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1、 1 附件: 附件:1 吉林 吉林省醫(yī)師護(hù)士注冊(cè)體格檢查表(試行) 省醫(yī)師護(hù)士注冊(cè)體格檢查表(試行) 姓 名 性 別 出生年月 照片 身份證號(hào) 聯(lián)系電話 工作單位(畢業(yè)院校) 請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史,如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。 (在每一項(xiàng)后面打√) 如填寫“有” ,請(qǐng)做詳盡描述。 (包括:病種、分期、治療情況) 精神病 無(wú)□ 有□ 癔癥 無(wú)□ 有□ 吸食、注射毒
2、品史 無(wú)□ 有□ 慢性腎炎 無(wú)□ 有□ 傳染性疾病 無(wú)□ 有□ 癲癇病 無(wú)□有□ 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 無(wú)□有□ 器質(zhì)性心臟病
3、、心肌病 無(wú)□有□ 尿毒癥 無(wú)□有□ 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 無(wú)□有□ 基本情況 身高 cm 體重 Kg 血壓 / mmHg 醫(yī)師簽字: 內(nèi)科 呼吸系統(tǒng) 心臟 醫(yī)師意見(jiàn): 簽字 神經(jīng)系統(tǒng) 腹部器
4、官 其他 外科 頸部 皮膚 醫(yī)師意見(jiàn): 簽字 脊柱 四肢關(guān)節(jié) 其他 眼科 裸眼 視力 左 矯 正視力 左 色覺(jué) 功能 左 醫(yī)師意見(jiàn): 簽字 右 右 右 其他 耳鼻 喉科 聽力 左耳 米 右耳 米 醫(yī)師意見(jiàn): 簽字 唇腭 嗅覺(jué) 耳鼻咽喉 其他 3 附件:2 __________換發(fā)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書人員審核登記表 審核機(jī)關(guān):衛(wèi)生局 (蓋章)審核人簽名:年 月 日
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