側(cè)胸壁--背部；在胸壁上取上、中、下三個(gè)平面，側(cè)胸壁取兩個(gè)平面；每個(gè)平面分內(nèi)、外兩側(cè)。從上到下，從內(nèi)到外。檢查方法：醫(yī)生兩手掌或尺側(cè)量緣輕貼在病人胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位，但不可用力壓在

39、胸壁上，以免減弱手掌的敏感性。讓病人拉長(zhǎng)聲說(shuō)“一”或“阿可以感到一種顫動(dòng)的感覺(jué)，兩手交替對(duì)比檢查兩側(cè)是否相同，注意有無(wú)單側(cè)、雙側(cè)或局部的增強(qiáng)減弱或消失。,,病理意義,（1）病理性語(yǔ)顫增強(qiáng):肺組織實(shí)變：如大葉肺炎實(shí)變;肺組織受壓：如胸腔積液的液面上方、肺組織受壓;肺空洞：靠近胸壁的大空洞（與支氣管相通).（2）病理性語(yǔ)顫減弱:支氣管阻塞：如阻塞性肺不張;肺泡內(nèi)含氣過(guò)多：如肺氣腫;胸腔積液、氣胸;廣泛胸膜增厚。,胸膜摩擦感,正常人無(wú)胸膜摩

40、擦感，當(dāng)胸膜有炎癥或腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，因有大量纖維蛋白沉著，胸膜失去正常的潤(rùn)滑狀態(tài)，變?yōu)榇植诓黄?，?dāng)深呼吸時(shí)，壁層和臟層摩擦，可在胸壁上觸到一種顫動(dòng)感覺(jué)，觸到胸膜摩擦感時(shí)，也可聽(tīng)到胸膜摩擦音。方法：檢查者用手掌或兩手尺側(cè)緣放置于胸廓的下前側(cè)部，囑被檢查者作深呼吸動(dòng)作，正常人無(wú)胸膜摩擦感。當(dāng)胸膜病變時(shí)于呼吸兩相可觸及皮革相互摩擦的感覺(jué)。有時(shí)只能在吸氣末觸及。,正常叩診區(qū)與肺界,肺叩診,首先檢查前胸，囑被檢查者胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開(kāi)始，

41、沿鎖骨中線、腋前線自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診.叩診順序應(yīng)先胸后背，自上而下，左右對(duì)比，即由肺尖部向下，沿肋間由前向后進(jìn)行叩診。,肺叩診,直接、間接叩診法叩診前胸及兩側(cè)時(shí)，板指應(yīng)與肋間平行。叩背部板指可與脊柱平行，叩肩胛下角水平以下的部位時(shí)，板指仍保持與肋間隙平行。叩診力量要均勻一致,叩診的輕重應(yīng)視被檢查部位胸壁的厚薄，肌肉的狀態(tài)而定。檢查前胸時(shí)，胸部稍向前挺，檢查側(cè)胸壁時(shí)囑被檢查者舉起上臂置于頭部，檢查背部時(shí)囑

42、被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘。,間接叩診要求,首先將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，作為板指，其余手指稍微抬起使不接觸叩診部位體表，以免影響體壁振動(dòng)的傳導(dǎo)。叩診胸部時(shí)板指與肋間平行。右手各指應(yīng)自然彎曲，以中指指端叩擊左手板指第2指節(jié)前端，即擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。動(dòng)作要靈活、短促和富有彈性。每次叩擊后應(yīng)立即抬起右手中指，以免影響叩診的音響。在一個(gè)部位只需連續(xù)叩擊2~3次，如未能獲得明確結(jié)果，稍停片刻后再連續(xù)叩擊2~3下。叩擊

43、力量應(yīng)均勻一致，輕重適度。,異常叩診音： 實(shí)音(flatness) 過(guò)清音(hyperresonance) ( 胸水) ( 肺氣腫 ) 清音 resonance濁音(dullness) 鼓音(tympany)( 大葉肺炎 ) (

44、氣胸) 濁鼓音 (肺水腫),,,,,,,,肺部定界叩診,肺上界:自斜方肌前緣中央部開(kāi)始叩診為清音，移向外側(cè)，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一記號(hào)，再由外叩向內(nèi)側(cè)，至清音變?yōu)闈嵋?，此清音范圍即為肺尖的寬度。正常肺尖上緣在鎖骨上4－6厘米。一側(cè)肺上界縮小，見(jiàn)于肺尖部結(jié)核；明顯狹小可為該側(cè)肺尖纖維性變或萎縮；肺氣腫時(shí)叩診音可

45、增強(qiáng)。,肺部定界叩診,正常肺下界及其改變：叩診肺下界時(shí)，一般先叩右側(cè)、后叩左側(cè)，在平靜呼吸時(shí)，自上而下沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線等各垂直線進(jìn)行叩診，由清音變?yōu)闈嵋艋蚬囊籼?，即為該垂直線上的肺下界。在右鎖骨中線上叩診音由清音先變?yōu)闈嵋簦ǚQ肺肝界，即肝上界），后由濁音變?yōu)閷?shí)音處為肺下界。,肺下界移動(dòng)范圍叩診,▲被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線上叩出肺下界的位置?！缓蟾嬷粰z查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線

46、繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn)做標(biāo)記?！?dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告知作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)做標(biāo)記，由此測(cè)量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之距離為肺下界移動(dòng)度。,②臨床意義：正常人肺下界移動(dòng)范圍為6～8cm。移動(dòng)度減少，常見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、胸腔積液和肺纖維化及肺部炎癥或肺水腫等 .,肺上界叩診臨床意義?肺下界移動(dòng)度減少臨床意義?觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)及消失

47、有何臨床意義?,思考題,肺部聽(tīng)診,1、體位：聽(tīng)診時(shí)被檢查宜坐位或臥位，檢查者位于其右側(cè)。環(huán)境要安靜、溫暖。2、手持聽(tīng)診器胸件手勢(shì)正確： 雙耳戴上聽(tīng)診器耳件，右手拇指與中指握住聽(tīng)診器胸件，緊密而適度地置于聽(tīng)診部位。（不可隔衣聽(tīng)）,肺部聽(tīng)診,3、聽(tīng)診方法：聽(tīng)診時(shí)被檢查者一般作輕微張口平靜而均勻的呼吸，聽(tīng)診1-2個(gè)呼吸周期，必要時(shí)作深呼吸或咳嗽幾聲后立即聽(tīng)診，這樣更易發(fā)現(xiàn)呼吸音或附加音的變化。聽(tīng)診順序：由肺尖開(kāi)始，自上而下，分別檢查

48、前胸部、側(cè)胸部、背部。而且能注意上下、左右對(duì)稱部位的對(duì)比。考生需邊演示邊指出聽(tīng)診部位。聽(tīng)診內(nèi)容：語(yǔ)音共振，呼吸音，附加音，胸膜摩擦音。,,1、 正常呼吸音,肺聽(tīng)診,肺聽(tīng)診,①支氣管呼吸音正常部位在：胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近；②肺泡呼吸音正常部位在：在大部分肺野內(nèi)均可聽(tīng)到，尤為兩乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng)、其次為腋窩下部也較強(qiáng)，而兩肺尖及肺下緣區(qū)域則肺泡呼吸音較弱；③支氣管肺泡呼吸音正常部位：胸骨兩側(cè)

49、第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部。,,異常呼吸音： ※ 異常肺泡呼吸音 ?減弱或消失：呼吸肌無(wú)力、阻塞等 ?增強(qiáng)：缺氧、酸中毒等 ?呼氣音延長(zhǎng)：哮喘等 ?斷續(xù)：局部炎癥 ?粗糙：炎癥,,※異常支氣管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位 聽(tīng)到支氣管呼吸音：實(shí)變、空腔、膨脹不全,,,,羅音 ? 干羅音

50、 ? 機(jī)制：狹窄、部分阻塞： 炎癥、痙攣、 腫瘤、異物,,,,? 濕羅音 水泡音 ? 機(jī)制：氣過(guò)水聲 ? 特點(diǎn)： 斷續(xù)而短暫、 一次多個(gè)、咳嗽后可消失、 多在吸氣相(末)

51、、 恒定。,,,? 分類： 大 中 小 捻發(fā)音,,臨床意義,干羅音:全肺布滿干羅音，見(jiàn)于廣泛性支氣管狹窄加支氣管哮喘。局部而經(jīng)常存在干性羅音是局限病變伴有支氣管狹窄的特征，如支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等。濕羅音:局限于某一部位的濕羅音，表示有局限性病灶（炎癥、出血）如肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。局限于兩側(cè)下野的濕羅音，常見(jiàn)于心力衰竭時(shí)肺瘀血、支氣管肺炎、支氣

52、管擴(kuò)張等。布滿全肺的濕羅音，表示病變廣泛，如支氣管肺炎、急性肺水腫。痰鳴音 為氣管內(nèi)的大水泡音，不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)到，見(jiàn)于昏迷的病人。,胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感,思考題,1、左下大葉性肺炎，而且病變開(kāi)始累及胸膜，聽(tīng)診時(shí)可能有什么發(fā)現(xiàn)？如何與心包摩擦音區(qū)別？ 答：可在胸壁左前下側(cè)聽(tīng)到胸膜摩擦音，如果當(dāng)患者屏住呼吸時(shí)，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動(dòng)有關(guān)。,五、乳房 主要方法： ?視診?觸診,,乳房,

53、乳房視診內(nèi)容：①觀察兩側(cè)乳房是否對(duì)稱。②乳房表觀情況：皮膚顏色、皮下淺表靜脈、皮膚有無(wú)紅腫、破潰等。③乳頭：位置、大小、對(duì)稱、有無(wú)內(nèi)陷、有無(wú)分泌物等。,乳房,乳房觸診①囑被檢查者體位、姿勢(shì)正確：▲被檢查者采取坐位時(shí)：先兩臂下垂，然后雙臂舉起超過(guò)頭部或雙手叉腰?！粰z查者取仰臥位時(shí)：雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查,,乳房,②觸診手法正確檢查者首先將自己雙手對(duì)搓使之暖和，然后將一手的手掌和手指平置

54、在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來(lái)回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。③觸診順序正確▲先由健側(cè)乳房開(kāi)始，后檢查患側(cè)（健康時(shí)，先左后右）④觸診內(nèi)容：質(zhì)地、彈性、壓痛、包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、活動(dòng)度）⑤觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié),思考題,1、急性乳腺炎乳房檢查有何特點(diǎn)？（視診和觸診）2、乳腺良惡性腫瘤查體有何特點(diǎn)？答：乳腺癌一般無(wú)炎癥表現(xiàn)，多為單發(fā)，并與皮下組織粘連，局部皮膚呈橘皮樣，乳頭?；乜s。多見(jiàn)于中年以上婦女，晚期常伴有腋窩

55、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。良性腫瘤則質(zhì)較軟，界限清楚，并有一定活動(dòng)度，常見(jiàn)者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等。,思考題,3、視診乳房時(shí)主要內(nèi)容有那些？答：1、觀察兩側(cè)乳房是否對(duì)稱，乳房有無(wú)溢液；2、乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無(wú)紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等。3、乳頭：位置、大小、對(duì)稱，內(nèi)陷等。4、皮膚回縮 5、腋窩和鎖骨上窩,心臟檢查,心臟視診,方法:①被檢查者仰臥位(或坐位)，正確暴露胸部：(例：仰臥位時(shí)，上至頸以下，下至中上

56、腹，兩側(cè)至腋中線)。②檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線先與胸部同水平開(kāi)始視診，仔細(xì)觀察心前區(qū)有無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)范圍與位置；然后用直視視診法全面觀察心前區(qū)，從仰臥患者足部向上觀察兩側(cè)胸部是否在同一水平或有無(wú)局部隆起 。,視診內(nèi)容,心前區(qū)隆起與凹陷： 隆起：①先天性心臟病尤其是右室增大時(shí)；②大量心包積液時(shí)。凹陷：雞胸和漏斗胸心尖搏動(dòng)：正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以

57、直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。心前區(qū)異常搏動(dòng),視診內(nèi)容,心尖搏動(dòng)改變：位置、強(qiáng)度及范圍的改變 生理； 病理： 1)心臟疾?。鹤笫以龃螅募獠珓?dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。,心尖搏動(dòng)改變,2) 一側(cè)胸腔積液或積氣，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。3)腹部疾病：大量腹水

58、、腹腔巨大腫瘤使心尖搏動(dòng)位置上移。負(fù)性心尖搏動(dòng): 粘連心包炎，右心肥大,心前區(qū)異常搏動(dòng)的常見(jiàn)部位,1．胸骨左緣第2肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。 2．胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于右心室肥大。3．劍突下搏動(dòng) 見(jiàn)于各種原因引起的右心室肥大時(shí)，亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤。 4. 胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動(dòng) 見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤。,心臟觸診,,心臟觸診,被檢者取仰臥位、半臥位或

59、坐位，身體不得左右傾斜，以免影響心臟在胸腔的位置。檢查者位于其右側(cè)。室內(nèi)環(huán)境要保持溫暖舒適。如室溫較低檢查者可搓自己的雙手使其溫暖。觸診方法：檢查者先將雙手搓擦暖和, 將全手掌置于被檢查者心前區(qū)開(kāi)始觸診，然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進(jìn)行觸診心尖搏動(dòng)或其他搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感等。觸診時(shí)手掌按壓力度適當(dāng)。,心臟觸診,心尖搏動(dòng)的檢查方法：檢查者視診后將手掌放在左第四或第五肋間鎖骨中線的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，借以粗略估計(jì)心

60、尖搏動(dòng)的位置，然后將食指和中指尖端垂直放于心尖搏動(dòng)最顯著點(diǎn)。該點(diǎn)就是心尖搏動(dòng)點(diǎn)。震顫的檢查方法：用指腹或小魚際肌，平貼于心前區(qū)各個(gè)部位進(jìn)行觸診，以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感。為器質(zhì)性心血管疾病的特殊性體征之一。,觸診內(nèi)容,心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，是左室肥大的可靠體征。,觸診內(nèi)容,心前區(qū)震顫的臨床意義,觸診內(nèi)容,心包摩擦感：心前區(qū)、胸骨左緣3、4肋間

61、收縮期、前傾體位或呼氣末 雙相、粗糙,思考題,臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變，對(duì)不對(duì)？為什么？答：對(duì)。凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變，因?yàn)樾呐K瓣膜病變尤其主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，均可引起震顫。補(bǔ)充：心臟觸診：觸及震顫可肯定器質(zhì)性心臟病，有震顫一定有雜音，有雜音不一定有震顫。,叩診（一）叩診方法：坐位：扳指與肋間垂直；平臥位：扳指與肋間平行。（二）叩診順序：

62、先左后右、自下而上、由外而內(nèi)。,間接叩診法,,間接叩診法,左手中指末稍兩指節(jié)緊貼于被檢部位，右手中指的指端垂直叩擊左手中指第二指節(jié)背面。,,,心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對(duì)濁音。,叩診方法,考生將自己的雙手搓擦使之暖和左界叩診的具體方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2—3cm處開(kāi)始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，內(nèi)外

63、向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。,叩診方法,右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。,正常成人心相對(duì)濁音界,右界（cm） 肋 間 左界（cm） 2~3

64、 II 2~3 2~3 III 3.5~4.5 3~4 IV 5~6 V 7~9

65、 (左鎖骨中線距胸骨中線為8~10cm),,,,心濁音界各部的組成,,心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；,心臟以外因素,(1)大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。 (2)肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴

66、結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。 (3)肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。 (4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。,心臟叩診,(1)左心室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動(dòng)脈型心。,心臟叩診,(2)右心室增大 輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大，心左界叩診不增大，顯著增大時(shí)相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大，因心臟長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘

67、向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。(3)雙心室增大 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。,心臟叩診,(4)左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大 胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。,心臟叩診,(5)主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：胸骨右緣第1、2肋間濁音區(qū)增寬。

68、,心臟叩診,(6)心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。,心包積液,思考題,1、心包積液患者在測(cè)血壓和心臟叩診時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)哪些體征有助于診斷？答：測(cè)血壓，脈壓減小。心臟叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變：臥位時(shí)心底部濁音界增寬；坐位時(shí)則心尖部濁音界增寬。,思考題,2、可能會(huì)發(fā)現(xiàn)哪些體征有助于慢性右心衰竭的診斷? 答：