乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)

1、乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)診治1例,張 永 輝 2016.07.30,,,一般情況,既往治療,近期治療,問題討論,一般情況,姓名：楊XX性別：女年齡：53歲既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病及糖尿病史。 既往月經(jīng)正常，絕經(jīng)年齡50歲，無煙酒 不良嗜好，育有3子女。否認(rèn)乳腺癌家族 史。,既往治療--初診,8年前因“發(fā)現(xiàn)左乳包塊3月”主訴入住外

2、地某三甲醫(yī)院。 既 往 史 ： 無特殊病史，未絕經(jīng)。 查 體 ： 左乳內(nèi)上象限可觸及2.5×1.5×1cm質(zhì)硬腫塊，皮膚及胸壁 未累及，腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)，全身余查體陰性。 治療經(jīng)過：入院后進(jìn)行全身評(píng)估未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遂在全麻下行左乳癌 改良根治術(shù)（縱切口）。 術(shù)后病理

3、：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)（0/9）未見癌轉(zhuǎn)移。 免疫組化：ER(+) PR(-) Her-2（+++） bcl-2（-） P53（+） 術(shù)后治療：CEF×6周期（CTX 0.8 d1,8 EPI 80mg d1,8 5-Fu 0.75 d1,8。 未放療 他莫

4、昔芬 20mg/d,既往治療--復(fù)發(fā)后,,,,左胸壁切口內(nèi)側(cè)復(fù)發(fā)約2×2cm當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院局部切除+TAC方案化療5周期，繼續(xù)他莫昔芬內(nèi)分泌治療（病理證實(shí)無IHC),近期治療--入院評(píng)估,20天前患者以“左乳癌術(shù)后8年，胸壁復(fù)發(fā)綜合治療后再次復(fù)發(fā)3月”主訴入住我科。 入科時(shí)查體所見：全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，左乳缺如，左胸壁可見6×3cm啞鈴狀切口瘢痕內(nèi)側(cè)包塊，質(zhì)硬、活動(dòng)差，可見皮膚潰爛出血，心肺腹查體陰

5、性。,入科后評(píng)估：ECOG評(píng)分：1分，除原發(fā)病外無其他合并癥心肺功能正常顱腦及腹部CT，乳腺X腺（右），乳腺、鎖骨上下區(qū)及腋窩B超、ECT均未見特殊異常胸部CT：左側(cè)乳腺術(shù)后改變，左胸壁結(jié)節(jié)灶，考慮術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)。胸壁復(fù)發(fā)灶CNB：（胸壁）浸潤(rùn)性癌， IHC ER(-) PR(-) Her-2（+++）Ki-67（約40%+）

6、 E-cad（+++） nm23（-） P53（+++）。 查體及輔助檢查均提示患者病變僅局限于胸壁，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,近期治療--入院評(píng)估,胸部CT所見：,,,,,胸壁復(fù)發(fā)灶侵犯胸壁全層,近期治療--入院評(píng)估,,NCCN及CBCS指南均指出對(duì)于既往接受全胸壁放療的局部復(fù)發(fā)患者，推薦局部廣泛切除，暫時(shí)不能切除者，可以考慮系統(tǒng)治療后再評(píng)估切除可能性。,近期治療--入院評(píng)估,？,治療計(jì)劃考慮,1.絕經(jīng)后女

7、性，改良根治術(shù)后胸壁原位、孤立復(fù)發(fā)；2.同一部位多次原位復(fù)發(fā)；3.LuminalB Her-2過表達(dá)型乳腺癌，但患者無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行靶向治療；4.術(shù)后8年仍未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展較慢；5.既往手術(shù)方式不詳，是否達(dá)到復(fù)發(fā)灶廣泛切除無法證實(shí)；6.8月前全胸壁放療，放療醫(yī)師不建議再次放療。7.病變侵犯胸壁皮膚、皮下組織、肋間肌、壁層胸膜，尚可完整切除。,治療計(jì)劃,充分告知患者病情，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)，擬

8、先進(jìn)行手術(shù)治療，后續(xù)綜合治療。手術(shù)方式考慮： 1.腫瘤及其周圍2-3厘米范圍胸壁組織全層切除，需切除部分第3、4肋 骨。 2.胸壁形成10cm×7cm缺損，胸腔和外界相通； 無法直接縫合； 全厚皮片移植因無基底組織無法成活； 臨近皮瓣因多次局部手術(shù)張力高且經(jīng)過放療，無法轉(zhuǎn)移。 3.胸壁巨大缺損必須進(jìn)行胸廓重建，且

9、有成活能力強(qiáng)、厚實(shí)的軟組織 皮瓣覆蓋------因此選擇創(chuàng)傷相對(duì)小的背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移。 擬定手術(shù)方案：胸壁復(fù)發(fā)灶廣泛切除（全層）+胸廓重建+背闊肌肌 皮瓣胸壁重建,手術(shù)計(jì)劃,胸壁復(fù)發(fā)灶廣泛切除（全層）+胸廓重建+背闊肌肌皮瓣胸壁重建,手術(shù)過程--胸壁腫瘤切除+胸廓重建,手術(shù)過程--背闊肌肌皮瓣重建,術(shù)后病理,石蠟病理：胸壁浸潤(rùn)性癌，切緣陰性免疫組化：Her

10、-2過表達(dá)型乳腺癌,問題討論,1.該患者術(shù)后2年即出現(xiàn)復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)側(cè)象限復(fù)發(fā)更多見，那么還有 哪些因素可以導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率增高，我們進(jìn)行乳癌改良根治術(shù) 時(shí)如何預(yù)防？2. 對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性、原發(fā)灶小于5cm、沒有皮膚及胸壁侵犯的病人， 臨床指南均不推薦放療，那么是否考慮對(duì)于那些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、切緣不足、 或者腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目不足的患者實(shí)施術(shù)后放療？3.曲妥珠單抗的應(yīng)用使得Her-2陽(yáng)性乳腺癌