臨床診查課時

1、臨床診查,中醫(yī)骨傷科研究與治療的主要內(nèi)容：（一）損傷：包括骨折、脫位、筋傷（軟組織損傷）、內(nèi)傷（創(chuàng)傷并發(fā)癥）。（二）骨?。喊ü顷P(guān)節(jié)先天性畸形，如成骨不全（脆骨?。?、軟骨發(fā)育不全、石骨癥、頸肋、斜頸、半椎體畸形、脊椎裂、先天性肩關(guān)節(jié)脫位、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等，骨關(guān)節(jié)感染，結(jié)核、各種關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病如骨質(zhì)疏松等，骨腫瘤，骨關(guān)節(jié)退行性疾病等。,損傷的全身情況,輕微損傷一般無全身癥狀體征。 嚴(yán)重?fù)p傷之后，由于氣

2、滯血瘀，往往有神疲納呆、夜寐不安、便秘、形贏消瘦、舌紫暗或有瘀斑、脈浮弦等全身癥狀；婦女可見閉經(jīng)或痛經(jīng)、經(jīng)色紫暗有塊；若瘀血停聚，積瘀化熱，常有口渴、口苦、心煩、便秘、尿赤、煩躁不安等表現(xiàn)，脈浮數(shù)或弦緊，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。 再嚴(yán)重?fù)p傷者可出現(xiàn)面色蒼白、肢體厥冷、出冷汗、口渴、尿量減少、血壓下降、脈搏微細(xì)或消失、煩躁或神情淡漠等休克表現(xiàn)。,損傷局部癥狀體征,局部癥狀體征,,,,,一般癥狀體征,特殊癥狀體征,,疼痛

3、,腫脹青紫,功能障礙,,,,,,,,,,畸形,骨擦音,異常活動,關(guān)節(jié)盂空虛,彈性固定,骨病的全身癥狀,先天性骨關(guān)節(jié)畸形、良性骨腫瘤、筋攣、骨關(guān)節(jié)退行性疾病等，對整個機(jī)體影響較小，故全身癥狀通常不明顯。,骨病的全身癥狀,骨癰疽發(fā)病時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、出汗、煩躁不安、口渴、脈數(shù)、舌紅、苔黃膩等全身癥狀。膿腫潰破后體溫逐漸下降，全身癥狀減輕。 骨癆發(fā)病時表現(xiàn)骨蒸潮熱、盜汗、口燥咽干、舌紅少苔或無苔、脈沉細(xì)數(shù)等陰虛火旺的癥

4、狀；后期呈慢性消耗性病容、倦怠無力、舌淡苔白、脈濡細(xì)等氣血兩虛的癥狀。 痹證可兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀。 痿證多表現(xiàn)為面色無華、食欲不振、肢體痿軟無力、舌苔薄白或少苔、脈細(xì)等癥狀。 惡性骨腫瘤晚期可出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振、消瘦、貧血等惡病質(zhì)淀狀。,骨病局部癥狀體征,局部癥狀體征,,,,一般癥狀體征,特殊癥狀體征,,,,,疼痛,腫脹,功能障礙,,

5、,畸形,,,,,肌肉萎縮,筋肉攣縮,腫塊,瘡口與竇道,四診—望、聞、問、切,骨傷科辨證是在中醫(yī)診斷學(xué)基本理論指導(dǎo)下，應(yīng)望、聞、問、切這幾種辨證方法互相補(bǔ)充，診斷才能臻于完善。在辨證時，既要求有整體觀念，重視全面檢查，又要結(jié)合骨傷科的特點，進(jìn)行細(xì)致的局部檢查，才能做到全面了解病情，做出正確診斷。,望診,（一）望全身1.望神色：通過察看神態(tài)色澤的變化來判斷損傷輕重、病情緩急。2.望形態(tài)：如下肢骨折時，患者多不能直立行走；肩、肘關(guān)節(jié)脫位

6、時，多用健側(cè)手扶持患側(cè)前臂；顳頜關(guān)節(jié)脫位時，多用手托住下頜；腰部急性扭傷，身體多向患側(cè)傾斜，且用手支撐腰部慢行。,望診,（二）望局部1.望畸形：如肩關(guān)節(jié)前脫位有方肩畸形。四肢完全性骨折因重疊移位而出現(xiàn)不同程度的增粗和縮短，在骨折處出現(xiàn)高凸或凹陷等。股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多有典型的患肢縮短與外旋畸形。橈骨遠(yuǎn)端骨折可有“餐叉”樣畸形等。2.望腫脹、淤斑3.望創(chuàng)口：須注意創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)口邊緣是否整齊，是否被污染及有異物，色澤

7、鮮紅還是紫暗，以及出血情況等。如已感染，應(yīng)注意流膿是否通暢，膿液的顏色及稀稠等情況。,望診,（二）望局部4.望肢體功能：功能肢體功能活動，對了解骨關(guān)節(jié)損傷有重要意義。除觀察上肢能否上舉、下肢能否行走外，還應(yīng)進(jìn)一步檢查關(guān)節(jié)能否進(jìn)行屈伸旋轉(zhuǎn)等活動。例如，肩關(guān)節(jié)的正?；顒佑型庹?、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋和外旋六種活動。,望診,（三）望舌 亦稱舌診。舌質(zhì)和舌苔都可以診察人體內(nèi)部的寒熱、虛實等變化，兩者既有密切的關(guān)系，又各有側(cè)重。

8、在舌質(zhì)上以氣血的變化為重點；在舌苔上以脾胃的變化為重點。觀察舌苔的變化，還可鑒別疾病屬表屬里，屬虛屬實，所以察舌質(zhì)和舌苔可以相互印證。,聞診,1.聽骨擦音2.聽骨傳導(dǎo)音3.聽入臼聲4.聽筋的響聲：a、關(guān)節(jié)摩擦音；b、肌腱彈響聲與捻發(fā)音；c、關(guān)節(jié)彈響聲5.聽啼哭聲6.聽創(chuàng)傷皮下氣腫的捻發(fā)音7.聞氣味,聞診,骨傷科聞診 注意事項,,,,,,,,,聽骨擦音,聽骨傳導(dǎo)音,聽入臼聲,聽筋的響聲：關(guān)節(jié)摩擦音、肌腱彈響聲與捻發(fā)音、關(guān)節(jié)彈

9、響聲等。,聽啼哭聲,聽創(chuàng)傷皮下氣腫的捻發(fā)音,聞氣味,問診,問診,,,,,,一般情況,發(fā)病情況,全身情況：問寒熱、問汗、問飲食、問二便、問睡眠,,其它情況：過去史、個人史、家族史,,,,,主訴,發(fā)病過程,傷情：疼痛、腫脹、肢體功能障礙、畸形、創(chuàng)口,,,,,,,,,切診,切診又稱脈診，通過切脈可掌握機(jī)體內(nèi)部氣血、虛實、寒熱等變化。 脈像：浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、滑脈、澀脈、弦脈、濡脈、洪脈、細(xì)脈、結(jié)代脈,骨與關(guān)節(jié)檢查法,（一）肢體長

10、度測量法,1.上肢長度： 從肩峰至橈骨莖突尖（或中指尖）。2.上臂長度： 肩峰至肱骨外上髁。 3.前臂長度： 肱骨外上髁至橈骨莖突，或尺骨鷹嘴至尺骨莖突。4.下肢長度： 髂前上棘至內(nèi)踝下緣，或臍至內(nèi)踝下緣（骨盆骨折或髖部病變時使用）。 5.大腿長度： 髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。6. 小腿長度： 膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝，或腓骨頭至外踝下緣。,骨與關(guān)節(jié)檢查法,（二）肢體周徑測量法 兩肢體取相

11、應(yīng)的同一水平測量，測量腫脹時取最腫處，測量肌萎縮時取肌腹部。1．粗于健側(cè)2．細(xì)于健側(cè),關(guān)節(jié)活動范圍檢查,,肌力檢查,肌張力：在靜止?fàn)顟B(tài)時肌肉保持一定程度的緊張度稱為肌張力。 肌力測定標(biāo)準(zhǔn)（分為六級）：(1) 0級：肌肉無收縮（完全癱瘓）。(2) I級：肌肉有輕微收縮，但不能夠移動關(guān)節(jié)（接近完全癱瘓）。(3) Ⅱ級：肌肉收縮可帶動關(guān)節(jié)水平方向運動，但不能對抗地心吸引力（重度癱瘓）。(4) Ⅲ級：能抗地心引力移動關(guān)節(jié)

12、，但不能抵抗阻力（輕度癱瘓）。(5) Ⅳ級：能抗地心引力運動肢體，且能抵抗一定強(qiáng)度的阻力（接近正常）。(6) V級：能抵抗強(qiáng)大的阻力運動肢體（正常）。,臨床檢查法,摸法：摸法又稱摸診。通過醫(yī)者的手對損傷局部進(jìn)行認(rèn)真觸摸，以了解損傷的性質(zhì)、程度，判斷有無骨折、脫位，以及骨折、脫位的移位方向等。 主要用途：摸壓痛、摸畸形、摸膚溫、摸異常活動、摸彈性固定、摸腫塊。 常用手法：觸摸法、擠壓法、叩擊法、旋轉(zhuǎn)法、屈伸法、搖晃法

13、。,特殊檢查法,臂叢神經(jīng)牽拉試驗、直腿抬高試驗、骨盆擠壓試驗、腕伸肌緊張試驗、握拳試驗、抽屜試驗、浮髕試驗等。,影像學(xué)檢查,x線檢查： x線檢查是骨傷科臨床檢查、診斷的重要手段之一。 通過x線檢查，不僅可以了解骨與關(guān)節(jié)傷病的部位、類型、范圍、性質(zhì)、程度和周圍軟組織的關(guān)系，進(jìn)行一些疾病的鑒別診斷，為治療提供可靠的參考，還可在治療過程中判斷骨折脫位的手法整復(fù)、牽引、固定等治療效果，病變的發(fā)展以及預(yù)后等。

14、 此外，還可以通過X線檢查觀察骨骼生長發(fā)育的情況，以及某些營養(yǎng)和代謝性疾病對骨骼的影響。,x線檢查,（一）位置選擇 1、常規(guī)位 1）正位 可據(jù)球管位于前、后而分為前后位，后前位。 2）側(cè)位 球管置側(cè)方。 3）斜位 以避開側(cè)位重影，或據(jù)斜位關(guān)節(jié)如骶髂關(guān)節(jié)等，斜可見間隙。 2、特殊位 1）軸位 如髕、跟骨、肩胛骨喙突，鷹咀、腕關(guān)節(jié)盂、跖趾關(guān)節(jié)等

15、。 2）斜位 除常規(guī)位外有些骨質(zhì)特殊，非斜位不顯，如肩關(guān)節(jié)盂，腕舟骨、腕大多角骨、脛腓骨上關(guān)節(jié)等。 3）雙側(cè)對比片 如兒童股骨頭骨骺病、肩關(guān)節(jié)關(guān)脫位，踝關(guān)節(jié)韌帶松弛等。 4) 開口位 C1—2正位被門齒和下頜重疊，開口可見寰樞椎脫位，齒狀突骨折等。 5)  脊椎運動X線檢查：頸、腰椎的過度伸屈位攝片。 6) 斷層攝影檢查：利用焦距不同使病變分

16、層次顯影，觀察病變中心，如腫瘤，椎體爆裂性骨折等。,x線檢查,（二）閱片 1、片質(zhì)評價：黑白對比清晰度、小梁、軟組織紋理清楚度，有無污染及片外影。 2、骨骼的形態(tài)及大小比例 3、骨骼結(jié)構(gòu) 4、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織 5、兒童骨骺線 6、脊椎片的閱讀①齒狀突兩側(cè)對稱否，側(cè)位齒前距成人<3mm，幼兒<5mm②棘突連線③椎弓根、根距、椎間

17、隙④弧度、椎體⑤椎管徑⑥斜位看峽部裂⑦運動中看穩(wěn)定性。,CT檢查,1、CT的圖像形成 X線球管射出窄束X線，射線穿過人體某一層不同密度的組織和器官后，到達(dá)檢測器，使檢測器獲得不同的信息量（光子強(qiáng)度）。該器將之放大為電壓信號，通過轉(zhuǎn)換器將其轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信號，再經(jīng)計算機(jī)形成系數(shù)矩陣、后第二次轉(zhuǎn)換，將數(shù)字信號變?yōu)橐曨l信號，便可在電視熒光屏上有直接顯出灰度不同的圖像。此像可經(jīng)X線膠片攝下,CT檢查在骨傷科的應(yīng)用,1、脊柱 因腰間盤

18、厚為8—15mm，故檢查斷層為5mm；頸、胸較薄，斷層厚度為2~3mm。 通常攝骨及軟組織二種窗位片。 脊住的基本正常解剖，包括各部椎管前后徑，椎間盤、髓核，黃韌帶厚度等，結(jié)合課堂圖像詳細(xì)講解。 脊柱的主要病變包括椎間盤突出，椎管狹窄等，講到各病種時再詳細(xì)講解。 2、骨折 主要是軀干的骨折，一般由CT作最明確的診斷。,MRI檢查,磁振成像（magnetic resonance imaging）

19、的物理基礎(chǔ)是核磁共振（nuclear magnetic resonance簡稱NMR或MR或MRI，是美國學(xué)者Bloch和Purcell兩人在1946年分別同時發(fā)現(xiàn)的一種原子核磁電物理現(xiàn)象，他們于1952年獲諾貝爾獎。 1972年NMR信號被用于重建人體影像，77年后，MRI進(jìn)入人體斷層檢查實驗階段，80年后醫(yī)學(xué)界廣泛注意，國內(nèi)86年由廣州南方醫(yī)院率先用于臨床。,磁振成像的特點與臨床指證,1、與CT的比較 1）信息來

20、源多于CT； 2）無幅射損害； 3）圖質(zhì)更高；各種切面更隨意； 4）軟組織分辨能力高，可觀察到血液，無需對比劑； 5）對骨骼和鈣化灶顯示不及CT； 6）需時長，對活動性器官不適； 7）有體內(nèi)金屬器者不適。 2、臨床指證 1）顱腦，優(yōu)于CT 2）脊髓，無需對比，對空洞癥尤適 3）骨盆、盆腔臟器，優(yōu)于CT 4）淋巴結(jié)病變，可顯示15m