中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染白色念珠菌病病例分享剖析

1、病例分享,內(nèi)一病房,病例介紹—病例1,男嬰，3月間斷抽搐2d入院前2d突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為頭向右轉，右上肢抖動，拳緊握，意識喪失，持續(xù)約5~10min緩解，抽搐后精神差，嗜睡。后又頻繁出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)形式同上,體格檢查,查體：T 38℃，神志清，精神反應可前囟平，張力不高，頸無抵抗右側眼裂稍大，右側鼻唇溝變淺四肢肌張力偏高，肌力正常。布氏征、克氏征和巴氏征均陰性。,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 12.27×1

2、09/L，N 0.37，Hb 106 g/L，PLT 405×109/LCRP＜8 mg/L便常規(guī):白細胞30/HP腦脊液:常規(guī) WBC 220×106/L，N 0.4，L 0.6； 生化 糖0.84 mmol/L，蛋白782 mg/L， 氯化物115 mmol/L頭顱MRI示左側大腦中動脈梗塞,病例1—附

3、圖,入院后診斷及治療,診斷為化膿性腦膜炎，并給予了聯(lián)合的抗生素治療,病例2,女嬰，5月間斷發(fā)熱、咳嗽6周，抽搐4次患兒病初發(fā)熱，最高38.5℃，伴有咳嗽、咳痰。起病1周后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為全身大發(fā)作。抽搐后反應尚可。,外院輔助檢查,當?shù)蒯t(yī)院檢查： 腦脊液: 常規(guī) WBC 1100×106/L，N 0.61，L 0.39 生化 糖2.3 mmol/L，蛋白350 mg/L，氯化物 117.1 mmol/L

4、頭顱CT未見明顯異常,,,,,,,外院診治經(jīng)過,外院診斷為化膿性腦膜炎。先后予頭孢吡肟、阿莫西林舒巴坦鈉及萬古霉素治療，但體溫始終未降至正常，峰值未見下降,入院后查體,T 38.4℃，BP 80/50 mmHg，神志清楚，精神反應可前囟平，張力不高頸抵抗，布氏征和克氏征均陰性，雙側巴氏征可疑陽性未見皮毛竇，脊膜膨出等中線結構的異常,入院后輔助檢查,血常規(guī) WBC 9.29×109/L，N 0.21，Hb 111

5、 g/L，PLT 514×109/L腦脊液: 常規(guī) WBC 920×106/L，N 0.80，L 0.20 生化 糖0.72 mmol/L，氯化物111 mmol/L 蛋白3516.77 mg/L,病例3,男嬰，5月發(fā)熱67d，發(fā)現(xiàn)腦脊液異常63d，病中精神反應好，腦征（-）院外腦脊液: 常規(guī) WBC 870×106/L，N 0.53，L 0.47

6、生化 糖1.56 mmol/L，蛋白1650 mg/L，氯化物117.7 mmol/L頭顱核磁未見明顯異常,病例3--附圖,外院診治經(jīng)過,外院診斷為化膿性腦膜炎 先后給予美羅培南、羅氏芬、舒普深和萬古霉素抗感染，甘露醇降顱壓及地塞米松抗炎治療。但療效不佳，體溫未得到有效控制，監(jiān)測腦脊液始終異常。,病例總結,臨床表現(xiàn)及入院時的檢查見表1腦脊液的改變見表3,診斷,化膿性腦膜炎？,化膿性腦膜炎與例1的比較,見表2,分析，考慮？？

7、,這類疾病與化腦的相同與不同之處？是否需要進行進一步的檢查？,完善的檢查,白色念珠菌,腦脊液的培養(yǎng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)白色念珠菌病,,簡介,屬條件致病菌寄生于體表，上呼吸道，消化道等部位白色念珠菌是念珠菌屬中引起人類感染的主要病原內(nèi)源性感染是主要的感染途徑，也存在人與人之間的傳播。,簡介,嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染報道少見而尸體解剖研究結果顯示，在侵襲性念珠菌病的死亡病例中，半數(shù)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的累及----實際發(fā)病率并不

8、低由于小年齡嬰兒癥狀常不典型，腦脊液培養(yǎng)陽性率低，容易漏診和誤診,簡介,常發(fā)生于： 播散性念珠菌病 腦室分流 腰穿 神經(jīng)外科手術,常見的易患因素,廣譜抗生素的應用導管相關胃腸外營養(yǎng)存在基礎病變中性粒細胞減少,小嬰兒的易患因素,免疫系統(tǒng)的不健全貧血廣譜抗生素的應用導管相關存在基礎病變,分類,腦膜腦炎型腦膜炎型原發(fā)肉芽

9、腫型,病理改變,可侵犯腦膜、腦實質(zhì)可侵犯血管而出現(xiàn)血栓、梗塞及出血—更為突出可出現(xiàn)腦軟化與壞死,病例1--附圖,病例2--附圖,附圖,,臨床表現(xiàn),發(fā)熱、煩躁、頭痛、腹瀉、納差、嘔吐、驚厥等,非特異性表現(xiàn),,輔助檢查,腦脊液----類似化腦的改變炎性指標：血常規(guī)，血沉，CRP的檢查,臨床表現(xiàn),再與化腦進行比較,特有的表現(xiàn),①病程多遷延，精神反應相對較好，感染中毒癥狀不嚴重。 ②顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯。,特有的表現(xiàn),③腦脊液

10、改變與化膿性腦膜炎相似，但容易反復，表現(xiàn)為細胞數(shù)升高，以輕至中度升高為主，分類以多核為主，糖常降低顯著，蛋白常顯著升高，而同時患兒精神反應可無異常改變。,特有的表現(xiàn),④炎性指標無顯著升高，WBC正?；蜉p度升高，CRP及血沉無明顯升高。⑤抗生素治療無效。容易出現(xiàn)血管的受累,需要進行的檢查,反復多次的血及腦脊液真菌培養(yǎng)血清及腦脊液的G實驗腦脊液中反復涂片找孢子菌絲其它部位的真菌感染證據(jù)易患因素的尋找,鑒別診斷,化膿性

11、腦膜炎結核性腦膜炎,治療—藥物,三唑類藥物： 氟康唑（不建議用于光滑及克柔念珠菌） 伊曲康唑 伏立康唑 作用機制： 抑制細胞色素P450酶，影響真菌細胞膜，使其功能改變。,治療—藥物,氟胞嘧啶： 5-氟胞嘧啶----對克柔念珠菌以外的念 珠菌敏

12、感 作用機制---干擾真菌DNA的合成,治療—藥物,多烯類： 兩性霉素B及其脂質(zhì)體 作用機制--與真菌細胞膜中的麥角固醇結合, 損傷細胞膜的通透性, 破壞細胞的正常代謝從而抑制其生長,治療—藥物,棘白菌素類： 卡波芬凈，米卡芬凈 由于腦脊液濃度低不作為中樞神經(jīng)系 統(tǒng)感染的用藥,

13、用藥選擇,對于重癥病例可考慮聯(lián)合應用： 兩性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑如病原菌為耐藥菌株： 則可選用伏立康唑 治療上 參考2009 IDSA的念珠菌病治療指南并借鑒成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病用藥選擇,用藥選擇,兒科目前常用方案： 氟康唑、兩性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后兩者有協(xié)同作用）。

14、 但因兩性霉素B不良反應較大，部分患兒無法耐受，可考慮應用兩性霉素B脂質(zhì)體，效果肯定，且副作用小，耐受性好。,療程,目前主張聯(lián)合用藥至少4周以上，病情控制穩(wěn)定后，即臨床癥狀和體征恢復后可逐漸減量，并單藥維持治療至癥狀、體征、腦脊液恢復及顱內(nèi)病灶消失為止,經(jīng)驗治療,考慮腦脊液培養(yǎng)的陽性率低，對一些難治性慢性腦膜炎的患者，經(jīng)過正規(guī)的抗菌、抗結核治療無效，而病情仍有反復及加重時，即使腦脊液未有明確的真菌感染依據(jù)，仍可嘗試診斷性抗真菌治療,

15、其它治療,對于有置管的患兒，如非必需，建議拔管,預后,真菌腦膜炎病死率高，治療效果差 療程較長，病情易反復，預后不良,預后,取決于： 起病特點 就診的時間 診斷及治療是否及時 有無嚴重的顱腦損傷,提高認識， 早期發(fā)現(xiàn)及時診斷， 盡早干預,隨訪,監(jiān)測腦脊液監(jiān)測頭顱影像監(jiān)測生長發(fā)育,參考文獻,參考文獻：Chen TL，Chen HP，F(xiàn)ung CP，et al.

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