雙側(cè)腎癌的研究進(jìn)展

1、雙側(cè)腎癌治療的研究進(jìn)展,常州市第二人民醫(yī)院泌尿外科 戚敏俊,雙側(cè)腎癌的特點(diǎn),治療方法,手術(shù)治療---NSS,雙側(cè)腎癌手術(shù)治療的首選術(shù)式,1有效控制腫瘤進(jìn)展,2有效保護(hù)腎功能,Singer等對(duì)128例雙側(cè)腎癌行NSS術(shù)后的腫瘤控制和腎功能情況進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后10年總生存率（OS）為88%，腎癌特異性生存率（RCCSS）為97%，中位eGFR為57ml/(min.1.73m2)。相當(dāng)于腎移植術(shù)后1-5年eGFR水平。超過95%的

2、患者術(shù)后腎功能維持良好，免于腎臟代替治療。,,,可行NSS手術(shù)的 雙側(cè)腎癌,雙側(cè)腫瘤直徑均>4cm,局限于腎臟表面或一極,,一側(cè)腫瘤直徑<4cm，對(duì)側(cè)腫瘤較大或者多發(fā),,T1b期腎癌、腎門部分腫瘤、某些分期達(dá)T1b至T3N0M0 且直徑>4cm的腫瘤,,NSS主要手術(shù)方法,手術(shù)治療---RN,公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法，但是切除范圍大，不利于術(shù)后腎功能的維持，若行雙腎RN，術(shù)后需要依靠腎臟代替療法維持生命，生存

3、質(zhì)量差，病死率高。 雙腎RN不為首選，RN結(jié)合NSS的分期手術(shù)有臨床意義。,分期手術(shù)RN和NSS順序有爭(zhēng)議,筆者認(rèn)為，對(duì)于符合一側(cè)RN及對(duì)側(cè)NSS手術(shù)指針的雙側(cè)腎癌，可先對(duì)腫瘤條件好的一側(cè)行NSS，依據(jù)患者術(shù)后情況擇期行對(duì)側(cè)RN，此法更有益于對(duì)腎功能的保護(hù)。,定義：通過高溫灼燒、低溫凍融、高強(qiáng)度超聲能量匯聚等途徑使細(xì)胞膜和細(xì)胞器崩解壞死，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，從而滅活腫瘤組織的治療方法。分類：射頻消融法(RFA)、冷凍消融法、高強(qiáng)度超聲

4、匯聚消融術(shù)(HIFU)，以前兩者應(yīng)用較為廣泛。適應(yīng)癥： 1.不適合行傳統(tǒng)開放或腹腔鏡手術(shù)者 2.需要盡可能保護(hù)腎功能者 3.具有全麻禁忌癥者 4.腎功能不全者 5.直徑小于4cm的外周型腫瘤,手術(shù)治療---物理消融術(shù),效果：短期療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低。,Zhang等分析12例雙側(cè)腎癌行RFA治療的愈后情況，顯示局部腫瘤控制率為93.1%，RCCSS和OS均為100%。MYLONA

5、認(rèn)為，RFA應(yīng)用于以VHL綜合征為代表的家族遺傳性雙側(cè)腎癌，效果較好，且可反復(fù)應(yīng)用對(duì)腎功能的影響較小。筆者認(rèn)為，物理消融療法是對(duì)雙側(cè)腎癌治療的有益探索，但因病例樣本較小，仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證其有效性和穩(wěn)定性。,手術(shù)治療---物理消融術(shù),手術(shù)方式選擇建議,術(shù)前基于影像學(xué)的腫瘤評(píng)估是手術(shù)方式選擇的基礎(chǔ)，R.E.N.A.L. 腎腫瘤評(píng)分(RENAL nephrometry,RNS)系統(tǒng)為腫瘤特點(diǎn)的綜合量化評(píng)估提供了依據(jù)，可對(duì)兩側(cè)腫瘤分別評(píng)估。

6、主要是反映腫瘤解剖學(xué)的復(fù)雜程度，4-6分為低度，7-9分為中度，10-12分為高度。RNS評(píng)分越高，表明腫瘤的解剖特點(diǎn)越復(fù)雜，越傾向于RN或開放NSS；具體到RNS系統(tǒng)評(píng)分中的各項(xiàng)的指標(biāo)，對(duì)于擬行RN的患者，R和L指標(biāo)決定了選擇開放還是腹腔鏡；對(duì)于擬行NSS的患者，僅有E指標(biāo)可以決定。,手術(shù)方案的確定,,,一期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：減輕患者生理和心理壓力，減少多次麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率、多次手術(shù)的出血量及術(shù)后藥物治療的次數(shù)并有效縮短患者住院時(shí)間

7、和恢復(fù)期，減少醫(yī)療費(fèi)用。不足：無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響率或者危險(xiǎn)因素，對(duì)患者打擊較大。,,,分期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)確定原發(fā)腫瘤的組織學(xué)類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為二期對(duì)側(cè)腎腫瘤的處理提供參考，可有效保護(hù)腎功能。不足：圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。,筆者認(rèn)為，方案選擇因綜合考慮患者的年齡、癥狀、合并癥、腫瘤RNS評(píng)分、淋巴結(jié)受累情況以及患者個(gè)人意愿等，對(duì)于復(fù)發(fā)性的雙側(cè)腎癌。可優(yōu)先考慮行分期NSS或RFA，這兩種方法可反復(fù)應(yīng)用，對(duì)殘余腎功能影響較小

8、。,非手術(shù)治療---細(xì)胞因子療法,白細(xì)胞介素-2(IL-2)：主要適用于全身狀況良好、心肺功能正常的晚期腎透明細(xì)胞癌患者，但其總體反應(yīng)率僅為15%-25％；干擾素-α(IFN-α)：用于術(shù)后輔助治療，可在一定程度上改善患者的預(yù)后；目前雙側(cè)腎癌細(xì)胞因子治療主要基于此因子療法。一項(xiàng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔助應(yīng)用IFN-α患者較單純行手術(shù)治療者，術(shù)后５年RCCSS顯著提高(90.8％與68.1％，P＜0.05),分子靶向藥物可改善晚期腎癌患者

9、OS和PFS,某些藥物被試驗(yàn)性用于雙側(cè)腎癌的輔助治療。低劑量索拉菲尼可用于T1期VHL綜合征雙側(cè)腎癌患者的長期維持治療，對(duì)遠(yuǎn)期腎功能保護(hù)有益。,非手術(shù)治療---分子靶向藥物治療,分子靶向藥物可作為新輔助治療用藥應(yīng)用于術(shù)前達(dá)到使腫瘤降級(jí)的效果，有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前引用舒尼替尼可使局限性高級(jí)別原發(fā)腎腫瘤降級(jí)，為雙側(cè)腎癌的NSS創(chuàng)造條件。,非手術(shù)治療---體部伽馬刀療法,定義：運(yùn)用γ射線完成體部立體定位放療技術(shù)的一種，該技術(shù)運(yùn)用立體定位和特殊射線

10、裝置，將多原多線數(shù)或多野三維聚焦的高能射線聚焦于體內(nèi)某一靶區(qū)域，使病灶組織受到高劑量照射被摧毀。特點(diǎn)：精度高，劑量高，適行度高，治療次數(shù)少。,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腎癌對(duì)放療反應(yīng)性差，只能作為晚期腎癌錯(cuò)過手術(shù)切除機(jī)會(huì)的姑息治療方式，達(dá)到減輕疼痛，緩解血尿等對(duì)癥治療的目的。2014年中華放射醫(yī)學(xué)和防護(hù)雜志報(bào)道了對(duì)9例異時(shí)性雙側(cè)腎癌患者行體部γ刀的治療，結(jié)果顯示安全有效；但其臨床療效和安全性還有賴于大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)的證實(shí)。,總結(jié),外科手術(shù)仍是

11、主要治療方式，NSS通常作為首選術(shù)式，RNS系統(tǒng)可為手術(shù)方式的選擇提供參考，一期手術(shù)和分期手術(shù)沒有絕對(duì)指針。物理消融療法對(duì)于不適于傳統(tǒng)手術(shù)的外周型、小體積雙側(cè)腎癌的優(yōu)勢(shì)逐步顯現(xiàn)。各種非手術(shù)治療對(duì)雙側(cè)腎癌的新治療方式是一種有益的探索，但因文獻(xiàn)報(bào)道有限，缺乏大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)的證據(jù)支撐，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)。,Thank you!,R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)各縮寫意義,R，即Radius，是指腫瘤大小，是任何平面（軸向、矢狀面、冠

12、狀面）腫瘤的最大徑，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與腎臟腫瘤TNM分期類似。E，即Exophytic/endophytic，指腫瘤的外凸率。N，即Nearness，指腫瘤與腎竇及集合系統(tǒng)關(guān)系，是指腫瘤的最深處接近集合系統(tǒng)或腎竇部的程度。A，即Anterior/posterior，指腫瘤未予腎臟腹側(cè)或者背側(cè)，不以分?jǐn)?shù)確定。A表示腫瘤位于腎門軸位前面，P表示腫瘤位于腎門軸位后面，X是既不前也不后的腫瘤。L，即Location，指沿腎臟縱軸位置。,R.E.