產(chǎn)道裂傷修補(bǔ)術(shù)

1、產(chǎn)道裂傷修補(bǔ)術(shù),2012年10月份隆昌雙英醫(yī)院,軟產(chǎn)道損傷出血表現(xiàn),發(fā)生時(shí)間:胎兒陰道娩出后立即出現(xiàn)陽性體征:宮頸、陰道、會(huì)陰裂傷出血性質(zhì):持續(xù)性出血血塊性質(zhì):新鮮血,造成軟產(chǎn)道損傷的原因,1、宮頸、陰道、會(huì)陰等軟產(chǎn)道裂傷，多由于器械助產(chǎn)；會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致。2、生殖道血腫，分娩時(shí)損傷到皮下的靜脈，而粘膜保持完整，會(huì)導(dǎo)致血腫，嚴(yán)重者可超過穹窿或達(dá)闊韌帶。3、剖宮產(chǎn)術(shù)中裂傷、切口延長，常見于產(chǎn)程過長； 胎位不正； 胎頭過低者。,軟

2、產(chǎn)道損傷的原因,4、子宮破裂，按照破裂的程度分為完全性子宮破裂，即子宮肌層完全裂開和先兆子宮破裂：子宮肌層分離，但漿膜層完整為不完全子宮破裂。可由子宮疤痕、92%為剖宮產(chǎn)史，其他還有既往創(chuàng)傷性手術(shù)史、鈍性創(chuàng)傷、過強(qiáng)過頻宮縮、滯產(chǎn)、催產(chǎn)素的應(yīng)用過多或不當(dāng)。自發(fā)性子宮破裂少見，發(fā)生率約為1/900。5、子宮內(nèi)翻，多為醫(yī)源性的，經(jīng)常在第三產(chǎn)程，手取胎盤時(shí)動(dòng)作粗暴、強(qiáng)行剝離造成的，其危險(xiǎn)因素有多產(chǎn)、胎盤位于宮底，子宮內(nèi)翻會(huì)牽拉盆腹腔內(nèi)組織，引

3、起血管迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、陰道出血增多，造成嚴(yán)重的低血容量性休克。,造成軟產(chǎn)道損傷的高危因素,1、有會(huì)陰組織彈性差，急產(chǎn)、產(chǎn)力過強(qiáng)。2、會(huì)陰擴(kuò)張不充分，宮頸未開全就屏氣用力。3、巨大兒、陰道助產(chǎn)，包括吸引器和產(chǎn)鉗助產(chǎn)，尤其是產(chǎn)鉗對(duì)產(chǎn)道的損傷較明顯，易導(dǎo)致會(huì)陰裂傷出血。,造成軟產(chǎn)道損傷的醫(yī)源性因素,有會(huì)陰切開指征及切開時(shí)機(jī)掌握不好，縫合時(shí)止血不徹底，宮頸或陰道穹隆的裂傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，梗阻性難產(chǎn)、子宮疤痕發(fā)生子宮破裂出血。,軟產(chǎn)

4、道損傷的臨床表現(xiàn),胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出新鮮血，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，包括宮頸、陰道、會(huì)陰。宮頸及陰道裂傷有時(shí)可延及穹隆甚至子宮下段，處理困難。如果有生殖道逐漸增大的血腫，產(chǎn)婦會(huì)主訴肛門墜脹感，闊韌帶血腫的產(chǎn)婦感下腹疼痛，宮體旁可觸及腫塊。子宮破裂的癥狀和查體可能并不典型，可有病理縮復(fù)環(huán)，腹部有壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，或子宮旁可及一個(gè)包塊，并且導(dǎo)尿不消失，或伴有血尿。還可有橫膈刺激癥狀，胸痛，血容量不足的表

5、現(xiàn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎先露可能不在骨盆入口處、在胎兒旁邊可以觸及收縮、質(zhì)硬的子宮。超聲檢查在子宮旁可見一個(gè)低回聲包塊，腹腔游離液陽性，甚至在子宮下段處可見裂口。并發(fā)癥和死亡率都很高，必須重視！,檢查評(píng)估會(huì)陰撕裂,了解會(huì)陰部解剖會(huì)陰體位于陰道和肛門之間，主要由球海綿體肌，會(huì)陰淺橫肌肛提肌和肛門外括約肌組成。,會(huì)陰撕裂分度,,處理：（一）會(huì)陰Ⅰ度裂傷縫合術(shù),如為外陰皮膚撕裂，一般用1號(hào)絲線做簡短皮內(nèi)縫合即可。當(dāng)陰道黏膜裂傷時(shí)，則用00號(hào)可吸

6、收線間斷或連續(xù)縫合。,（二）會(huì)陰Ⅱ度裂傷縫合術(shù),術(shù)者左手示、中指置于陰道裂傷的兩側(cè)緣，向后下方壓迫陰道壁，充分暴露傷口，辨清解剖關(guān)系。如肌層撕裂較深，可先用00號(hào)可吸收線間斷縫合裂傷的肌層，再用00號(hào)可吸收線自裂傷的頂端連續(xù)或間斷縫合陰道黏膜。如肌層撕裂較淺，也可與陰道黏膜合為一層做連續(xù)縫合，但須將裂開的肌層全部縫合，勿留死腔。,（三）會(huì)陰Ⅲ度裂傷縫合術(shù),如有直腸前壁撕裂，應(yīng)先用小圓針細(xì)線間斷褥式縫合直腸前壁，注意不要穿透直腸黏膜。然后

7、用兩把鼠齒鉗分別夾住兩側(cè)肛門括約肌斷端，用7號(hào)絲線8字縫合2針?？p以7號(hào)絲線間斷縫合肛提肌。再以00號(hào)可吸收線連續(xù)縫合陰道黏膜。最后用1號(hào)絲線間斷縫合皮膚。,,Ⅲ度和Ⅳ度裂傷雖然較嚴(yán)重，但出血可能不多，沒有及時(shí)正確縫合可留有后遺癥。,術(shù)中要點(diǎn)：,1.術(shù)后感染是手術(shù)失敗的主要原因，因此，在修補(bǔ)縫合之前，應(yīng)用消毒液重新徹底清洗傷口，書中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)給予廣譜抗生素。2.仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，先用無菌帶尾紗布卷填入陰道頂端，以阻止來自自

8、貢的出血影響手術(shù)視野。檢查時(shí)應(yīng)有良好的照明，用陰道拉鉤牽開陰道壁，在直視下自上而下依次仔細(xì)檢查陰道前后壁及左右兩側(cè)壁，以免遺漏。尤需注意有時(shí)裂傷可能被陰道拉鉤遮住，應(yīng)一動(dòng)拉鉤全面檢查。,,3.辨清解剖關(guān)系是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此，一定要分清各層組織，尤其要準(zhǔn)確辨識(shí)肛門括約肌斷端，然后進(jìn)行正確的8字縫合。4.如果陰道撕裂上延較深，不能暴露裂傷的頂端時(shí)，可在肉眼所及之處先縫一牽引線，向下牽拉此線即可將裂傷的頂端充分暴露，再自頂端向下縫合即可

9、。,,5.如果會(huì)陰裂傷較深，為避免風(fēng)險(xiǎn)穿透直腸，將左手示指深抵裂傷的基底，靠指尖感覺，體會(huì)縫合深度，使縫針緊貼該手指通過，以達(dá)到既不穿透直腸壁，又能確實(shí)縫到裂傷的基底而不留死腔?？p合后應(yīng)常規(guī)行肛檢以確認(rèn)無縫線穿透直腸壁，若有縫線穿透，應(yīng)當(dāng)立即拆除，重新縫合。6.前庭球、陰道海綿體或尿道口旁的裂傷有時(shí)會(huì)引起較多的出血，可用小圓針細(xì)線間斷縫合，或再輔以兜吊丁字帶壓迫止血。,軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血處理的流程圖:,,軟產(chǎn)道損傷的預(yù)防,1、目前

10、還沒有很好的方法能有效防止產(chǎn)后出血的發(fā)生，但下列措施可減少產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。 2、加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健，產(chǎn)前檢查血紅蛋白，糾正貧血。 3、產(chǎn)前檢查血型，對(duì)有出血高危因素的患者因提前做好準(zhǔn)備，包括配血和第二產(chǎn)程時(shí)建立靜脈通道。 4、正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦疲勞和產(chǎn)程延長，合理使用宮縮劑及鎮(zhèn)靜劑。,軟產(chǎn)道的預(yù)防,5、掌握會(huì)陰側(cè)切的時(shí)機(jī)，僅在胎心率圖形不可靠或會(huì)陰過緊影響分娩的情況下才考慮會(huì)陰側(cè)切。不適當(dāng)?shù)臅?huì)陰