臨床護(hù)理基本操作之解剖學(xué)要點解析

1、臨床護(hù)理基本操作之解剖學(xué)要點淺析,,緒 論,解剖學(xué)知識是一切臨床操作的基礎(chǔ)，不僅僅是護(hù)理操作。很多不起眼的臨床表現(xiàn)都隱藏著相應(yīng)的解剖學(xué)知識。一個解剖學(xué)知識不扎實的醫(yī)務(wù)人員不是一個合格的醫(yī)務(wù)人員。默契的醫(yī)護(hù)配合是護(hù)理操作的關(guān)鍵點。,舉例-----被動體位,急性腹膜炎癥時仰臥，雙腿蜷曲，可以減輕腹部肌肉的緊張程度，減緩?fù)锤?；脊柱類疾病時可用俯臥位，減輕脊背肌肉的緊張程度減緩?fù)锤?；一?cè)胸膜炎或大量胸腔積液的患者，可采取患側(cè)

2、臥位，可限制患側(cè)胸廓活動而減輕疼痛，有利于健則代償呼吸。心、肺功能不全者，可采取坐位，利于輔助呼吸肌參與呼吸活動，加大膈肌活動度，增加肺通氣量，減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)。,舉例-----主動體位,全麻未清醒或者昏迷的病人，采取去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物流入氣管而引起病人窒息或肺部感染。心肺疾病引起呼吸困難的病人：可采取半坐臥位，由于重力作用，使膈肌位置下降，胸腔容積擴(kuò)大，同時腹腔內(nèi)臟器對心肺的壓力也減輕，肺活量增加；另外

3、，可使部分血液滯留在下肢和盆腔，回心血量減少，從而減輕肺部淤血和心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸困難。胸水的病人取患側(cè)臥位，使健側(cè)得到代償。胃食管反流病人取左側(cè)臥位較好，可因胃大彎在左側(cè)，減輕夜間反流腹瀉灌腸體位；；藥物灌腸要求灌入左下腹部大腸的乙結(jié)腸部位，在這里容易吸收。采取左側(cè)臥位時不會把灌腸后的藥物流出來?；柝屎突杳詴r的體位，去醫(yī)院搶救的時候應(yīng)該給予頭低足高位或去枕仰臥位，讓腦部得到更多的血液供應(yīng)，盡量減少腦細(xì)胞因缺血缺氧而引起的損害。

4、,舉例-----主動體位,開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)的病人：應(yīng)采取去枕,可平臥可側(cè)臥,以不壓迫骨瓣缺失側(cè)腦組織為主,盡量使引流處于最高位,以利腦組織的自然膨脹和減少氣顱的產(chǎn)生,引流袋可以放在床上,切勿過度引流腦脊液使顱壓過低.如果病人不存在血流量少的情況,可以考慮適當(dāng)抬高床頭,15-30度。大咯血的病人：應(yīng)采取平臥位或略呈患側(cè)臥位。禁止健側(cè)臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對側(cè)支氣管。禁止患者起床活動，大小便均在床上進(jìn)行、禁止曬太陽，冬天遠(yuǎn)

5、離暖氣片、空調(diào)等。輸液時發(fā)生空氣栓塞的病人：應(yīng)采取左側(cè)臥位。因該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈口，從而防止發(fā)生栓塞。再隨著心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動脈內(nèi)。,目 錄,體表標(biāo)志及褥瘡好發(fā)部位注射技術(shù)的應(yīng)用解剖血管穿刺技術(shù)的應(yīng)用解剖 常見引流管的應(yīng)用及解剖插管技術(shù)的應(yīng)用解剖造口術(shù)的應(yīng)用解剖,解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)姿勢,,,第1節(jié) 體表標(biāo)志及褥瘡好發(fā)部位,一、常用的體表標(biāo)志,二、預(yù)防褥瘡的解剖學(xué)基礎(chǔ),一、常用

6、的體表標(biāo)志,定義 體表標(biāo)志是指在活體體表可以觀察、觸摸到的骨性突起和凹陷，肌肉的輪廓以及皮膚皺紋等，包括皮膚標(biāo)志、骨性標(biāo)志和肌性標(biāo)志。,軀干部的體表標(biāo)志,,肩胛下角 位于皮下，平對第7肋或第7肋間隙，是計數(shù)肋骨的標(biāo)志。髂嵴 是髂骨上緣的弧形骨嵴，其前端稱髂前上棘，后端稱髂后上棘，中、前1/3交界處向外的突起稱髂結(jié)節(jié)。全長位于皮下，前部比后部更易摸到，髂嵴最高點和髂前上棘是臀大肌肌肉注射的定位標(biāo)志。兩側(cè)髂嵴最高點的連線約平對第4腰椎

7、棘突。在俯臥位或側(cè)臥位時，髂前上棘、髂后上棘或髂嵴中1/3分別為盆部著力部位。髂結(jié)節(jié)距髂前上棘5~7cm，是骨髓穿刺的部位。,一、常用的體表標(biāo)志,軀干部的體表標(biāo)志,,骶骨 由5塊骶椎融合而成，在仰臥位時，骶骨背面為盆部主要著力部位。骶骨下端背面兩側(cè)有骶骨角，其間為骶管裂孔，是骶管的的下口，會陰手術(shù)時可經(jīng)此孔進(jìn)針入骶管內(nèi)行硬膜外阻滯麻醉。,一、常用的體表標(biāo)志,,褥瘡又稱壓瘡，是由于身體局部長期受壓、摩擦、軟組織缺血、缺氧、血液循環(huán)及營養(yǎng)

8、障礙而導(dǎo)致的組織潰爛，甚至壞死的一種疾病。當(dāng)人體長時間處于某一種坐位或臥位時，體表相應(yīng)的骨突起部位（骨性標(biāo)志）就會承受較大的壓力，此壓力足可以阻斷受壓部位軟組織內(nèi)血流，同時也壓迫神經(jīng)末梢，久之會使受壓局部感到不舒適，甚至麻木、疼痛。正常人會經(jīng)常自動調(diào)節(jié)體位，使局部軟組織受壓得到松解。但是，昏迷、癱瘓、體質(zhì)極度衰弱等喪失自動更換體位能力的病人，如果得不到護(hù)理人員協(xié)助翻身，骨突起部位軟組織長期受壓而得不到松解，就會形成褥瘡。因此，要做到褥瘡

9、的早期預(yù)防，必須學(xué)習(xí)預(yù)防褥瘡的解剖學(xué)基礎(chǔ)，以了解各種臥位易受壓的骨突起部位即褥瘡的好發(fā)部位。,,褥瘡的好發(fā)部位有哪些?據(jù)臨床統(tǒng)計表明：褥瘡的好發(fā)部位依次為骶尾部38.39%，足跟部11.37%和臀部10.43%。褥瘡多發(fā)生于經(jīng)常受壓和無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)的骨隆突處。病人臥位不同，好發(fā)部位也有所變化。,,,褥瘡的好發(fā)部位,(一)半坐臥位枕骨、肩胛骨、尺骨鷹嘴、骶骨、尾骨和跟骨。(二)仰臥位枕骨、肋骨、肩胛骨、2~

10、10胸椎的刺突、尺骨鷹嘴、髂后上棘、骶骨和跟骨。,(三）俯臥位 顴弓、下頜角、肩峰、胸骨、肋骨、肋弓、恥骨聯(lián)合、髕骨、內(nèi)踝 (四)側(cè)臥位 耳廓、顴弓、下頜角、肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨外上髁、肋骨、肋弓、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、股骨內(nèi)外側(cè)髁、腓骨頭、內(nèi)外踝。 (五)坐位 坐骨結(jié)節(jié)、尾骨、尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)上髁。,第2節(jié) 注射技術(shù)的應(yīng)用解剖,一、皮內(nèi)注射術(shù)和皮下注射術(shù),二、肌內(nèi)注射術(shù),三、血管穿刺術(shù),注射技術(shù)是臨床治

11、療中比較常用的操作技術(shù)，將藥物準(zhǔn)確地注射至體內(nèi)一定部位，并達(dá)到組織損傷少，疼痛輕微，且藥物被快速吸收。常用的注射方式有皮內(nèi)注射、皮下注射、肌內(nèi)注射和血管注射等。,皮 膚 結(jié) 構(gòu),,,,表皮,真皮,皮下組織（淺筋膜）,皮內(nèi)注射是將極少量藥物注入表皮與真皮之間。注射部位一般在前臂掌側(cè)面下段或三角肌下緣，用于藥物的過敏試驗、卡介苗接種。皮下注射是將少量藥物注入皮下組織。注射部位一般在三角肌下，也可在股外側(cè)部、腹部或背

12、部。,皮膚的結(jié)構(gòu),（一）皮內(nèi)注射術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)要點,（二）皮下注射術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)要點,（一）皮內(nèi)注射術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)要點,皮內(nèi)注射是將藥物注入皮膚本身的組織結(jié)構(gòu)內(nèi)，皮膚分為淺層的表皮和深層的真皮兩部分，并借皮下組織與深部的結(jié)構(gòu)相連。,皮內(nèi)注射術(shù)和皮下注射術(shù)的應(yīng)用解剖,針頭在皮內(nèi)時應(yīng)可從皮膚表面透視到針尖斜面（不可見表明穿刺過深）,注意進(jìn)針角度和深度,,,失誤防范： 皮內(nèi)含有豐富的神經(jīng)末梢，為減少疼痛，進(jìn)針和拔針時動作應(yīng)迅速。,臨床應(yīng)用

13、要點,（一）皮內(nèi)注射術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)要點,1．表皮 位于皮膚的最表層，由角化的復(fù)層扁平上皮構(gòu)成。表皮內(nèi)沒有血管分布，但有豐富的神經(jīng)末梢，對疼痛刺激敏感。表皮由淺入深依次為角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘層和基底層。表皮的厚薄因所在部位不同而異，一般厚度為0.07~0.12mm 2．真皮 位于表皮深面，由排列致密而不規(guī)則的結(jié)締組織組成，厚度約1.2mm。真皮可分為淺部的乳頭層和深部的網(wǎng)狀層。乳頭層內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管和神經(jīng)

14、末梢；網(wǎng)狀層內(nèi)有較大的血管、淋巴管以及汗腺、毛囊、皮脂腺和神經(jīng)等。真皮內(nèi)主要成分是纖維，包括膠原纖維、彈性纖維和網(wǎng)狀纖維，所以皮膚還具有相當(dāng)?shù)膹椥浴?3．皮內(nèi)注射穿經(jīng)的層次 由淺入深斜穿角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘層和基底層至表皮與真皮乳頭層之間。因此，皮內(nèi)注射時，針尖斜面向上與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)，待針頭斜面進(jìn)入皮內(nèi)后，放平注射器注入少量藥物即可。由于皮膚結(jié)構(gòu)致密組織間隙少，容納藥量也很少，所以，注

15、入藥量一般僅0.1ml。,（二）皮下注射術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)要點,1．皮下組織 即淺筋膜，位于真皮的深面，由疏松結(jié)締組織和脂肪組織組成，含有豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)及纖維等。皮下組織的厚薄隨年齡、性別及身體部位而不同，常取決于局部脂肪組織的多少。如腹部和臀部最厚，可達(dá)3cm，而手背、足背等處則較??；隨著年齡的增長，皮下組織也逐漸增多。 2．皮下注射穿經(jīng)的層次 針頭穿經(jīng)表皮、真皮直達(dá)淺筋膜。因此，皮下注射時，針尖斜面向上

16、與皮膚呈30°~40°角，迅速刺入針頭的2/3長度后注入藥物即可。因真皮結(jié)構(gòu)致密，故進(jìn)針時阻力較大，穿過真皮后又有阻力突然減小的感覺（小-大-?。?（二）皮下注射術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)要點,皮下注射是將藥物注入皮膚深面的組織結(jié)構(gòu)（即 皮下組織）內(nèi)。,,失誤防范：,淺筋膜中含有較大的靜脈，為防止藥液直接入血，進(jìn)針應(yīng)回抽活塞，無回血后方可注入藥物。注射不宜過淺，以免將藥液注入皮內(nèi)。,臨床

17、應(yīng)用要點,（一）臀肌注射術(shù)的應(yīng)用解剖,(二)三角肌注射術(shù)的應(yīng)用解剖,肌內(nèi)注射是把藥物注入骨骼肌內(nèi)，肌內(nèi)含有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，對藥物吸收較快，易被患者接受，利于疾病的治療，是最常用的注射給藥途徑之一。一般具備一定厚度，無較大神經(jīng)血管干，且表淺易暴露的肌肉均可用于肌內(nèi)注射。臨床常用的注射部位是臀大肌、臀中肌、臀小肌、三角肌和股外側(cè)肌等。,,（三）股外側(cè)肌注射術(shù)的應(yīng)用解剖,（一）臀肌注射術(shù)的應(yīng)用解剖,,1．臀部的解剖結(jié)構(gòu)要點 臀部上為

18、髂嵴，下為臀溝，內(nèi)側(cè)為骶、尾骨的外側(cè)緣，外側(cè)為髂前上棘至大轉(zhuǎn)子的連線。,（1）臀部皮膚和皮下組織（淺筋膜） 臀部的皮膚較厚，含豐富的皮脂腺和汗腺。皮下組織內(nèi)含大量的纖維和脂肪組織。（2）深筋膜（臀筋膜） 分兩層包繞臀大肌，在臀部外上方覆蓋臀中肌。（3）臀部肌肉 由淺入深分為三層。淺層為近似四方形的臀大?。ê穸燃s1~3cm），覆蓋臀中肌的下半部，；中層主要為臀中肌和梨狀肌，梨狀肌的上、下緣均有血管、神經(jīng)走行；臀中肌深面為臀小肌。

19、（4）臀部血管和神經(jīng) 臀部的血管神經(jīng)位于臀大肌的深面，經(jīng)梨狀肌上、下孔穿過。坐骨神經(jīng)多數(shù)經(jīng)梨狀肌下孔出盆至臀部，在臀大肌深面，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間垂直下行至大腿后面。,,,2．臀大肌注射術(shù)的定位 注射部位應(yīng)避開穿出梨狀肌上、下孔處的血管和神經(jīng)，特別要注意避開坐骨神經(jīng)。注射區(qū)的定位方法有兩種：①十字法：從臀裂頂點向外畫一水平線，再通過髂嵴最高點向下做一垂線，兩線十字交叉，將臀部分為4區(qū)。臀部外上1／4區(qū)為臀大肌注射的最佳部位。但

20、此區(qū)內(nèi)下角靠近臀下血管、神經(jīng)及坐骨神經(jīng)，應(yīng)注意避開，進(jìn)針時切忌針尖向內(nèi)下方傾斜（為什么？）。②連線法：將髂前上棘至骶尾連接處作一連線，將此線分為3等分，其外上1／3為注射區(qū)。注射針依次穿經(jīng)的結(jié)構(gòu)為皮膚、淺筋膜、臀肌筋膜至臀大肌。,肌內(nèi)注射術(shù)的應(yīng)用解剖,（一）臀肌注射術(shù)的應(yīng)用解剖,連線法 — 取髂前上嵴和尾骨連線外上三分之一處為注射區(qū),臀大肌,臀中肌,臀小肌,,,,,臀下動脈,臀下神經(jīng),臀上動脈,臀上神經(jīng),陰部內(nèi)動脈,陰部神經(jīng),坐骨神經(jīng),

21、,,,,,,,(二)三角肌注射術(shù)的應(yīng)用解剖,,,2．三角肌注射術(shù)的定位 注射部位選擇上臂外側(cè)，肩峰下2～3橫指處。因三角肌的上1/3處，肌質(zhì)較厚，無大的血管、神經(jīng)通過，是肌肉注射的安全區(qū)；而其后緣中、下1/3深面有橈神經(jīng)經(jīng)過，是肌肉注射的危險區(qū)。三角肌下部肌肉較薄，也是不宜作為注射的部位。注射針依次穿過皮膚、淺筋膜、深筋膜至三角肌內(nèi)。,1．三角肌注射術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)要點 三角肌位于臂上部外側(cè)，它雖然寬闊，但厚度

22、有限，鄰近肩關(guān)節(jié)，且前后部深面有大血管、神經(jīng)走行，故只適用于因各種原因無法做臀肌注射、股外側(cè)肌注射的病人，而且只限于小劑量，少次數(shù)的肌肉注射。,第3節(jié) 血管穿刺技術(shù)的應(yīng)用解剖,一、淺靜脈穿刺術(shù)的應(yīng)用解剖,二、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用解剖,三、橈、股動脈穿刺術(shù)的應(yīng)用解剖,淺靜脈穿刺術(shù)主要用于靜脈注射，靜脈輸液、輸血及靜脈采血。常選用的淺靜脈有顱部、頸部、上肢和下肢的淺靜脈。淺靜脈又稱皮下靜脈，廣泛分布于全身的皮下組織中，大多不與動脈伴行

23、，數(shù)量較多，彼此吻合成網(wǎng)，走行位置及吻合情況個體差異較大，沿途與深靜脈有交通，最后都要穿過深筋膜注入深靜脈,一、淺靜脈穿刺術(shù)的應(yīng)用解剖,1．手的淺靜脈（1）指背靜脈 位于指背兩側(cè)，彼此之間有交通支互相連接。（2）手背靜脈 由相鄰的指背靜脈在手背彼此匯合而成的靜脈網(wǎng)。手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)部向上延續(xù)為頭靜脈，尺側(cè)部向上則延續(xù)形成貴要靜脈。,上肢淺靜脈,前臂的淺靜脈（1）頭靜脈 起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，彎曲向上沿前臂下部的橈側(cè)，轉(zhuǎn)行前臂

24、前面，繼而沿肱二頭肌外側(cè)溝上行，注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。（2）貴要靜脈 起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，在前臂后內(nèi)側(cè)上行，經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)上行，至臂的中點稍下方，注入肱靜脈。（3）肘正中靜脈 通常在肘窩處與頭靜脈和貴要靜脈交通。（4）前臂正中靜脈 起自手掌靜脈叢，沿前臂前面上行，注入肘正中靜脈。,上肢淺靜脈穿刺經(jīng)過的結(jié)構(gòu)有皮膚、淺筋膜和靜脈壁。,一、淺靜脈穿刺術(shù)的應(yīng)用解剖,舉例：靜脈穿刺無痛拔針法 的解剖學(xué)原理,1 方法

25、　　針頭縱軸需與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出血管壁時再快速拔出體外，并立即用棉球壓住穿刺點。棉球應(yīng)平行于靜脈放置。注意:棉球應(yīng)壓于靜脈穿孔處而不是皮膚穿孔處。然后抬高患肢少許時間即可。最后用手折起輸液管，以防回血及污染被褥和地面。此法稱為“先慢后快”拔針法。此外再補(bǔ)充說明一點，拔針前應(yīng)在針兩側(cè)繃緊皮膚，這一點也很重要。用此法拔針完全無疼痛感覺，也無出血現(xiàn)象發(fā)生。當(dāng)棉棒壓針頭的壓力越大，針頭縱軸與血管縱軸角度越大時，疼痛和

26、出血的并發(fā)癥就越嚴(yán)重。,,2 原因分析　　一般情況下，針頭在血管腔中呈漂浮狀態(tài)，與周圍的血管壁并不相接觸，若針尖與血管壁緊密接觸時，輸液就會發(fā)生速度減慢或停止。當(dāng)常規(guī)快速拔針時，棉球壓住針頭，血管壁也被壓癟，針頭如同小刀刃，當(dāng)?shù)度信c血管壁垂直時，棉球繼續(xù)向下加壓，這時針尾再向上提，向外拔針時，針頭的刀刃就會損傷血管壁而引起疼痛和出血。先慢后快拔針時，將漂浮狀態(tài)的針頭慢慢向外拔，血管壁不受損傷，這就是不引起疼痛和出血的原因。強(qiáng)調(diào)針頭與

27、血管縱軸平行，切勿用棉棒壓針頭部，這一點也是此法的關(guān)鍵之一。,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是在穿刺的基礎(chǔ)上插管，主要用于全胃腸外營養(yǎng)療法、迅速輸入大量液體和緊急放置心內(nèi)起搏導(dǎo)管等。鎖骨下靜脈在第1肋的外側(cè)緣由腋靜脈延續(xù)而成，向內(nèi)上呈弓形至胸鎖關(guān)節(jié)后方與同側(cè)頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，全長約3~4cm，直徑1.0~1.5 cm。鎖骨下靜脈穿刺入路有兩種方法。,二、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用解剖,,（二）鎖骨下入路穿刺 一般選擇鎖骨下

28、緣中點內(nèi)側(cè)l～2cm處為穿刺點，也有在鎖骨上入路穿刺點向下作垂線與鎖骨下緣相交，其交點處作為穿刺點。為了避免損傷胸膜，也多選擇右側(cè)。穿刺針頭與胸部縱軸角度為45°，與胸壁平面角度呈15°。進(jìn)針時針尖先抵鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣進(jìn)針，深度一般為4～5cm。若抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲。導(dǎo)管欲達(dá)上腔靜脈，左側(cè)需插入16～19cm，右側(cè)則插入12～15cm。穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及

29、鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈，其厚度為3～4cm。病人宜采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血液向針內(nèi)回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。穿刺側(cè)的上肢外展45°，后伸30°位，以向后牽拉鎖骨。據(jù)解剖所見，鎖骨上人路易損傷胸膜，而鎖骨下人路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。,三、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用解剖,橈動脈解剖學(xué)基礎(chǔ),在切脈部位用食指、中指、無名指感覺橈動脈搏

30、動。用碘伏以進(jìn)針點為中心消毒，直徑為5cm。抽取肝素1ml，排空肝素及空氣。操作者將消毒過的左手食指、中指按住切脈部位再次感覺搏動，進(jìn)行定位。用中指往下按并往橈側(cè)方向推橈動脈。右手持注射器在食指旁與皮膚成45度角進(jìn)針直刺動脈，見鮮紅血液1ml即拔針，用紗布按壓5min，針頭套上橡皮塞隔絕空氣，立即送檢。 注意事項：穿刺時操作者注意在切脈部位中指按壓住橈動脈并向橈側(cè)方向推，這樣固定橈動脈穿刺成功率高，病人痛苦少。,,,股動脈穿刺術(shù)

31、是通過穿刺將導(dǎo)管插入動脈內(nèi)，借且X線透視定位，導(dǎo)管可伸至肝、腎等器官的動脈內(nèi)，注入造影劑使器官內(nèi)動脈顯影。還可用于動脈采血或注射藥物。,四、股動脈穿刺術(shù)的應(yīng)用解剖,,在股三角內(nèi)下行，經(jīng)收肌管，出收肌腱裂孔 至月國窩，移行為胭動脈。在腹股溝韌帶稍下方，股動脈位置表淺，活體上可摸及其搏動，當(dāng)下肢出血時，可在該處將股動脈壓向恥骨下支進(jìn)行壓迫止血。股動脈的主要分支為股深動脈。,（一）股動、靜脈穿刺術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)要點——股三角,股三角位于大腿上部

32、前面的三角形區(qū)，上界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為長收肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)界為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣。三角區(qū)內(nèi)自外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次排列股神經(jīng)、股動脈和股靜脈,四、股動、靜脈穿刺術(shù)的應(yīng)用解剖,（二）股動脈穿刺術(shù),股動脈自腹股溝韌帶中點后方由髂外動脈延續(xù)而來，向下通過股三角，經(jīng)大腿下部內(nèi)側(cè)進(jìn)入腘窩。股動脈穿刺部位一般選擇在腹股溝韌帶中點下方2～3cm，動脈搏動最明顯處。穿刺針由淺人深依次穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘而至股動脈壁，進(jìn)針深度約2cm?；颊呷⊙雠P位，穿刺側(cè)

33、髖關(guān)節(jié)微屈并外展外旋。,四、股動、靜脈穿刺術(shù)的應(yīng)用解剖,第3節(jié) 常見引流管的應(yīng)用及解剖,一、腦部引流管,二、胸部引流管,三、腹部引流管,四、胃腸減壓、導(dǎo)尿管,,顱骨與腦間有三層膜，由外向內(nèi)為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜，這三層膜合稱為腦膜,硬腦膜外血腫,硬腦膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30 %左右。是指出血積聚于硬腦膜外腔與顱骨之間。,硬膜下血腫,硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內(nèi)

34、血腫中最常見，約占50%－60%，根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀時間分為急性、亞急性和慢性3種。 大多數(shù)血腫主要來源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動脈受損傷出血而致的，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對沖部位的顱骨骨折致腦表面的動脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。,,微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù),,,,,蛛網(wǎng)膜下腔出

35、血,蛛網(wǎng)膜下腔出血是出血性腦血管病的一個類型，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。又稱自發(fā)性SAH。腦實質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH。腰穿檢查為均勻一致血性腦脊液，壓力增高 。,,引流管的觀察及護(hù)理,①.引流管的開口需要高出側(cè)腦室平面10-15厘米（以維持正常的顱內(nèi)壓）②.引流速度不易過快過多（伴有腦積水的病人快速引流出大量的腦

36、脊液可使腦室塌陷，導(dǎo)致硬腦膜或顱骨內(nèi)板之間出現(xiàn)負(fù)壓，形成硬腦膜外血腫；有腦室腫瘤者，一側(cè)腦室壓力突然降低，引起腦室系統(tǒng)壓力不平衡，可致腫瘤內(nèi)出血；顱后窩占位病變著，突然降低壓力可致小腦幕裂孔疝）③.引流量以每天不超過500毫升④.蛛網(wǎng)膜下腔出血：觀察腦脊液的性狀，正常的為無色透明，無沉淀，術(shù)后1-2天可略有血性⑤.保持引流管通暢⑥.嚴(yán)格的無菌操作,胸腔閉式引流術(shù),胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水

37、封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開而恢復(fù)功能。作為一種治療手段廣泛地應(yīng)用于血胸、氣胸、膿胸的引流及開胸術(shù)后，對于疾病的治療起著十分重要的作用,胸腔,,,,腹部的應(yīng)用解剖及引流管放置,,腹部引流管,腹部大手術(shù)后患者置有多根導(dǎo)管，通常少則2根，多則6根。常見導(dǎo)管有T 型管、U型管、Y型管、腹腔引流管、雙套管，消化道瘺管等各種目的不同，形狀各異的導(dǎo)管伴隨患者度過治療期，這期間各種導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的好壞與減少術(shù)后并發(fā)癥，甚至手

38、術(shù)的成敗有很大關(guān)系。,The abdominal regions 腹部分區(qū)——Nine regions,,R. hypochondriac region 右季肋區(qū),,Epigastric region 腹上區(qū),,L. hypochondriac region左季肋區(qū),,R. lateral regions 右外區(qū),,Umbilical region 臍區(qū),,L. lateral regions左外側(cè)區(qū),,R. inguinal r

39、egion右腹股溝區(qū),,L. inguinal region左腹股溝區(qū),,Pubic region 恥區(qū),腹膜腔的區(qū)分和間隙,（一）結(jié)腸上區(qū) 位于橫結(jié)腸與膈之間,1、肝上間隙：位于膈與肝上之間,,2、肝下間隙,(二）結(jié)腸下區(qū) 位于橫結(jié)腸及其系膜與盆底之間的區(qū)域。以腸系膜根分為4個區(qū)域。,1、結(jié)腸旁溝2、系膜竇,,,,腹膜的形成物：網(wǎng)膜、網(wǎng)膜孔及網(wǎng)膜囊 1、網(wǎng)膜:小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜。 2、網(wǎng)膜囊： 3、網(wǎng)膜孔:,,,,,肝

40、胃韌帶,,肝臟結(jié)構(gòu) 1、肝的韌帶： 鐮狀韌帶 肝圓韌帶 冠狀韌帶 三角韌帶 肝胃韌帶 肝十二指腸韌帶,,,,,,,,胃及十二指腸解剖結(jié)構(gòu),胃的解剖,,形態(tài),胃及十二指腸解剖結(jié)構(gòu),十二指腸的解剖,,十二指腸懸肌,,,十二指腸懸韌帶,回盲部-闌尾,胰 腺,,,脾 臟,,膽道解剖,四部分：底、體、 頸、膽囊管大?。?×3 cm容積：40—60 ml血供：膽囊動脈

41、膽囊壁：漿膜層 肌纖維層 粘膜層,,底,頸,體,Hartmann袋,膽 道 系 統(tǒng),分泌膽汁儲存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁,,,,,,,,肝總管.膽囊管. 肝下緣膽囊動脈. 副右肝管穿過,是手術(shù)中極易發(fā)生誤傷的區(qū)域,膽囊三角(Calot三角),,,,Calot三角,膽囊結(jié)石膽管結(jié)石：肝內(nèi)、肝外,按結(jié)石發(fā)生的部位,置管目的,支撐，防止吻合口狹窄，如膽總管探

42、查術(shù)后置T 管；管飼，營養(yǎng)支持，如胃腸造瘺、空腸造瘺；暫時性糞便轉(zhuǎn)流的、達(dá)到和利用治療疾病目的的，或做永久性人工肛門，如結(jié)腸造瘺、回腸造瘺； 沖洗引流，使積血、積液、感染滲出液或膿液得以快速充分的清除防止感染及減輕全身癥狀，如留置腹腔引流管等,置管位置,腹部引流管放置位置一般位于手術(shù)部位周圍，如膽囊切除術(shù)后置管于溫氏孔，胰腺炎術(shù)后置管于胰周，肝臟切除術(shù)后置管于肝周等等。臨床上常見的引流管材質(zhì)有硅膠（白色、不易形成竇道）和橡膠（

43、黃色、容易形成竇道）。,置管種類,,肝右葉切除術(shù)后,,,置管位置,急性胰腺炎,脾 切 除,,膽囊切除、膽道探查術(shù),,,放置T管的目的,支撐膽道 防止膽道狹窄引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石術(shù)后經(jīng)T管溶石或造影，經(jīng)竇道取石,一般護(hù)理,一般護(hù)理：患者術(shù)畢回病房后應(yīng)了解有無導(dǎo)管，為何導(dǎo)管，如有數(shù)根，根據(jù)作用和名稱用膠布做上相應(yīng)的標(biāo)記，置管日期以免出差錯，并接上引流裝置，如引流袋、負(fù)壓吸引器等。密切觀察生命體征變化，定時查血生化。保持導(dǎo)管處皮膚

44、清潔干燥可在導(dǎo)管下墊紗布，根據(jù)傷口滲出情況及時更換敷料。嚴(yán)密觀察引流液的量、色、性狀,防止導(dǎo)管脫落的護(hù)理 ：,(1)可將引流管用膠布交叉固定在皮膚上 (2)將接于引流管上的各種引流裝置掛于易看見、不影響病人翻身的位置，一般腹部引流裝置掛在床旁中央床欄處，胃管負(fù)壓引流袋放于離床頭側(cè)約10cm~20cm 處(3)并交待患者注意事項翻身或活動時一定要先提引流袋再進(jìn)行活動。,防止導(dǎo)管堵塞的護(hù)理,引流管堵塞是引流管并發(fā)癥的主要原因，出口皮

45、膚處用紗布將引流管墊起，使其成自然曲度，以免折曲。囑患者作深吸氣動作，以利引流。因積液較稠或壞死，組織、血凝塊堵塞引流管時，可用注射器抽適量生理鹽水，必要時可用肝素液沖吸，或改用負(fù)壓引流袋胃腸造瘺管，導(dǎo)管適當(dāng)沖洗，保持通暢 。永久性造瘺導(dǎo)管，注意護(hù)理好周圍皮膚，胃空腸造瘺需定時更換滴注瓶，結(jié)腸造瘺應(yīng)定時更換引流袋,,拔除導(dǎo)管的護(hù)理,(1)預(yù)防性引流在引流液明顯減少時即可拔管。(2)胃管在胃腸道通氣后拔除。(3)治療性引流在引流液減少

46、、炎癥控制后仍應(yīng)保持原來位置，然后逐日拔出數(shù)厘米，待引流通暢從深部逐漸閉合后拔出。,第5節(jié) 插管技術(shù)的應(yīng)用解剖,一、插胃管術(shù)的應(yīng)用解剖,三、導(dǎo)尿術(shù)的應(yīng)用解剖,二、灌腸術(shù)的應(yīng)用解剖,插胃管術(shù)是經(jīng)口腔或鼻腔入路，將導(dǎo)管經(jīng)咽、食管插入胃內(nèi)，利用虹吸或重力原理進(jìn)行洗胃或鼻飼、胃腸減壓、胃氣囊壓迫止血及胃組織活檢等。插胃管長度相當(dāng)于鼻尖經(jīng)耳垂到劍突，或前額發(fā)際至劍突的距離，成人大約為45～50cm，不宜超過60cm，嬰幼兒為14～18cm。插胃

47、管一般取鼻腔入路，經(jīng)過咽和食管到達(dá)胃內(nèi)，故要掌握鼻腔、咽、食管和胃的解剖結(jié)構(gòu)要點。,一、插胃管術(shù)的應(yīng)用解剖,（一）鼻腔,1．鼻中隔 由篩骨垂直板、犁骨和鼻中隔軟骨為支架，表面覆以黏膜。鼻中隔很少居中，大多偏向左側(cè)。因此兩側(cè)鼻腔往往不是等大的，操作時應(yīng)選擇通氣較好的一側(cè)進(jìn)行插管（臨床上經(jīng)常遇見一側(cè)鼻孔無法順利插管的問題）。鼻中隔前下部血管豐富而位置表淺，是鼻出血的常見部位，故稱易出血區(qū)（Little區(qū)）。因此，插管時動作要緩和輕柔，導(dǎo)管

48、前端應(yīng)涂少許潤滑劑，防止黏膜損傷和出血。 2．鼻腔外側(cè)壁 有3個突出的上、中、下鼻甲，彼此呈階梯形排列。3個鼻甲下方相應(yīng)的空隙分別稱為上、中、下三個鼻道。3個鼻甲與鼻中隔之間的空隙稱為總鼻道。經(jīng)鼻腔插管時，導(dǎo)管沿下鼻道和總鼻道的下部插入。,鼻腔被鼻中隔分成左、右兩腔，各腔向前以鼻孔通外界，向后經(jīng)鼻后孔通鼻咽部。,一、插胃管術(shù)的應(yīng)用解剖,（二）咽,鼻咽正對鼻后孔與鼻腔相通，位于軟腭后上方。口咽為咽腔的中間部，為軟腭游離緣

49、至?xí)捝暇壷g的一段，前方以咽峽與口腔分界。喉咽是位于會厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣之間的一段，是咽腔最狹窄的部分，位于喉的后方，向前經(jīng)喉口與喉腔相通，自環(huán)狀軟骨以下與食管相接。 經(jīng)鼻腔插管時，導(dǎo)管通過三部全長。當(dāng)導(dǎo)管插到口咽時，如果未能順利咽下，有時導(dǎo)管會經(jīng)咽峽轉(zhuǎn)折進(jìn)入口腔，在口腔內(nèi)盤曲或吐出。給昏迷病人或吞咽動作不協(xié)調(diào)患者插管，當(dāng)插管插到咽的口部和喉部時，喉口不能自動關(guān)閉，導(dǎo)管有時會誤經(jīng)喉口插入喉腔，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)紫紺，應(yīng)立即拔

50、出。,咽位于1~6頸椎體的前方，鼻腔、口腔和喉的后方，上端附著于顱底，下端在第6頸椎下緣水平接食管，是一個上寬下窄前后扁的漏斗形肌性管道，全長約12cm。咽以軟腭和會厭上緣為界分為鼻咽、口咽和喉咽三部分。,一、插胃管術(shù)的應(yīng)用解剖,（三）食管,食管是前后略扁的肌性管道。上端與咽相接，經(jīng)胸廓上口入胸腔，穿膈的食管裂孔入腹腔，下端約在第11胸椎體的左側(cè)與胃的賁門相續(xù)，全長約25cm。食管全長有3處狹窄，第1處在起始處，距切牙15cm；第2處在

51、與左主支氣管交叉處，距切牙25cm；第3處在穿膈處，距切牙40cm。當(dāng)插管時，也要注意這些狹窄部位，當(dāng)通過這三處狹窄時，送管要輕柔，避免損傷黏膜。,一、插胃管術(shù)的應(yīng)用解剖,胃在中等充盈時，大部分在左季肋區(qū)，小部分在腹上區(qū)。胃的位置可隨人的體型、體位的不同而有所變化。導(dǎo)管通過賁門后伸入胃的長度，因胃型不同有所差異，如果胃較短而插管過長，會造成導(dǎo)管在胃內(nèi)盤曲。如果胃較長而導(dǎo)管過短，則胃管頭端接觸不到液面或達(dá)不到胃腔最低點，而不能較好地進(jìn)行洗

52、胃或抽取胃液。,一、插胃管術(shù)的應(yīng)用解剖,,灌腸術(shù)是將導(dǎo)管經(jīng)肛門插入直腸或乙狀結(jié)腸，將一定量的溶液通過導(dǎo)管灌入大腸內(nèi)。根據(jù)其目的不同分為不保留灌腸法和保留灌腸法。 不保留灌腸法是將一定量的溶液由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸，以刺激腸蠕動清除腸腔內(nèi)糞便和積氣的方法。 保留灌腸法是自肛門灌入藥液，保留在直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過腸黏膜吸收，達(dá)到治療的目的。大腸是消化管末段，起始部接回腸，末端終于肛門，包括盲腸和闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管。,二、灌

53、腸術(shù)的應(yīng)用解剖,（一）盲腸,盲腸位于右額窩內(nèi)，是大腸的起始部，盲腸下端左側(cè)與回腸末端呈直角相連，后內(nèi)側(cè)闌尾附著，上升延續(xù)為升結(jié)腸。,結(jié)腸位于盲腸與直腸之間，分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸四部分，整體呈方框形，包圍于空回腸袢的周圍。升結(jié)腸位于腹腔右側(cè)，由盲腸向上延伸形成，上升至肝右葉下方轉(zhuǎn)向左形成結(jié)腸右曲（肝曲），移行于橫結(jié)腸；橫結(jié)腸起自結(jié)腸右曲，向左呈下垂的弓形橫過腹腔中部，至脾下方轉(zhuǎn)折向下，形成結(jié)腸左曲（脾曲），續(xù)于降結(jié)腸；降結(jié)

54、腸始于結(jié)腸左曲，沿腹腔左側(cè)下降，至左髂嵴處移行為乙狀結(jié)腸；乙狀結(jié)腸自左額嵴水平始于降結(jié)腸，沿左髂窩向內(nèi)下，至小骨盆上口處轉(zhuǎn)向內(nèi)上，然后再轉(zhuǎn)向下進(jìn)入盆腔，至第3骶椎平面續(xù)于直腸。,（二）結(jié)腸,二、灌腸術(shù)的應(yīng)用解剖,（三）直腸,直腸上端在第3骶椎平面與乙狀結(jié)腸相續(xù)，向下沿第4~5骶椎和尾骨前面下行，穿過盆膈續(xù)于肛管。在矢狀位有2個彎曲，骶曲沿骶骨前面凸向后，距肛門7~9cm；會陰曲繞尾骨尖前面凸向前，距肛門3~5cm。在冠狀位上尚有凸向右、

55、左、右的3個彎曲，但不恒定。灌腸時所用直腸管若為硬管，插管時要沿這些彎曲的方向插入，先向前上方，插入3~5cm深時，再向后上方，避免損傷直腸黏膜。,肛管上端與直腸相接，下端終于肛門。肛管內(nèi)面有柱、肛瓣、肛竇和齒狀線。若肛瓣有破裂的病人，插管時應(yīng)盡量避開損傷的瓣葉，否則病人疼痛難忍。齒狀線以下為皮膚結(jié)構(gòu)屬軀體神經(jīng)支配，感覺敏感（故外痔疼痛非常劇烈），因此，此區(qū)域有炎癥、痔等疾病時，疼痛明顯，插管時動作要輕柔。,（四）肛管,二、灌腸術(shù)的應(yīng)用

56、解剖,三、導(dǎo)尿術(shù)的應(yīng)用解剖,導(dǎo)尿術(shù)是在嚴(yán)格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液的方法。其主要目的是從膀胱導(dǎo)出未受污染的尿標(biāo)本，作細(xì)菌培養(yǎng)，或為尿潴留患者排放尿液等。導(dǎo)尿術(shù)涉及膀胱、尿道、前列腺、外生殖器等器官的解剖結(jié)構(gòu)。,（一）男性導(dǎo)尿術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)要點,（二）女性導(dǎo)尿術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)特點,（一）男性導(dǎo)尿術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)要點,插導(dǎo)尿管時，導(dǎo)管通過的途徑依次為尿道外口、尿道海綿體部、尿道膜部、尿道前列腺部、尿道內(nèi)口和膀胱。 男性尿道全長

57、還有3個狹窄、3個擴(kuò)大和2個彎曲。3個狹窄分別位于尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口，以外口最窄，因此，導(dǎo)尿管一旦通過了外口，其它2處狹窄一般不難通過。3個擴(kuò)大分別在前列腺部、尿道球部和尿道舟狀窩處。2個彎曲為恥骨下彎和恥骨前彎。恥骨下彎位于恥骨聯(lián)合下方，凹向前上方，包括尿道前列腺部、膜部和海綿體的起始部，此彎曲恒定存在；恥骨前彎在恥骨聯(lián)合前下方，凹向后下方，將陰莖向上提起，此彎曲可拉直，此時導(dǎo)尿管易經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱。,男性尿道具有排尿和排精雙重功

58、能，起自膀胱的尿道內(nèi)口，止于陰莖頭的尿道外口，全長約16~22cm，管徑平均為5~7cm。尿道以其穿行部位全長分前列腺部、膜部和海綿體部3個部分。臨床上將尿道列腺部、膜部稱為后尿道，尿道海綿體部稱為前尿道。,三、導(dǎo)尿術(shù)的應(yīng)用解剖,導(dǎo)尿管種類,,,,三腔導(dǎo)尿管,雙腔導(dǎo)尿管,老式紅色導(dǎo)尿管,,,,,,造口術(shù),造口術(shù)；造口(stoma)一詞來源于希臘語，意思是口或開口。最早的造口術(shù)在十八世紀(jì)早期因為戰(zhàn)爭而施行的,因為當(dāng)時戰(zhàn)爭和條件所限對戰(zhàn)場上

59、腸管受傷的病人只能對腸管進(jìn)行分離，將腸管的一端或兩端引出到體表以形成一個開口，或者形成一個袢，這樣不但可以解決病人的排泄問題，而且更重要的是可以挽救病人的生命。,造口類型,胃造口尿造口腸造口 空腸造口 回腸造口 結(jié)腸造口,什么是腸造口？,為了治療疾病的需要，將腸道的一部分外置于腹部表面，以排泄糞便，就是「腸造口」，俗稱「人口肛門」。腸造口術(shù)是在腸道造一開口，以替代原來肛門的功能。原則上如果可能的話，造口

60、的位置愈接近直腸愈理想。,何種病患須接受術(shù)腸造口手術(shù)？,1.當(dāng)直腸肛門切除之后，作為排泄糞便之用。2.使糞便改道，以免流到末端結(jié)腸、直腸、或肛門病變處。3.可解除阻塞性結(jié)腸、直腸、或肛門的壓力。,造口分類,根據(jù)功能大致分為四種主要類型：　輸入式造口（進(jìn)）：　　 用于因食道梗阻或其他原因不能通過口腔攝入營養(yǎng)物的患者。 　排放式造口（出） ： 用于遠(yuǎn)端結(jié)直腸手術(shù)后，排泄糞便。,造口分類,暫時性造口：

61、 用于暫時通過造口將腸內(nèi)容物排出體外，通過腸內(nèi)容物的暫時性轉(zhuǎn)流以使“下游”或遠(yuǎn)端的腸管得以休息和愈合，而達(dá)到促進(jìn)其延續(xù)性恢復(fù)的目的。 永久性造口： 用于直腸以及全段或部分結(jié)腸切除術(shù)，這時腸道的延續(xù)性不能恢復(fù)，造口用于替代腸道做內(nèi)容物的輸出。,腸造口部位選擇,1．病患能看到及手能觸及之處。2．肚臍下方脂肪之最高之處。3．坐、立、躺或左右傾斜時無不適感。符合這些條件的位置，大半都在肚臍略下，腹直肌靠外