下肢病例分析骨傷專業(yè)

1、病例分析（下肢）,,病案一 患者女性，5歲半。其母訴說，她學行走較遲，走路時跛向左側(cè)。觀察她走路時見其骨盆傾向左側(cè)。當右腿離地以左腿支撐站立時，骨盆右側(cè)抬高超過水平線；當左腿離地以右腿支撐站立時，則骨盆左側(cè)低于水平線(即Trendelenburg 征陽性：單足站立時, 骨盆向無支撐側(cè)下降)。患者用雙腿站立時，右側(cè)大轉(zhuǎn)子尖高于髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)最明顯處的連線(Nelaton線征破壞)，而左側(cè)大轉(zhuǎn)子正常, 恰位于髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)連

2、線上。X線檢查顯示右髖關(guān)節(jié)的Shenton線(正常髖關(guān)節(jié)的X線曲線)不正常。診斷為先天性右髖關(guān)節(jié)脫位，并住院行手術(shù)治療。,,Shenton線：又叫做興登線、沈通氏線，是指正常骨盆X線中恥骨下緣弧形線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧形線連成的弧度。,,Trendelenburg 征：又稱單足站立試驗，在正常情況下，用單足站立時，臀中小肌收縮，對側(cè)骨盆抬起，才能保持身體平衡，如果站立側(cè)患有先天性髖關(guān)節(jié)脫位時，因臀中小肌松弛，對側(cè)骨盆不但不能抬起，反而下降，為

3、單足站立試驗陽性。,問題： (1) 復習髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點。 (2) 先天性髖關(guān)節(jié)脫位的主要病理特點是什么？ (3) 怎樣區(qū)別髖關(guān)節(jié)脫位與股骨頸骨折？ (4) Nelaton線在髖關(guān)節(jié)脫位有何臨床意義？ (5) Trendelenburg 征(單腿直立試驗)的解剖學基礎(chǔ)是什么？,分析： （1）髖關(guān)節(jié)主要

4、有髖臼和股骨頭兩部分組成，它是人體最大的關(guān)節(jié)。 特點：髖臼深，周圍附有髖臼唇，髖臼切跡被髖臼橫韌帶封閉。股骨頭關(guān)節(jié)面約為球形的2/3，幾乎全部納入髖臼內(nèi)。 關(guān)節(jié)囊厚而堅韌，上端附于髖臼周緣，下方前面附于轉(zhuǎn)子間線，股骨頸的前面全部包在囊內(nèi)，后面僅內(nèi)側(cè)2/3包在囊內(nèi)，外側(cè)1/3在囊外，故股骨頸骨折有囊內(nèi)、外之分。另外，關(guān)節(jié)囊上、后及前壁均有韌帶加強，唯有下壁較薄弱，故股骨頭脫位常發(fā)生在此處。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)有股骨頭韌帶，它起自髖

5、臼橫韌帶，止于股骨頭凹，營養(yǎng)股骨頭的血管經(jīng)此韌帶進入股骨頭。,（2）關(guān)節(jié)脫位是由于直接或間接暴力作用于關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間相對關(guān)節(jié)面正常關(guān)系破壞，發(fā)生移位。先天性髖關(guān)節(jié)脫位又稱為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，是導致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。先天性髖關(guān)節(jié)脫位的主要病理特點是：①髂腰肌緊張、攣縮，壓迫髖臼的入口；②關(guān)節(jié)囊變形呈葫蘆樣；③股骨頭頸變形，主要有股骨頭呈橢圓形，股骨頸短，股骨頸前傾角增大；④髖臼變形，主要有髖臼窩淺小，呈三

6、角形，髖臼指數(shù)增大，關(guān)節(jié)盂唇內(nèi)卷；⑤股圓韌帶增粗變長，關(guān)節(jié)軟骨變性等。 （3）由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折, 髖關(guān)節(jié)后脫位的特有體征為：髖關(guān)節(jié)彈性固定于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，足尖觸及健側(cè)足背，患肢外觀變短。X線檢查可確定脫位類型，并與股骨頸骨折鑒別。,（4） Nelaton線為髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)最明顯處的連線, 正常情況下，此線通過股骨大轉(zhuǎn)子尖。如髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頸骨折時，大轉(zhuǎn)子尖可向此線上方移位, 即

7、Nelaton線征破壞。 臨床上, 一般據(jù)脫位后股骨頭與Nelaton線位置將髖關(guān)節(jié)脫位分為前、后及中心脫位3種類型：,脫位后股骨頭位于Nelaton線（髂骨前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線）之前者為前脫位;脫位于該線之后者為后脫位股骨頭被擠向中線，沖破髖臼而進入骨盆者為中心脫位。三種類型中以后脫位最為常見。,（5） Trendelenburg 征(單腿直立試驗)是用來測試髖關(guān)節(jié)的臀中肌、臀小肌的功能及股骨頭與髖臼的關(guān)系是否正常。囑病

8、人直立健側(cè)腿，抬起患側(cè)腿，當患側(cè)骨盆向上提起時，該側(cè)臀皺襞上升者為陰性;再囑病人直立患側(cè)腿，抬高健側(cè)腿，若有健側(cè)骨盆與臀皺襞下降者為陽性，表示髖關(guān)節(jié)有病變存在。該女孩有先天性右髖關(guān)節(jié)脫位,當其以右腿支撐而左腿提高離地時, 右髖關(guān)節(jié)不能作為一個支點而正常地起作用, 而且臀中肌、臀小肌收縮。再者, 由于髖臼的發(fā)育不良, 股骨頭不是位于髖臼內(nèi), 而是向上脫出靠在髂骨的臀面上, 因此, 臀中肌、臀小肌的收縮不能使骨盆傾斜, 于是骨盆向無支撐側(cè)下

9、降。出現(xiàn)Trendelenburg 征的原因可能是： (1) 臀中肌和臀小肌的功能不正常；(2) 股骨頭不位于髖臼內(nèi)；(3) 股骨頸不正常, 沒有與股骨干保持正常的角度。,髖關(guān)節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死，應及時診治。因為有少數(shù)脫位會合并髖臼骨折，必須有X線攝片確診。早期復位容易，效果也較好。陳舊者，多數(shù)要手術(shù)復位，效果相對不好。此外，治療不當會引起股骨頭缺血性壞死，嚴重地影響關(guān)節(jié)功能。,病案二 患者男性，35歲

10、，踢足球射門時，右腿被對方絆倒而扭傷右膝，頓時感覺右膝劇烈疼痛，不能移動，并感覺右膝內(nèi)側(cè)有撕裂感，隨即用擔架送至醫(yī)院診治。 入院檢查發(fā)現(xiàn)，患者一般狀況好，右膝部嚴重腫脹，呈輕度屈曲。脛側(cè)副韌帶有明顯壓痛，尤其是脛骨內(nèi)側(cè)韌帶的附著處壓痛更為劇烈。右小腿被動外展時疼痛加劇。右膝部屈曲成90度后行抽屜試驗檢查，發(fā)現(xiàn)向前牽拉脛骨時，脛骨向前的移動較左側(cè)明顯增加。右膝關(guān)節(jié)不能伸直。麻醉下行雙膝關(guān)節(jié)后前位X線攝片，顯示右膝關(guān)節(jié)

11、腔內(nèi)側(cè)部明顯增寬，脛骨內(nèi)側(cè)平臺塌陷不明顯，但平臺表面不光滑，密度增高。 經(jīng)檢查及手術(shù)探查，診斷為右膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征，即關(guān)節(jié)腔積液，脛側(cè)副韌帶于脛骨附著處完全斷裂，前交叉韌帶于股骨內(nèi)側(cè)髁附著處撕裂，內(nèi)側(cè)半月板損傷 。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,問題： (1) 何謂膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征？ (2) 用所學的解剖學知識說明維

12、持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及正常運動范圍的主要因素有哪些？它們的作用是什么？ (3) 本例患者損傷的三個主要結(jié)構(gòu)是什么？損傷的原因是什么？試用所學的解剖學知識解釋本病例的臨床癥狀和體征。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,分析 ： 膝關(guān)節(jié)為全身最大和最復雜的關(guān)節(jié)，主要為屈戍關(guān)節(jié)，但在屈膝時，也可作輕度的磨動與旋轉(zhuǎn)。膝關(guān)節(jié)的主要功能為負重、傳遞載荷及參與小

13、腿的運動。膝在伸直時，具有最大的穩(wěn)定性，屈曲時又有相當?shù)撵`活性，所以易引起扭傷和骨折。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及正常運動范圍的主要因素有骨結(jié)構(gòu)、肌、韌帶和關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨（內(nèi)、外側(cè)半月板）等。其中韌帶結(jié)構(gòu)包括脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶、前交叉韌帶、后交叉韌帶、髕韌帶、髕內(nèi)側(cè)和髕外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊后部的腘斜韌帶。以脛側(cè)副韌帶的作用最為重要，該韌

14、帶分淺深兩層，淺層呈三角形，堅韌有力，近側(cè)端附著于股骨內(nèi)上髁，遠側(cè)端附著于脛骨內(nèi)側(cè)髁下方；深層纖維較短、較厚，連于股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)緣，并與關(guān)節(jié)囊融合，所以內(nèi)側(cè)半月板外緣附著于該韌帶深部纖維上。脛側(cè)副韌帶的表面有縫匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨過。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,腓側(cè)副韌帶圓索狀，長約5cm，上端附著于股骨外上髁，下端與股二頭肌腱匯合成聯(lián)合腱止于腓骨頭。該韌帶

15、不與關(guān)節(jié)囊相連，二者間有膝下血管穿過；同時也不與外側(cè)半月板相連，其間隔以腘肌腱和滑囊。脛側(cè)副韌帶有保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動的功能，其緊張度隨關(guān)節(jié)位置的不同而改變。當膝關(guān)節(jié)伸直時，兩側(cè)副韌帶均被拉緊，通過神經(jīng)反射可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群收縮，加強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。當膝關(guān)節(jié)完全屈曲時，脛側(cè)副韌帶的前部依然緊張，后部松弛。當膝關(guān)節(jié)半屈位時，韌帶的大部分松弛，此時膝關(guān)節(jié)可有輕度外翻和旋轉(zhuǎn)活動。腓側(cè)副韌帶是抵抗膝關(guān)節(jié)伸直時內(nèi)翻應力的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)變

16、得穩(wěn)定，可以防止膝過度伸直。當屈膝時，腓側(cè)副韌帶松弛，脛骨可做少許旋轉(zhuǎn)運動。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,前、后交叉韌帶位于膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)，關(guān)節(jié)滑膜層以外，滑膜環(huán)繞韌帶的前面和兩側(cè)反折。前交叉韌帶上端附著于股骨外側(cè)髁的內(nèi)面，走向前、內(nèi)、下，止于脛骨的髁間隆起前部和內(nèi)、外側(cè)半月板的前角；后交叉韌帶起自髁間隆起后部和外側(cè)半月板后角，斜向前、內(nèi)、上，止于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面。兩交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)

17、的各種運動都有穩(wěn)定作用。前交叉韌帶可防止膝關(guān)節(jié)伸直位時脛骨過度向前移位，限制膝關(guān)節(jié)過伸；當膝關(guān)節(jié)屈曲位時，還可防止脛骨過度外旋和外展。所以，前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)的任何位置下保持緊張，都可維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)伸直時松弛，屈膝時緊張，所以可防止脛骨過度向后移位，限制膝關(guān)節(jié)過屈；膝關(guān)節(jié)屈曲位時，可限制過度旋轉(zhuǎn)和收展。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,內(nèi)外側(cè)半月板由纖維軟骨構(gòu)

18、成，位于股骨內(nèi)外側(cè)髁和脛骨內(nèi)外側(cè)平臺之間。呈半月形，上面微凹，下面平坦，其外緣肥厚，內(nèi)緣薄而游離。內(nèi)側(cè)半月板較大，其外緣與脛側(cè)副韌帶后部緊密相連，故活動度較小；外側(cè)半月板較小，其外緣不與腓側(cè)副韌帶相連，其間隔以腘肌腱，故活動性較大。內(nèi)外側(cè)半月板可以使股骨髁和脛骨平臺的關(guān)節(jié)面更相適應，加深了脛骨平臺的關(guān)節(jié)面，可以使膝關(guān)節(jié)在任何屈、伸角度活動時都能保持穩(wěn)定。半月板還可傳導載荷，對縱向沖擊力起緩沖作用，從而保護股骨和脛骨的關(guān)節(jié)面。

19、 本例患者是在踢足球射門時，被對方絆倒，阻擋的外力來自右小腿的內(nèi)側(cè)，其結(jié)果使右膝關(guān)節(jié)的三個穩(wěn)定結(jié)構(gòu)同時受損，即脛側(cè)副韌帶斷裂，前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，這是一種常見的膝關(guān)節(jié)非骨性損傷，稱之為“膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征”。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,造成三個重要結(jié)構(gòu)損傷的直接原因是右小腿被絆倒時，膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的強力的外展和外旋引起的。因為膝關(guān)節(jié)在充分伸直時，股骨和脛骨的

20、大部分關(guān)節(jié)面互相接觸，加之主要的韌帶均處于緊張狀態(tài)，所以膝關(guān)節(jié)處于最穩(wěn)定的位置。但是患者在即將踢球時，右膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲狀態(tài)，兩骨關(guān)節(jié)面的接觸部分減少，此時可以做輕度的外展和外旋，使關(guān)節(jié)失去了一些穩(wěn)定性，所以，相反的外力更易使膝關(guān)節(jié)韌帶造成損傷。首先，最易損傷的是脛側(cè)副韌帶，因為小腿過度的外展和外旋作用于韌帶的拉力，超過了韌帶所能承受的力，使其從脛骨附著處撕脫斷裂，結(jié)果造成韌帶斷裂部位明顯的壓痛和腫脹。尤其是右膝部被動外展時疼痛加劇更

21、能說明脛側(cè)副韌帶的斷裂損傷。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,第二個結(jié)構(gòu)是前交叉韌帶上端附著處斷裂。由于前交叉韌帶可防止膝關(guān)節(jié)伸直位時脛骨過度向前移位，限制膝關(guān)節(jié)過伸，還可防止膝關(guān)節(jié)屈曲位時，脛骨過度外旋和外展。該患者由于膝部處于半屈曲狀態(tài)，強大的外力使脛骨處于過度外展和外旋狀態(tài)，結(jié)果使前交叉韌帶緊繃在向內(nèi)移位的股骨外側(cè)髁的內(nèi)面，受到過度牽拉而被撕裂。當行抽屜試驗檢查時，右側(cè)脛骨前移

22、明顯即可說明該韌帶的斷裂。因內(nèi)側(cè)半月板外緣與脛側(cè)副韌帶后部結(jié)合緊密，活動度較外側(cè)半月板小，所以當膝部半屈曲并強力外展、外旋時，由于脛側(cè)副韌帶的緊張損傷，極易合并內(nèi)側(cè)半月板的撕裂。撕裂的半月板會向關(guān)節(jié)腔內(nèi)移位，從而影響膝關(guān)節(jié)的運動。本例患者右膝關(guān)節(jié)受傷后呈輕度屈曲位，不能伸直即因內(nèi)側(cè)半月板撕裂游離所致。本病例 X線攝片檢查，顯示右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)部明顯增寬，說明除脛側(cè)副韌帶和前交叉韌帶損傷外，關(guān)節(jié)的損傷已造成明顯的關(guān)節(jié)腔積液，而脛骨內(nèi)側(cè)平臺塌

23、陷不明顯，說明未造成脛骨平臺的骨折，但平臺表面不光滑，密度增高則反映出內(nèi)側(cè)半月板損傷的可能性。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及正常運動范圍的主要因素有骨結(jié)構(gòu)、肌、韌帶和關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨（內(nèi)、外側(cè)半月板）等。其中韌帶結(jié)構(gòu)包括脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶、前交叉韌帶、后交叉韌帶、髕韌帶、髕內(nèi)側(cè)和髕外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊后部的腘斜韌帶。以脛側(cè)副韌帶的作用最為重

24、要，該韌帶分淺深兩層，淺層呈三角形，堅韌有力，近側(cè)端附著于股骨內(nèi)上髁，遠側(cè)端附著于脛骨內(nèi)側(cè)髁下方；深層纖維較短、較厚，連于股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)緣，并與關(guān)節(jié)囊融合，所以內(nèi)側(cè)半月板外緣附著于該韌帶深部纖維上。脛側(cè)副韌帶的表面有縫匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨過。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征，一般應根據(jù)病情采取損傷半月板的切除和斷裂韌帶的吻合手術(shù)，術(shù)后對膝部固定制

25、動，并進行適當?shù)募埩τ柧殻蛊渲饾u恢復功能。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,3.股疝 患者女性，65歲，有多胎生育史，并患有慢性支氣管炎。6年前，右大腿根部內(nèi)側(cè)出現(xiàn)腫塊，逐漸增大，有時感覺輕微墜痛，用手還納腫塊不能完全消失?，F(xiàn)因腫塊疼痛加劇，腹脹、腹絞痛，陣發(fā)性加劇，4天未排大便而急診入院。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃

26、教材《局部解剖學》,入院檢查，患者體溫37.8°C，呼吸20次/每分，血壓140/90mmHg。營養(yǎng)中等，急性病容。未見鞏膜和全身皮膚黃染。頭、頸、胸部檢查未見異常。腹部膨隆，稍硬，可見腸型，全腹壓痛明顯，無反跳痛。在右大腿根部可見一雞蛋大小固定不動的包塊，表面皮膚發(fā)紅，質(zhì)硬，有輕壓痛，平臥時不能消失，左側(cè)大腿根部未見異常。尿常規(guī)檢查正常，血常規(guī)提示RBC 5.3×109/L，WBC 135×109/L，N

27、 0.86，L 0.14，Hb 120g/L。腹部X線平片見腸腔積氣，于中下腹可見數(shù)處含氣液平面的腸腔，提示:不完全性腸梗阻。B超探查發(fā)現(xiàn)腫塊部位可探及不均質(zhì)回聲，可見上方為氣體強回聲光團，下方為液性暗區(qū)。探查全腹可見，腸管擴張，其內(nèi)充滿液體回聲。腸蠕動增強。 初步診斷為嵌頓性股疝合并不完全性腸梗阻，遂進行急診手術(shù)治療。高位結(jié)扎疝囊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)一段回腸進入疝囊，并嵌頓于股管內(nèi)，腸管漿膜呈暗紫色 。,人民衛(wèi)生出版社8年

28、制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,問題： (1) 用學過的解剖學知識解釋何謂股疝？ (2) 股疝內(nèi)容物最常見的是什么？ (3) 用解剖學知識鑒別股疝和腹股溝疝。 (4) 股疝為什么容易發(fā)生嵌頓？ (5) 用解剖學知識說明股疝手術(shù)中應該注意些什么？ (6) 你能用解剖學

29、知識解釋患者的那些臨床癥狀和體征？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,分析： 人體內(nèi)任何一個器官或組織由于某種原因離開其原來正常的解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱區(qū)、缺損或空隙而突出到其它部位則稱之為“疝”。顧名思義，腹腔或盆腔內(nèi)的器官或組織如果通過股環(huán)進入股管而突出到大腿根部（隱靜脈裂孔處）則稱之為“股疝” 。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“

30、十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,“股管”位于股前內(nèi)側(cè)區(qū)上部股三角內(nèi)，為股鞘最內(nèi)側(cè)的一個漏斗狀筋膜腔隙，平均長度為1.3cm，管內(nèi)含有脂肪、疏松結(jié)締組織和1~2個腹股溝淋巴結(jié)。股管前壁由上向下依次為腹股溝韌帶，隱靜脈裂孔鐮狀緣的上角和篩筋膜；后壁依次為恥骨梳韌帶、恥骨肌及其筋膜；內(nèi)側(cè)壁依次為腔隙韌帶及股鞘內(nèi)側(cè)壁；外側(cè)壁為股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔。股管下端較小，為盲端，稱股管下角，一般達隱靜脈裂孔鐮狀緣下角的高度。其上端開口稱“股環(huán)”，是股

31、管上通腹腔的通道，位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端后方，上方有薄層疏松結(jié)締組織（腹膜外脂肪）覆蓋，稱“股環(huán)隔”或“內(nèi)篩板”，股環(huán)隔的上面襯有壁腹膜。從腹膜腔內(nèi)觀察，此處壁腹膜呈一小凹稱股凹，位置高于股環(huán)約1～2cm。股管內(nèi)僅含1～2個腹股溝深淋巴結(jié)及少量脂肪組織，所以整體上看，股環(huán)成為腹前壁下部的一個薄弱區(qū)。隨著年齡的增長，腹壁肌及韌帶的松弛，當腹內(nèi)壓升高或腹盆腔器官發(fā)生生理或病理性增大時，腹、盆腔內(nèi)的某些器官或組織就有可能被推擠通過股環(huán)而進入股管

32、，并進一步由隱靜脈裂孔處突出而形成股疝。被推出的壁腹膜就構(gòu)成了股疝的疝囊。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,股疝多見于中老年女性，這與其生理和解剖學特點有密切關(guān)系。女性骨盆較寬，韌帶、肌較男性薄弱，血管較男性細，故股環(huán)明顯大于男性。特別是妊娠可造成腹肌的伸展、韌帶的松弛，使得股環(huán)附近的這些結(jié)構(gòu)更加薄弱，所以更易發(fā)生股疝。 由于股環(huán)上方正對腹膜腔下部，同時靠近盆腔

33、，所以股疝的疝內(nèi)容物最常見的是大網(wǎng)膜或小腸，特別是回腸。其次，盆腔的某些臟器，如子宮內(nèi)膜異位形成的卵巢囊腫也可能突入股管形成股疝。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,隱靜脈裂孔及腹股溝附近的腫塊有多種原因可以發(fā)生，應注意鑒別。常見的容易和股疝混淆的疾病有腹股溝斜疝、腹股溝淋巴結(jié)腫大、脂肪瘤、腰大肌膿腫及大隱靜脈曲張形成的結(jié)節(jié)樣腫塊等。借助解剖學結(jié)構(gòu)的特征可與腹股溝斜疝鑒別：腹股溝斜疝的

34、疝囊是經(jīng)過腹股溝管淺環(huán)突出于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，而股疝則是經(jīng)過股環(huán)、股管突出于腹股溝韌帶的外下方；腹股溝斜疝用手法易于還納，股疝由于股環(huán)邊緣多為韌帶，較緊張，加之股管內(nèi)有脂肪和淋巴結(jié)存在于疝囊之外，所以股疝不易用手法完全還納；較大的股疝可部分伸展至腹股溝韌帶的上方，但用小指探查腹股溝管淺環(huán)時，其環(huán)口沒有擴大，因為股疝疝囊未經(jīng)過腹股溝管淺環(huán)。 股管的位置幾乎呈垂直位，前壁大部為隱靜脈裂孔，股疝的疝囊及內(nèi)容物在此處轉(zhuǎn)折

35、向前形成銳角，加之股環(huán)較小，邊緣多為堅韌的韌帶結(jié)構(gòu)，其前緣為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)緣為腔隙韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，外側(cè)緣為股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔，所以股疝很容易發(fā)生嵌頓。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,此例系有多次妊娠史的高齡患者，腹壁肌松弛，使股環(huán)松弛擴大，由于慢性支氣管炎，長期慢性咳嗽，使腹壓增高，腹內(nèi)腸管被推擠經(jīng)股環(huán)和股管由隱靜脈裂孔處突出而形成股疝的包塊。因股管中有脂肪和淋巴結(jié)存在，

36、所以用手還納疝內(nèi)容物時，腫塊不能完全消失。此患者的股疝內(nèi)容物是回腸，直立時會出現(xiàn)較明顯的下墜感。由于股環(huán)的結(jié)構(gòu)特點，其邊界多為堅韌的韌帶結(jié)構(gòu)，所以突出的疝囊及腸管發(fā)生嵌頓，造成不完全性腸梗阻，腸管擴張，脹氣，出現(xiàn)腹脹、腹痛，隨著代償性腸蠕動增強，出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛。但腹腔內(nèi)梗阻的腸管未發(fā)生壞死穿孔，未發(fā)生腹膜刺激癥狀，所以未出現(xiàn)腹部的反跳痛。影像學檢查則發(fā)現(xiàn)多處氣液平面。由于疝內(nèi)容物-回腸的嵌頓，發(fā)生缺血、水腫，所以疝塊舯大、變硬，疼痛

37、加劇。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,股疝手術(shù)治療時應注意以下幾點：①股疝疝囊前面的組織結(jié)構(gòu)層次由淺至深依次為皮膚、淺筋膜、篩筋膜、股鞘前壁和腹膜外組織。由于疝囊的突出，后三層結(jié)構(gòu)可能變得很薄，手術(shù)顯露疝囊時，容易將疝囊內(nèi)的腸壁誤認為疝囊而切開，所以應仔細鑒別。②部分患者，股環(huán)上方可能有變異的閉孔動脈經(jīng)過。當股疝手術(shù)需要切開腔隙韌帶以松解股環(huán)時，應事先檢查是否存在異常閉孔動脈，如果

38、存在，應先予以結(jié)扎，以避免損傷造成大出血。③股疝疝囊的內(nèi)側(cè)靠近膀胱，分離疝囊時應避免損傷膀胱。④股疝疝囊周圍有股靜脈、髂外靜脈、大隱靜脈和股動脈、髂外動脈、腹壁下動脈等血管毗鄰，手術(shù)時應注意避免損傷。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,5.小腿前骨筋膜鞘綜合征 患者女性，16歲，高中生。昨日下午乘公交車下車時因車門突然關(guān)閉，左小腿被車門擠壓而疼痛劇烈。經(jīng)某醫(yī)院急診

39、X線檢查無骨折指征，診斷為“小腿急性軟組織挫傷”給與藥物止痛、消炎處理。服藥后無明顯效果，昨夜小腿持續(xù)疼痛、腫脹一整夜，今晨就診。檢查：患者左小腿前外側(cè)區(qū)腫脹，但無創(chuàng)面。局部觸診示疼痛位于小腿前區(qū)深部。足和趾背屈嚴重受限，但第一、二趾相鄰區(qū)域皮膚感覺尚存?；紓?cè)足背動脈搏動較健側(cè)明顯減弱。診斷：創(chuàng)傷性小腿前骨筋膜鞘綜合征。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,問題：

40、(1) 根據(jù)你所學的解剖學知識，為什么患側(cè)小腿會出現(xiàn)持續(xù)、進行性腫脹和疼痛？ (2) 小腿前骨筋膜鞘內(nèi)有哪些重要血管和神經(jīng)，這些血管神經(jīng)是否直接受損？ (3) 診斷明確后，應進行何種緊急處理？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,分析 ： 患者有左小腿非開放性擠壓傷史，繼而出現(xiàn)持續(xù)性小腿前外側(cè)區(qū)腫脹和深部疼痛，且患側(cè)足和趾

41、背屈嚴重受限、足背動脈搏動明顯減弱，故診斷為“小腿前骨筋膜鞘綜合征”是有充足依據(jù)的。 小腿的深筋膜，脛、腓骨骨膜和骨間膜，以及前后肌間隔共同圍成三個骨筋膜鞘，其中小腿后骨筋膜鞘內(nèi)的血管神經(jīng)束周圍富有疏松結(jié)締組織、且上通腘窩、下通足底，故小腿軟組織急性損傷時，鞘內(nèi)滲出物可沿血管神經(jīng)束上下擴散，不易出現(xiàn)腫脹。而小腿前骨筋膜鞘幾乎完全密閉，滲出物可迅速聚集并壓迫鞘內(nèi)血管神經(jīng)，導致持續(xù)、進行性腫脹和疼痛。,人民衛(wèi)生出版社8

42、年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,小腿前骨筋膜鞘內(nèi)的重要血管和神經(jīng)為脛前動脈和腓深神經(jīng)?；颊邆麄?cè)足背動脈搏動和第一、二趾相鄰區(qū)域皮膚感覺尚存，提示著兩條重要血管神經(jīng)未直接傷及；足背動脈搏動減弱和足、趾背屈受限主要為鞘內(nèi)壓升高、壓迫血管神經(jīng)所致。 診斷明確后，應立即行小腿前區(qū)深筋膜切開減壓，僅縫合部分皮膚，以利滲出物流出。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國

43、家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,6.踝管綜合征 患者男性，67歲，退休工人，退休前職業(yè)為碼頭搬運工。因右側(cè)足底麻木、行走困難1月余就診。自訴年青時右踝部曾受外傷，經(jīng)外敷草藥數(shù)周后痊愈。此后數(shù)十年行走、工作均無礙，僅在受涼或氣候驟變時偶發(fā)疼痛。約半年前開始，足底及足趾時而出現(xiàn)燒灼性痛或麻木感，近1月余麻木感明顯加重、行走困難。檢查：患側(cè)踝部外觀及X線片均無明顯異常。在內(nèi)踝與跟骨內(nèi)側(cè)面之間處按壓出現(xiàn)明顯壓痛，且向足底放射。

44、與對側(cè)比較，患側(cè)足跟內(nèi)側(cè)、足底及足趾皮膚感覺明顯減退。診斷：右踝管綜合征。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,問題： (1) 根據(jù)你所學的解剖學知識，解釋導致踝管綜合征的原因是什么？ (2) 為什么內(nèi)踝與跟骨內(nèi)側(cè)面之間處的壓痛會向足底放射？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,分析：

45、 患者退休前職業(yè)為碼頭搬運工、年青時曾有右踝部外傷史，近半年出現(xiàn)足底及足趾燒灼性痛或麻木感，且逐漸加重以致行走困難。檢查示內(nèi)踝與跟骨內(nèi)側(cè)面之間處有壓痛，并向足底放射。患側(cè)足跟內(nèi)側(cè)、足底及足趾皮膚感覺明顯減退。X線檢查排除了上述現(xiàn)象為新近骨損傷所致。這些均為診斷踝管綜合征提供了可靠依據(jù)和佐證。 踝管是小腿后區(qū)與足底間的一個狹窄通道，由屈肌支持帶與跟骨內(nèi)側(cè)面及內(nèi)踝共同圍成，其內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)有脛骨后肌腱及其腱鞘

46、、趾長屈肌腱及其腱鞘、脛后動、靜脈和脛神經(jīng)以及 長屈肌腱及其腱鞘。當由于某種原因（如跟骨畸形、腱鞘囊腫、局部陳舊性或疲勞性損傷導致慢性纖維增生等）使踝管通道變狹窄時，有可能壓迫踝管內(nèi)容物，導致踝管綜合征。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,脛神經(jīng)途經(jīng)踝管時分為足底內(nèi)側(cè)和足底外側(cè)神經(jīng)，后者分布于足底及足趾。故脛神經(jīng)壓迫癥狀（如足跟內(nèi)側(cè)、足底及足趾出現(xiàn)燒灼性痛、麻木和皮膚感覺減退等）是踝管

47、綜合征的典型表現(xiàn)。檢查患者時出現(xiàn)內(nèi)踝與跟骨之間處壓痛向足底放射，這也是脛神經(jīng)在踝管受壓的典型體征。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,1.臀部肌內(nèi)注射損傷坐骨神經(jīng) 患者女性，55歲，在下肢外傷后曾在一診所由護士在臀部肌內(nèi)注射抗生素進行治療。1周后，患者感到左腿沉重，有種麻木感及刺痛感向下放射到左小腿的前面、外側(cè)面及足背部、足趾，行走時左足常踢到地。檢查發(fā)現(xiàn)，左小腿

48、前外側(cè)面及足背部、足趾皮膚感覺缺失，足跖屈和內(nèi)翻，出現(xiàn)明顯足下垂，左踝關(guān)節(jié)背屈及足外翻的肌肉較正常弱，足趾不能伸直。,問題： (1) 用你所學的解剖學知識解釋該患者的體征和癥狀。 (2) 臀部肌內(nèi)注射時應該注意些什么？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,分析： 臀部肌內(nèi)注射是重要的給藥途徑，近年來有關(guān)臀部肌內(nèi)注射引起坐骨

49、神經(jīng)損傷的病例時有發(fā)生。由于護士在臀部肌內(nèi)注射時未正確選用注射位置，造成患者左側(cè)坐骨神經(jīng)損傷。詢問病情時證實護士進針部位恰在坐骨神經(jīng)的行徑上，且在同一側(cè)臀部同一部位連續(xù)注射多次。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,坐骨神經(jīng) (L5～S3) 為全身最粗大的神經(jīng)，主干呈扁索狀，一般在梨狀肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面弓形下行，經(jīng)大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間的中點稍靠內(nèi)側(cè)向下至股后區(qū)，于股二頭肌深面沿

50、大腿中線下行,至腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。據(jù)體調(diào)，坐骨神經(jīng)行程變異者較多，坐骨神經(jīng)以總干經(jīng)梨狀肌下孔出盆者占66.3%，為常見型（日本為67%；歐、美人85.1%顯著高于中國人）；有的在盆內(nèi)已分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩支，脛神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔，腓總神經(jīng)則穿梨狀肌出盆，占27.3%。此外，還有坐骨神經(jīng)總干經(jīng)梨狀肌上孔或穿梨狀肌出盆；脛神經(jīng)穿梨狀肌，腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上孔出盆；脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分別由梨狀肌下孔和上孔出盆；或是骶神經(jīng)叢穿梨狀肌出盆

51、后，在臀部再分出坐骨神經(jīng)等。也有報道有15%的情況是坐骨神經(jīng)的分支腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上方或穿過梨狀肌進入臀部,有這樣的變異時,可增加該分支受損的幾率。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,從本例體征看其僅累及了腓總神經(jīng)，可能注射損傷了腓總神經(jīng)或坐骨神經(jīng)束內(nèi)腓總神經(jīng)的部分L4～S2纖維束。坐骨神經(jīng)損傷中，腓總神經(jīng)較易受累，一是因坐骨神經(jīng)有輕度旋轉(zhuǎn)，在其盆內(nèi)分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)情況下，腓總神經(jīng)

52、位置較淺并靠外上側(cè)；二是組織學證據(jù)表明，腓總神經(jīng)的纖維束較脛神經(jīng)粗，而數(shù)量相對較少，且包繞其的結(jié)締組織較少。 左小腿前外側(cè)面及足背部、足趾皮膚感覺缺失是腓總神經(jīng)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的皮支損傷所致;腓深神經(jīng)支配足的背屈肌和伸趾肌, 腓淺神經(jīng)支配主要使足外翻的腓骨長、短肌,其損傷出現(xiàn)小腿前、外側(cè)群肌肉部分癱瘓,由于足跖屈和內(nèi)翻失去拮抗，出現(xiàn)明顯足下垂，不能伸趾，行走時呈“跨閾步態(tài)”（病人用力，使髖、膝關(guān)節(jié)高度屈曲

53、以提高下肢抬起足尖，才能行走）,長期便會出現(xiàn)足畸形—— “馬蹄”內(nèi)翻足 。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,當需藥物維持較長時間的作用時則給予肌內(nèi)注射而不是靜脈注射。臀部因有血液供應豐富的肥厚的臀肌，使其成為肌內(nèi)注射的常用部位。由于臀部深面覆蓋著坐骨神經(jīng),而坐骨神經(jīng)在臀部行程的體表投影為自髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線上、中1/3交點至坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子連線中點的拋物線。因此，臀部肌內(nèi)注射的部

54、位應為外上1/4象限，根據(jù)注入部位是在該象限的下內(nèi)部或上外部,藥液相應地注入臀大肌或臀小肌。注射針應避免朝向下向內(nèi)注射而損傷坐骨神經(jīng)；注射時下肢取旋內(nèi)位較為適當；當需每天注射多次,持續(xù)時間長時，每次注射均要更換至另一側(cè)臀部，或改變注射點。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材《局部解剖學》,另外, 股部或臀部火器傷也多引起坐骨神經(jīng)損傷，有時髖關(guān)節(jié)脫位和骨盆骨折亦可合并坐骨神經(jīng)損傷。坐骨神經(jīng)完全斷裂時，膝