初級(jí)醫(yī)療中評(píng)估及治療失眠

1、初級(jí)醫(yī)療中評(píng)估及治療,失眠癥,2024年2月12日星期一,關(guān)于作者Karen Falloon 是博士研究生，Bruce Arroll 是教授和科室主任，C Raina Elley 是副教授，他們都在新西蘭奧克蘭大學(xué)全科醫(yī)學(xué)和初級(jí)衛(wèi)生保健科工作。Antonio Fernando III 是新西蘭奧克蘭大學(xué)心理醫(yī)學(xué)系的高級(jí)講師。致謝本單元是根據(jù) BMJ 的教育文獻(xiàn)撰寫(xiě)完成。BMJ Learning 的臨床編輯人員編輯了原始文獻(xiàn)并為

2、本單元增加了問(wèn)題部分BMJ 2011; 342:d2899 doi: 10.1136/bmj.d2899（2011 年 5 月 27 日發(fā)表）,知識(shí)點(diǎn)摘要,累及1/3 人群 病史繼發(fā)性失眠癥白天過(guò)度嗜睡原發(fā)性失眠癥睡眠衛(wèi)生技術(shù)限制臥床時(shí)間行為干預(yù)措施鎮(zhèn)靜劑治療最后,前言,失眠癥累及 1/3 的一般人群失眠癥的患病率為 10%-50%失眠癥定義與生理健康和精神健康狀況下降相關(guān)鎮(zhèn)靜劑治療但睡眠的正常時(shí)

3、間范圍 7-9 個(gè)小時(shí),盡管有充足的時(shí)間和機(jī)會(huì)睡覺(jué)，仍然反復(fù)發(fā)作入睡困難、睡眠難以持續(xù)和睡眠不安或睡眠質(zhì)量下降，導(dǎo)致日間出現(xiàn)某種形式的活動(dòng)障礙并持續(xù)至少一個(gè)月。--睡眠障礙國(guó)際分類(lèi)代碼手冊(cè),什么失眠癥？誰(shuí)會(huì)患上失眠癥？,主訴入睡困難很難保持睡眠狀態(tài)經(jīng)常醒來(lái)早醒后無(wú)法繼續(xù)入睡睡醒后仍感到疲倦原發(fā)性&繼發(fā)性,失眠癥的繼發(fā)性原因治療,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,9% 患者肥胖患者中更常見(jiàn)發(fā)作性上氣道梗阻癥狀識(shí)別

4、診斷治療,什么失眠癥？誰(shuí)會(huì)患上失眠癥？,主訴入睡困難很難保持睡眠狀態(tài)經(jīng)常醒來(lái)早醒后無(wú)法繼續(xù)入睡睡醒后仍感到疲倦原發(fā)性&繼發(fā)性睡眠需求,如何診斷失眠癥？,問(wèn)題~~您能描述下您的睡眠問(wèn)題嗎？會(huì)干擾第二天的活動(dòng)能力嗎？睡眠過(guò)程？上床的時(shí)間睡著的時(shí)間醒來(lái)早晨最后一次醒來(lái)的時(shí)間起床的時(shí)間通常的睡眠時(shí)間周末或者假期時(shí)睡眠過(guò)程會(huì)在晚上進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)嗎？,如何診斷失眠癥？,收集的信息有些患者認(rèn)為他們不

5、能獲得足夠的睡眠，但是第二天的活動(dòng)能力良好。從學(xué)術(shù)上說(shuō)，他們沒(méi)有失眠癥，因?yàn)槭叩亩x包括"（失眠）導(dǎo)致白天出現(xiàn)某種形式的障礙頻繁地調(diào)整睡眠過(guò)程和在臨睡前從事劇烈運(yùn)動(dòng)都可能引起睡眠問(wèn)題在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，軀體健康問(wèn)題是失眠癥的重要原因 ,應(yīng)該得到關(guān)注2如果在床上的時(shí)間明顯超過(guò)睡眠時(shí)間（例如幾個(gè)小時(shí)），如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他原因，那么患者可能患有原發(fā)性失眠癥?？s短在床上的時(shí)間可能顯著改善睡眠質(zhì)量并可能減少睡眠中斷。上床前數(shù)小時(shí)暴露

6、于計(jì)算機(jī)屏幕可能延遲入睡。,如何診斷失眠癥？,問(wèn)題~~醒來(lái)后您感覺(jué)如何？沒(méi)有精神，仍然想睡覺(jué)？有沒(méi)有任何其他的癥狀例如頭痛或者口干？白天嗜睡？在候診室、乘座汽車(chē)時(shí)或者聽(tīng)演講時(shí)睡著有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的癥狀嗎？例如嚴(yán)重的打鼾、呼吸暫停和氣喘,如何診斷失眠癥？,收集的信息必須考慮阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，考慮要求患者填寫(xiě) Epworth 嗜睡分級(jí)量表，16這張分級(jí)量表用于測(cè)量白天嗜睡的程度提供阻塞性睡眠呼吸暫停綜

7、合征的信息,如何診斷失眠癥？,問(wèn)題~~有其他因素干擾您的睡眠嗎？使用了刺激性物質(zhì)例如咖啡、酒精、香煙和藥品等可能干擾睡眠的其他藥品最近發(fā)生的重要的生活事件例如親友過(guò)世等,如何診斷失眠癥？,收集的信息理想的情況是下午 6 點(diǎn)后避免使用刺激性物質(zhì)這些都會(huì)引起失眠癥，試驗(yàn)性地停用這些藥物很簡(jiǎn)單，有可能明確診斷口服減充血?jiǎng)?，例如偽麻黃堿哮喘，使用長(zhǎng)效和短效的擬交感神經(jīng)藥物安非他明等抗抑郁藥，例如SSRI等,如何診斷失眠

8、癥？,問(wèn)題~~您白天小睡嗎？詢(xún)問(wèn)頻率、時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間出現(xiàn)這個(gè)情況的時(shí)候睡在哪里？當(dāng)在其他時(shí)期睡覺(jué)時(shí)，這個(gè)問(wèn)題持續(xù)存在嗎？例如假期時(shí)會(huì)持續(xù)一周甚至一年嗎？,如何診斷失眠癥？,收集的信息白天長(zhǎng)時(shí)間的小睡可能影響夜間的睡眠質(zhì)量如果患者在假期或者周末的睡眠更好，應(yīng)該考慮到睡眠相位后移綜合征，尤其是如果在午夜以后才上床,如何診斷失眠癥？,問(wèn)題~~您經(jīng)歷過(guò)下列情況嗎？情緒低落，特別擔(dān)憂(yōu)，夜間驚恐發(fā)作睡眠不安腿或者身體抽搐

9、腿痙攣（考慮不寧腿綜合征）陣發(fā)性震顫睡行癥或者夢(mèng)囈驚醒異常的夜間行為,如何診斷失眠癥？,收集的信息對(duì)第一個(gè)問(wèn)題回答“是”的患者可能患有抑郁或者焦慮癥，可考慮使用正式量表發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者其他的癥狀可能與異睡癥相關(guān),考慮繼發(fā)性原因,相關(guān)繼發(fā)性病因的詢(xún)問(wèn)是必要的對(duì)雙相情感障礙的患者來(lái)說(shuō)，失眠癥可能預(yù)示著將要出現(xiàn)躁狂發(fā)作?？梢允褂枚喾N工具評(píng)估抑郁癥和焦慮癥，包括患者健康問(wèn)答卷 (PHQ)-9、醫(yī)院焦慮和抑郁分級(jí)量表 (HADS-

10、7)、或者 PHQ-4。濫用酒精鑒別試驗(yàn) (AUDIT) 或者 CAGE 可用于評(píng)估酒精的使用情況，酒精、抽煙和物質(zhì)使用問(wèn)題篩查試驗(yàn) (ASSIST) 可用于評(píng)估藥物濫用。,睡眠日記,記錄睡眠模式睡前 做事；飲料、藥物；睡中 時(shí)間；醒來(lái)次數(shù)；噩夢(mèng)、夜驚等；睡后 次日精神；工作生活家人提供了解睡眠習(xí)慣反映睡眠趨勢(shì)或者發(fā)現(xiàn)占主導(dǎo)地位的睡眠狀況提供個(gè)性化的睡眠問(wèn)題治療起點(diǎn)監(jiān)測(cè)某些治療的進(jìn)展,檢查,識(shí)別或排除基礎(chǔ)病因B

11、MI≥30 和頸圍≥ 40 cm血液檢查有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)鐵蛋白水平低下全血細(xì)胞計(jì)數(shù)多導(dǎo)睡眠圖檢查,如何治療,繼發(fā)性失眠癥治療基礎(chǔ)疾病睡眠相位后移綜合征夜間使用褪黑素早晨使用燈箱異睡癥,如何治療,原發(fā)性失眠睡眠衛(wèi)生30%有效,睡眠衛(wèi)生,限制攝入可能影響睡眠的物質(zhì)困倦并準(zhǔn)備睡覺(jué)時(shí)才上床避免白天小睡每天規(guī)律的鍛煉，避免臨睡前鍛煉確保舒適、有助于睡眠的睡眠環(huán)境考慮計(jì)算機(jī)顯示屏、鬧鐘和床伴的影響不能入睡就起床

12、,如何治療,原發(fā)性失眠睡眠衛(wèi)生30%有效心理和行為干預(yù)認(rèn)知行為療法限制臥床時(shí)間刺激因素控制療法放松訓(xùn)練矛盾意向法,限制臥床時(shí)間,治療前評(píng)估確保診斷是原發(fā)性失眠癥會(huì)有睡眠剝奪的短期風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)臥床時(shí)間與睡眠時(shí)間治療床上總時(shí)間限制在估計(jì)的睡眠總時(shí)間內(nèi)睡前只進(jìn)行安靜、放松的活動(dòng)保持兩周,限制臥床時(shí)間,,,兩周后,限制臥床時(shí)間,睡眠改善，活動(dòng)能力良好那么不需要采取任何措施睡眠改善，但感到睡眠剝奪增加 30 分鐘臥

13、床時(shí)間睡眠沒(méi)有改善減少 30 分鐘臥床時(shí)間不能少于 5 個(gè)小時(shí),刺激因素控制療法,1.只有在困倦的時(shí)候才上床2.如果在 15-20 分鐘后仍然沒(méi)有入睡，應(yīng)起床并只能在困倦時(shí)再上床重復(fù)prn3.床/臥室僅用于睡覺(jué)4.每天在同一時(shí)間起床5.日間不小睡,藥物對(duì)原發(fā)性失眠癥的作用？,療效短期可，長(zhǎng)期差處方排除藥物濫用/依賴(lài)告知非藥物治療的益處優(yōu)先嘗試非藥物治療臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，緊急,常用于治療失眠癥的藥物,苯二氮卓類(lèi)受體

14、激動(dòng)劑,擔(dān)憂(yōu)耐藥、藥物依賴(lài)和停藥綜合征副作用仍然經(jīng)常用于治療失眠癥短效藥物 入睡延遲中效藥物 半夜醒來(lái)長(zhǎng)效藥物 失眠癥和白天焦慮必要時(shí)使用每周最高的用藥頻率 3/w,非苯二氮卓類(lèi)藥物用作安眠藥,鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥和抗精神病藥通常不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴(lài)、耐藥或?yàn)E用副作用過(guò)量使用時(shí)，毒性大于苯二氮卓類(lèi)臨床表現(xiàn)包括焦慮或抑郁時(shí)褪黑素對(duì)原發(fā)性失眠癥無(wú)效時(shí)差、生理節(jié)律障礙和白班夜班調(diào)換引起的失眠,習(xí)題,以下哪項(xiàng)是阻塞性睡

15、眠呼吸暫停綜合征（OSA）的關(guān)鍵特征？不寧腿綜合征睡行癥睡醒時(shí)流涎日間嗜睡午后頭痛Correct answer: 日間嗜睡,習(xí)題,不寧腿綜合征不寧腿綜合征與睡眠呼吸暫停綜合征無(wú)關(guān)。不寧腿綜合征是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。睡行癥睡行癥是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，OSA 涉及到呼吸道的力學(xué)問(wèn)題。睡醒時(shí)流涎OSA 患者睡醒時(shí)常見(jiàn)口干。日間嗜睡OSA 患者睡眠質(zhì)量差，第二天出現(xiàn)睡眠剝奪。午后頭痛OSA 患者睡醒時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭痛。,習(xí)題,下

16、列哪一項(xiàng)是失眠癥的主要診斷工具？病史體格檢查多導(dǎo)睡眠圖血液檢查夜間持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP) 試驗(yàn)性治療Correct answer: 病史,習(xí)題,病史大部分失眠癥都可以通過(guò)詳細(xì)的病史得到診斷。體格檢查體格檢查主要用于 OSA。多導(dǎo)睡眠圖多導(dǎo)睡眠圖有助于診斷 OSA 和下肢運(yùn)動(dòng)障礙。血液檢查血液檢查僅用于不寧腿綜合征，以尋找缺鐵的證據(jù)。夜間持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP) 試驗(yàn)性治療試驗(yàn)性治療成功可

17、能證實(shí) OSA的診斷，但是不能診斷其他疾病。,習(xí)題,在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？睡眠日記在診斷睡眠障礙時(shí)是必須的睡眠日記僅由睡眠專(zhuān)科醫(yī)生使用睡眠日記可以提供有用的信息，有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療睡眠日記對(duì)診斷 OSA 很有幫助Correct answer: 睡眠日記可以提供有用的信息，有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療,習(xí)題,睡眠日記在診斷睡眠障礙時(shí)是必須的大部分信息來(lái)自病史。睡眠日記僅由睡眠專(zhuān)科醫(yī)生使用初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以使用睡眠日記

18、，但需要花費(fèi)時(shí)間對(duì)其進(jìn)行分析，這意味著需要更長(zhǎng)的問(wèn)診時(shí)間。睡眠日記可以提供有用的信息，有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療睡眠日記可以反應(yīng)患者的睡眠模式，可針對(duì)原發(fā)性失眠癥估計(jì)睡眠時(shí)間與臥床時(shí)間。睡眠日記對(duì)診斷 OSA 很有幫助OSA 的診斷主要依據(jù)病史或者多導(dǎo)睡眠圖。,習(xí)題,在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？應(yīng)該通過(guò)排除失眠癥的其他病因診斷原發(fā)性失眠癥。原發(fā)性失眠癥是包含性診斷原發(fā)性失眠癥可以與抑郁癥并存原發(fā)性失眠癥可以與焦慮癥并存原

19、發(fā)性失眠癥可以與 OSA 并存Correct answer: 應(yīng)該通過(guò)排除失眠癥的其他病因診斷原發(fā)性失眠癥。,習(xí)題,應(yīng)該通過(guò)排除失眠癥的其他病因診斷原發(fā)性失眠癥。原發(fā)性失眠癥的診斷要求排除失眠的其他病因。原發(fā)性失眠癥是包含性診斷原發(fā)性失眠癥是一種排他性診斷。原發(fā)性失眠癥可以與抑郁癥并存原發(fā)性失眠癥是一種排他性診斷。原發(fā)性失眠癥可以與焦慮癥并存原發(fā)性失眠癥是一種排他性診斷。原發(fā)性失眠癥可以與 OSA 并存原發(fā)性失眠癥

20、是一種排他性診斷。,習(xí)題,在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？睡眠衛(wèi)生包括深夜鍛煉睡眠衛(wèi)生包括傍晚規(guī)律的小睡睡眠衛(wèi)生包括避免等到困倦時(shí)才上床睡眠衛(wèi)生包括即使沒(méi)有睡著也要躺在床上。睡眠衛(wèi)生包括避免晚間喝咖啡Correct answer: 睡眠衛(wèi)生包括避免晚間喝咖啡,習(xí)題,睡眠衛(wèi)生包括深夜鍛煉深夜鍛煉可能妨礙入睡。 但是一般來(lái)說(shuō)，定期鍛煉可能對(duì)睡眠有幫助。睡眠衛(wèi)生包括傍晚規(guī)律的小睡小睡會(huì)對(duì)夜間睡眠產(chǎn)生不良影響，尤其是在下午

21、3 點(diǎn)后小睡。睡眠衛(wèi)生包括避免等到困倦時(shí)才上床困倦時(shí)才上床是睡眠衛(wèi)生的目標(biāo)之一。睡眠衛(wèi)生包括即使沒(méi)有睡著也要躺在床上?；镜乃咝l(wèi)生建議如果不能在 20 分鐘內(nèi)入睡，就應(yīng)起床。睡眠衛(wèi)生包括避免晚間喝咖啡對(duì)有些患者來(lái)說(shuō)，晚間喝咖啡會(huì)引起失眠，所以可以嘗試戒除咖啡。,習(xí)題,在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？原發(fā)性失眠癥可以采用午后小睡治療原發(fā)性失眠癥可以采用延長(zhǎng)臥床時(shí)間進(jìn)行治療原發(fā)性失眠癥可以采用非麥角堿類(lèi)多巴胺拮抗劑進(jìn)行治

22、療原發(fā)性失眠癥可以首先采用保持睡眠衛(wèi)生進(jìn)行治療原發(fā)性失眠癥可以通過(guò)早晨使用人工燈箱進(jìn)行治療Correct answer: 原發(fā)性失眠癥可以首先采用保持睡眠衛(wèi)生進(jìn)行治療,習(xí)題,原發(fā)性失眠癥可以采用午后小睡治療午后小睡會(huì)妨礙夜間睡眠。原發(fā)性失眠癥可以采用延長(zhǎng)臥床時(shí)間進(jìn)行治療原發(fā)性失眠癥可以采用縮短臥床時(shí)間進(jìn)行治療。原發(fā)性失眠癥可以采用非麥角堿類(lèi)多巴胺拮抗劑進(jìn)行治療這是不寧腿綜合征的藥物治療方法。原發(fā)性失眠癥可以首先采用保

23、持睡眠衛(wèi)生進(jìn)行治療睡眠衛(wèi)生可能對(duì) 30% 的原發(fā)性失眠癥有幫助。原發(fā)性失眠癥可以通過(guò)早晨使用人工燈箱進(jìn)行治療燈箱用于治療睡眠相位后移綜合征。,習(xí)題,下列關(guān)于有助于睡眠的藥物（安眠藥）的敘述，哪一項(xiàng)是正確的？它們是良好的治療起點(diǎn)僅由睡眠專(zhuān)科醫(yī)生使用它們的長(zhǎng)期療效優(yōu)于行為療法其他方法全都失敗后，需要進(jìn)行藥物治療安眠藥通?？梢粤⒓赐Ｓ?，不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題Correct answer: 其他方法全都失敗后，需要進(jìn)行藥物治療,習(xí)題

24、,它們是良好的治療起點(diǎn)保持睡眠衛(wèi)生是最恰當(dāng)?shù)闹委熎瘘c(diǎn)。僅由睡眠專(zhuān)科醫(yī)生使用初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以使用安眠藥，但是只有在非藥物治療方法使用無(wú)效后才可以使用。它們的長(zhǎng)期療效優(yōu)于行為療法行為療法的長(zhǎng)期療效更好。其他方法全都失敗后，需要進(jìn)行藥物治療對(duì)一些患者來(lái)說(shuō)，只有安眠藥能夠治療失眠癥。安眠藥通?？梢粤⒓赐Ｓ?，不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題突然停用安眠藥會(huì)出現(xiàn)許多問(wèn)題，例如反彈性失眠癥。,習(xí)題,在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？睡眠相位后移綜合征可

25、以通過(guò)晚間攝取咖啡因進(jìn)行治療睡眠相位后移綜合征可以通過(guò)縮短臥床時(shí)間進(jìn)行治療睡眠相位后移綜合征可以采用抗抑郁藥治療睡眠相位后移綜合征可以采用晚間服用褪黑素和/或早晨光線(xiàn)暴露（日光或者人造燈箱）進(jìn)行治療睡眠相位后移綜合征可以采用非麥角堿類(lèi)多巴胺拮抗劑進(jìn)行治療Correct answer: 睡眠相位后移綜合征可以采用晚間服用褪黑素和/或早晨光線(xiàn)暴露（日光或者人造燈箱）進(jìn)行治療,習(xí)題,睡眠相位后移綜合征可以通過(guò)晚間攝取咖啡因進(jìn)行治療

26、攝取咖啡因可能導(dǎo)致失眠癥惡化。睡眠相位后移綜合征可以通過(guò)縮短臥床時(shí)間進(jìn)行治療限制臥床時(shí)間是治療原發(fā)性失眠癥的方法。睡眠相位后移綜合征可以采用抗抑郁藥治療這種疾病不是抗抑郁藥的治療適應(yīng)證。睡眠相位后移綜合征可以采用晚間服用褪黑素和/或早晨光線(xiàn)暴露（日光或者人造燈箱）進(jìn)行治療晚上服用褪黑素和早晨光線(xiàn)暴露可以用于治療睡眠相位后移綜合征。睡眠相位后移綜合征可以采用非麥角堿類(lèi)多巴胺拮抗劑進(jìn)行治療非麥角堿類(lèi)多巴胺拮抗劑用于治療不寧腿

27、綜合征。,習(xí)題,在下列陳述中，哪一項(xiàng)是正確的？原發(fā)性失眠癥可以通過(guò)晚間攝取咖啡因進(jìn)行治療原發(fā)性失眠癥可以采用縮短臥床時(shí)間進(jìn)行治療原發(fā)性失眠癥可以通過(guò)多導(dǎo)睡眠圖進(jìn)行治療，即在睡眠實(shí)驗(yàn)室睡一晚原發(fā)性失眠癥可以采用非鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥進(jìn)行治療Correct answer: 原發(fā)性失眠癥可以采用縮短臥床時(shí)間進(jìn)行治療,習(xí)題,原發(fā)性失眠癥可以通過(guò)晚間攝取咖啡因進(jìn)行治療攝取咖啡因可能導(dǎo)致失眠癥惡化。原發(fā)性失眠癥可以采用縮短臥床時(shí)間進(jìn)行治

28、療限制臥床時(shí)間是治療原發(fā)性失眠癥的方法。原發(fā)性失眠癥可以通過(guò)多導(dǎo)睡眠圖進(jìn)行治療，即在睡眠實(shí)驗(yàn)室睡一晚多導(dǎo)睡眠圖是診斷工具，不是治療工具。原發(fā)性失眠癥可以采用非鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥進(jìn)行治療當(dāng)其他治療方法無(wú)效時(shí)，有時(shí)使用鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥治療原發(fā)性失眠癥。,參考文獻(xiàn),Morphy H, Dunn KM, Lewis M, Boardman HF, Croft PR, Morphy H, et al. Epidemiology of inso

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31、orders Association. International Classification of Sleep Disorders, second edition: diagnostic and coding manual. American Sleep Disorders Association, 2005.Kuppermann M, Lubeck D, Mazonson P, Patrick D, Stewart A, Bue

32、sching D, et al. Sleep problems and their correlates in a working population. J Gen Int Med 1995;10:25-32.Marshall NS, Bolger W, Gander PH. Abnormal sleep duration and motor vehicle crash risk. J Sleep Re

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