低血壓與腦供血不足

1、低血壓與腦供血不足的診斷與治療進(jìn)展羅祖明 教授四川大學(xué) 華西醫(yī)院神經(jīng)科,,,可引起腦供血不足的低血壓是指收縮壓持續(xù)低于90mmHg(兒童）或100mmHg（成人）或血壓突然下降（收縮壓差≥20mmHg，舒張壓差 ≥ 10mmHg＞1min）并有全腦或局限腦（半球或腦干）供血不足的癥狀或/和體征，如頭昏、頭暈、視物模糊、乏力、惡心、心悸、寒顫、皮膚蒼白或暈厥等。,流行病學(xué),發(fā)病率：5%-10%，男2%，女6%，老人15%~20%，

2、住院者10% 神經(jīng)科門(mén)診15% 患病率：10%-20%，直立性低血壓隨年齡 增加而增加。 >60歲 20% >65歲 24% >75歲 30%慢性持續(xù)性低血壓，隨年齡增加而減少。,,,,,,直立性低血壓的病因與分類(lèi),一、原發(fā)性自主神經(jīng)障礙 A.急性全自

3、主神經(jīng)障礙 B.純粹的自主神經(jīng)衰竭 C.多系統(tǒng)萎縮 1、帕金森病 2、錐體/小腦性 3、混合性 D.反射性暈厥 1、神經(jīng)心源性暈厥 2、頸動(dòng)脈竇超敏感性,,二、繼發(fā)性自主神經(jīng)衰竭 A.中樞來(lái)源 1、大腦癌癥 2、多發(fā)性硬化

4、 3、年齡相關(guān)者 4、延髓空洞癥,,B.外周型 1、傳入性 a. 格林-巴利綜合征 b.脊髓癆 c.Holms-Adie綜合征 2、傳出性 a. 糖尿病 b.神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺乏 c.多巴胺β羥化酶缺乏,,3、傳入/傳出性 家族性自主神經(jīng)功能紊亂4、脊髓來(lái)源

5、 a. 橫斷性脊髓炎 b.脊髓空洞癥 c.脊髓腫瘤,,5、其他病因 a.中毒：肉毒中毒、重金屬 b. 副腫瘤性綜合征 c.自身免疫性疾病：GBS,結(jié)締組織疾病 d.感染：人類(lèi)免疫缺陷病毒感染、梅毒、帶狀皰疹,,e.代謝性：物質(zhì)缺乏（B1.B12）、腎、腎上腺、甲狀腺功能不全、糖尿病、卟啉病、多巴胺-β羥化酶不足、家族性緩激肽過(guò)高、淀粉樣變等。f.心血管疾病 : 先心病 心肌

6、病g.血液病:貧血 ,白血病,,藥源性 選擇性神經(jīng)毒藥物：酒精中毒、抗腫瘤藥物 鎮(zhèn)靜藥：吩噻嗪、巴比妥類(lèi) 抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi)、單胺氧化酶抑制劑 擴(kuò)血管藥：哌唑嗪、肼苯噠嗪、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類(lèi),,中樞作用降壓藥：甲基多巴、可樂(lè)定腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥：胍乙啶a腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥：苯氧芐、拉貝洛爾、 ß-受體阻滯劑:心得安,倍他樂(lè)克神經(jīng)節(jié)阻滯藥：六甲銨、美加明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

7、劑：卡托普利、依那普 利、 賴(lài)諾普利,體位性低血壓的發(fā)病機(jī)制,中樞或外周自主神經(jīng)功能障礙（邊緣葉、孤 核、脊髓-β羥化酶缺乏自主神經(jīng)節(jié)內(nèi)ACHR ↑ ↑ ）軀體疾病 直立 內(nèi)臟及下肢（500-700ml) 血壓調(diào)節(jié)缺陷 回血量 ↓

8、 心肌病變 交感張力先↑后↓ 迷走興奮 心率先↑后↓ 血管擴(kuò)張 心輸出量↓ 血壓↓，心率減慢或停止腦供血不足,,,,,,,,,診斷性評(píng)價(jià),1. 病史

9、和體檢（1）低血壓史，體位性低血壓史和家族遺傳史。（2）暈厥發(fā)作史： ① 前驅(qū)癥狀：多見(jiàn)于體位變化，臥位或蹲位至站立時(shí)， 常有心慌、眼花、黑蒙、惡心等。常無(wú) 外傷，亦有無(wú)前驅(qū)癥狀，頻發(fā)暈厥的嚴(yán)重病例。 ② 發(fā)作時(shí)癥狀：意識(shí)障礙、癲癇樣抽搐，1-2分鐘，恢復(fù)，

10、 心率緩慢，四肢發(fā)涼，面色蒼白，無(wú)尿便失禁。 ③ 恢復(fù)期：無(wú)頭痛或肢痛，可回憶發(fā)病過(guò)程，部分病人有數(shù)分 鐘至數(shù)小時(shí)的乏力、心慌、頭昏等。,診斷性評(píng)價(jià),（3）軀體疾病及藥物史（4）監(jiān)測(cè)體位變化時(shí)血壓的改變：病人平臥>5min,測(cè)臥位血壓和心率3次，令病人數(shù)秒內(nèi)站立，每間隔1分鐘測(cè)血壓一次，連續(xù)5-7次，對(duì)早期無(wú)血壓下降者，應(yīng)連續(xù)測(cè)10分鐘。注意：測(cè)臥坐血

11、壓變化不可靠，兩上肢血壓和 脈膊強(qiáng)度是否相等（主動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng) 脈病變）。亦有臥位呈高血壓的病例。,診斷性評(píng)價(jià),結(jié)果：收縮壓<100mmHg 體位改變收縮壓差≥20mmHg，舒張壓差≥10mmHg，部份病例體位（臥、立或蹲一立位）變時(shí)，血壓可下降為：“0”，心率<40次/分或停止。,,2. 直立傾斜試驗(yàn)（<45min/次）直立傾斜靜脈回流↓

12、左室容量↓ 收縮↑ 刺激機(jī)械感受器心臟收縮兒茶酚胺↑ 交感張力↓ 迷走張力↑ 周?chē)軘U(kuò)張 心動(dòng)過(guò)緩或心跳停止 血壓降低暈厥,,,,,,,,,,,,暈厥病人傾斜試驗(yàn)結(jié)果 例數(shù)

13、 陽(yáng)性例（%） 被動(dòng)傾斜 425 212（49%） 異丙腎上腺素 592 378（64%） 傾斜 敏感性和特異性：60%-80%重復(fù)性：67%-85% 陽(yáng)性結(jié)果與傾斜角度（60°、70 °、90 °）和異丙腎上腺素的量和速度有關(guān),,,,,3. Val

14、salva試驗(yàn)其他檢查： CT/MRI EKG、BP、 EEG監(jiān)測(cè) 自主神經(jīng)功能測(cè)驗(yàn)精神病學(xué)評(píng)估：焦慮、抑郁、軀體化障礙等,治 療,治療原則：調(diào)整血壓，預(yù)防外傷和猝死，增加腦灌注，改善腦供血。一般治療 (1) 病人、家屬及看護(hù)者的教育； (2) 避免驟然改變體位，劇烈運(yùn)動(dòng)、燙水洗 澡和長(zhǎng)時(shí)站立； (3) 穿彈性衣（踝—腰）和彈力褥或

15、彈性繃 帶,治 療,(4) 增加飲水量（2-3L/d)，攝氯化鈉9-12g/d； (5) 餐后低血壓者應(yīng)少量多餐，夜間睡眠抬 高床頭； (6) 避免服內(nèi)可引起或加劇暈厥發(fā)作的藥物 或不良習(xí)慣，有暈厥前兆癥狀時(shí)應(yīng)立即 仰臥15-30分鐘。,治 療,病因治療 盡量尋找病因，治療原發(fā)病或

16、相關(guān)疾病；如甲低、腎上腺皮質(zhì)功能不全、心血管病、糖尿病、腦疾病、脊髓疾病和周?chē)窠?jīng)病等。4. 藥物治療,體位性低血壓的藥物治療,藥物分類(lèi) 藥物名稱(chēng) a -受體激動(dòng)劑 ※ 管通(Midoren, Gutron) （a1-受體激動(dòng)劑）

17、 苯腎上腺素（Phenylephrine) 去甲苯福林(Norfenefrine) ß-受體激動(dòng)劑 羥基麻黃素(Oxilofrine) a /ß-受體激動(dòng)劑 麻黃堿(Ephedrive)

18、偽麻黃堿 本福林(Etilefrine),,,,體位性低血壓的藥物治療,ß-受體阻滯劑 美托洛爾 （降低心肌收縮 心得安 抑制機(jī)械刺激） 阿替洛爾 抗膽堿能藥物 東莨菪堿 茶堿類(lèi)

19、 茶堿 羥丙茶堿,體位性低血壓的藥物治療,皮質(zhì)類(lèi)固醇 ※ 氟氫可的松 其他 ※ 生脈液（片、 ※ 參脈液（片、

20、 參芪片 ※參松養(yǎng)心膠囊 氫化麥角堿 消炎痛,治 療,5. 心臟起博器 對(duì)暈厥發(fā)作頻繁，伴有心動(dòng)過(guò)緩或/

21、和心博停止并經(jīng)直立傾斜試驗(yàn)證實(shí)者，可安裝雙腔起博器。,,四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科管通治療低血壓病人390例（2001、01~2003、05）性別：男133例，女257例；男：女=1：1.92年齡：4~71歲，平均30.9歲 ≤18歲 95(24.4% ) ，~39歲 216 (55.4% ) ~ 59歲 57(11.6%)，≥60歲 22(5.6%),,類(lèi)型：體質(zhì)性191(49%)，體位性68

22、(17.4%)，繼發(fā)性19(4.9%)，混合性(體質(zhì)性+體位性)112(28.7%) 合并抑郁癥125(32.1%),,劑量與療程：管通5~30mg/d，分2~3次口服，療程3月~2年有抑郁癥狀者同服文拉法辛、怡諾思或博樂(lè)欣加量有不能耐受者加參芪片或生麥制劑,評(píng)價(jià)指標(biāo),低血壓的病因與分類(lèi),,1、體質(zhì)性低血壓：與遺傳和體質(zhì)瘦弱有關(guān)，輕者無(wú)或少有癥狀，重者有腦或（和）其他臟器供血不足的表現(xiàn)。其發(fā)生與器質(zhì)性軀體疾病無(wú)關(guān)。2、體位性

23、（直立性）低血壓：符合直立性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（收縮壓下降≥20mmHg，舒張壓下降≥ 10mmHg），并有腦或（和）其他臟器供血不足的表現(xiàn)。,,3、繼發(fā)性低血壓：符合低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有腦供血不足的癥狀，其發(fā)生常與器質(zhì)性軀體疾病或其他致病因素，如藥物、毒物、受熱、大汗等有關(guān)。4、混合性低血壓：符合低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疊加了上述低血壓類(lèi)型兩種以上。,結(jié)果（治療3月末）,總有效率376(96.4%),,管通與參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合應(yīng) 用

24、 治療低血壓腦供血不足的 臨床療效觀察 ——四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)科 羅祖明等,142例有腦供血不足的低血壓患者，按區(qū)組隨機(jī)方法分為兩組：對(duì)照組70例接受管通治療，5~30mg/d.，分2~3次口服，療程3月。處理組72例，除對(duì)照組給予的管通治療外，再加參松養(yǎng)心膠囊（0.4g/粒）3粒，3/d.

25、，療程3月。按臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，每月評(píng)價(jià)一次。以治療后3月末的評(píng)定結(jié)果作為評(píng)定臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)。 兩組中有抑郁癥狀者同服文拉法辛或怡諾思治療。,兩組納入病例的基本情況,臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo),兩組間臨床療效評(píng)定結(jié)果比較（3月末）,兩組患者均在服藥1月后有效，2月后病情基本穩(wěn)定，3月后療效明顯，部分病例仍需繼續(xù)服藥才能維持日常工作和生活。3月末的臨床療效評(píng)定結(jié)果顯示，管通聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療各類(lèi)低血壓腦供血不足的患者，顯效率明顯優(yōu)于單用管通治

26、療組（P<0.01），有效率則相反，處理組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明管通與參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合應(yīng)用可以提高低血壓患者的臨床療效。參松養(yǎng)心膠囊對(duì)低血壓患者的失眠、多夢(mèng)、心悸、氣短、乏力、焦慮、煩躁等癥狀改善明顯。處理組的血壓波動(dòng)小，穩(wěn)定性好。,如組方所示參松養(yǎng)心膠囊中的人參、麥冬、五味子具有益氣養(yǎng)陰功能，山茱萸、酸棗仁、龍骨、黃連具有養(yǎng)血、清心、安神的作用，丹參、赤芍、土鱉蟲(chóng)具有活血通絡(luò)功能，該配方有利

27、于低血壓患者的氣血兩虛、絡(luò)虛不榮，所致的心腦功能障礙癥狀的改善。,頭昏、頭暈、無(wú)力、心悸、失眠、焦慮、煩躁等,小 結(jié),1. 管通屬選擇性a 1受體激活劑，為低血壓，直立性低血壓，癥狀性低血壓和藥源性低血壓等治療的首選藥物；管通具有起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)(6hrs)，對(duì)心臟和CNS無(wú)直接作用，對(duì)睡眠無(wú)影響。管通適用的年齡范圍廣。 青春期 1/2片—1片2-3/d 成人 1片