2018年產(chǎn)科危急癥的處理

1、產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點(diǎn),1、出血是最常見、最緊急的婦產(chǎn)科急癥。 不全流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血、手術(shù)損傷大血管等均可引起陰道大出血或腹腔內(nèi)出血，而且出血兇猛，可使病人很快進(jìn)入休克狀態(tài)，是造成病人死亡的主要原因之一。2、妊娠和分娩可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。 例如：子癇、羊水栓塞等，可導(dǎo)致腦出血、凝血功能障礙以及心、腦、肺、腎等多器官急性功能障礙，如搶救不及時(shí)，病人可迅速死亡或留下不可逆

2、轉(zhuǎn)的后遺癥。3、孕晚期容易發(fā)生意外： 胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)、胎盤早剝、臍帶脫垂、肩難產(chǎn)、臀位分娩后出頭困難、陰道手術(shù)助產(chǎn)失敗等意外，常使醫(yī)務(wù)人員措手不及，被動應(yīng)付，很容易出現(xiàn)胎兒死亡或嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，甚至孕產(chǎn)婦死亡。,產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點(diǎn),4、妊娠及分娩將大幅度增加母體循環(huán)血量、心輸出量和心臟前后負(fù)荷，容易導(dǎo)致心衰、肺水腫；分娩及手術(shù)誘發(fā)糖尿病性昏迷及甲狀腺功能亢進(jìn)危象。5、妊娠期外科急腹癥如：闌尾炎、胰腺炎、消化

3、道穿孔等，由于受妊娠子宮的影響，癥狀及體征常不典型，容易誤診、漏診，使病情加重而危及母兒生命。6、婦女在流產(chǎn)、妊娠及分娩、手術(shù)等期間的機(jī)體免疫力明顯降低，一旦發(fā)生這些細(xì)菌感染，可在機(jī)體內(nèi)迅速擴(kuò)散和蔓延，引起全身性感染和中毒性休克。,產(chǎn)科危急重癥的識別,臨床醫(yī)生應(yīng)重視婦產(chǎn)科疾病的常見癥狀及體征的早期表現(xiàn)，及早識別可能出現(xiàn)的危急重癥，盡早明確診斷及作出鑒別診斷，做到正確而及時(shí)的處理。,產(chǎn)科危急重癥的識別,1、呼吸道及呼吸：重度貧血、心衰、

4、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞。 2、休克：皮膚濕冷，脈搏≥100次/分、細(xì)速，收縮壓≤90mmHg。 3、陰道出血：產(chǎn)道裂傷、胎盤滯留、胎盤殘留、胎盤植入、流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、子宮內(nèi)翻。 4、昏迷或抽搐：子癇、癲癇、破傷風(fēng)、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病。 5、高熱：呼吸系統(tǒng)感染、泌尿感染、盆腔及生殖系統(tǒng)感染、流產(chǎn)并發(fā)癥、腹膜炎、乳房感染

5、 等。 6、腹痛：流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、臨產(chǎn)、異位妊娠、胎盤早剝、子宮破裂、羊膜炎、產(chǎn)褥感染、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、盆腔炎等。,先兆子宮破裂的臨床表現(xiàn),產(chǎn)婦自訴下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼吸脈搏加快腹部可見病理性縮復(fù)環(huán)胎心音有改變或聽不清子宮下段膨隆，壓痛明顯，出現(xiàn)排尿困難、血尿,產(chǎn)后出血的定義,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)出血超過1000ml,稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。,引起產(chǎn)后出血的原因

6、,宮縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道撕傷 凝血功能障礙,產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn),（一）宮縮乏力：產(chǎn)后出血最常見的原因1.臨床表現(xiàn)　?。?）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；　?。?）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過晚。,威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院,（二）胎盤因素　　1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；　　

7、2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；　　3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；,2.影響子宮收縮的因素　?。?）雙胎、羊水過多、巨大兒；　?。?）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；　?。?）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；　?。?）全身急慢性疾??；　?。?）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；　?。?）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；　?。?/p>

8、7）膀胱過度充盈。,（二）胎盤因素4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；　　5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；　　6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。,（三）軟產(chǎn)道損傷　　 胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動性出血?！　?.產(chǎn)程進(jìn)

9、展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；　　2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；,（三）軟產(chǎn)道損傷　　　　3.保護(hù)會陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；　　4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血；　　5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。,（四）凝血功能障礙　　 產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。,（五）剖宮產(chǎn)的出血問題　　1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)

10、性大；　　2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時(shí)易損傷胎盤；　　3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；　　4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄， 胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；　　5.若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇， 發(fā)生急性DIC大出血；,（五）剖宮產(chǎn)的出血問題　　6.子宮切口損傷；　　切口位置過低或過高，切口弧度欠大；　　胎頭深嵌入盆腔或高?。弧　∈址ú徽_，暴力娩出胎頭；　　胎位不正；　　

11、胎兒巨大；　　引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。,病因及診斷要點(diǎn),產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn),,,,,,產(chǎn)后出血測量方法,（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法　　1.目測法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半?！　?.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算， 如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量

12、5ml； 15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。,（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法　　　　3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確?！　?.稱重法：　　出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05　　5.容積法+稱重法：　　出血量（ml）=容積法測量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ],（二）測量出血量

13、的注意事項(xiàng)　　1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；　　2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理；　　3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；　　4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大；　　5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察

14、有否宮腔積血。,產(chǎn)后出血預(yù)防措施,（一）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診；　　（二）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血；　?。ㄈ┱_應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；,（四）胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；　?。ㄎ澹┱莆仗ケP剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓

15、子宮和牽拉臍帶；　　（六）胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理；　?。ㄆ撸╆幍乐a(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；　?。ò耍┨ケP胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除；,（九）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；　?。ㄊ?zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。高度重

16、視產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量；　?。ㄊ唬┨貏e警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。,產(chǎn)后出血的處理,產(chǎn)后出血的治療原則　　針對出血原因，迅速止血 補(bǔ)充血容量糾正失血性休克 防止感染,產(chǎn)后出血的處理,（一）子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮　　1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入5%GS500ml靜滴。米索前列醇400μg嚼粹口服；　　2.不能

17、自解小便者，消毒導(dǎo)尿；　　3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；　　4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；,（一）子宮收縮乏力:原則是促進(jìn)子宮收縮　　　　5.B-lynch縫合；　　6.子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞；　　7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；　　8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）；,（二）胎盤

18、因素：原則是助娩胎盤　　1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出?！　?.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U?！　?.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）?！　?.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。　　5.若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。,（三）軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血。　　　 ?。ㄋ模┠δ苷系K:原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。,健康

19、就是幸福,,,,,產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測,（一）一般臨床表現(xiàn)1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；　　2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；,（二）監(jiān)測指標(biāo)　　1.休克指數(shù)(shock index)估計(jì)出血量：　　公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓　　正常值為0 .5　　　 　 表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系　　　休

20、克指數(shù) 估計(jì)失血量 失血占總比例　　　 1.0 1000 20~30　　 1.5 1500 30~40　　 2.0 2000 40~50,,,,,,【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計(jì)約為1500ml,2.血壓：收縮

21、壓1000ml。　　3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。　　正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常?！　?.脈搏或心率：>100次/分；　　5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；　　6.中心靜脈壓,產(chǎn)后出血性休克的急救治療,（一）綜合措施1.立即止血；　　2. 關(guān)心、安慰、精神支持；　　3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難

22、者，頭肩亦抬高20o）；　　4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；　　5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管。,（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液　　1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；　　2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量2倍）；　　A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；　　 B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿。可改善微循環(huán)；,C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3?！　≥斎?/p>

23、血量：液體量=1:3　　全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力；　　血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；　　濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）；　　血小板：多用于凝血障礙；,3.輸血速度：　　收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml　　<90 500　　<80 1000　　<60 1500　　注意：每輸全血30

24、00ml,補(bǔ)充1克鈣,（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液,（三）糾正酸中毒： 輕度酸中毒不需處理；（四）應(yīng)用利尿劑： 如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250 ml，半小時(shí)內(nèi)，靜滴）；,（五）應(yīng)用心、血管活性藥：　　 嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）；　　 短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭取時(shí)間補(bǔ)充血容量；　

25、　 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用， 擴(kuò)張腎血管 ；　　 間羥胺：　　 麻黃堿：在估計(jì)擴(kuò)容滿意后使用，可以升高血壓，在血壓恢復(fù)后立即停藥；,（六）納絡(luò)酮的應(yīng)用　　阿片肽強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈，穩(wěn)定細(xì)胞膜，維持血壓　　用法：10μg~ 4mg/kg靜脈滴注　　效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好　?。ㄆ撸┛垢腥?（八）出血性休克糾正的指標(biāo)　　1.收縮壓>90mmHg；　　2

26、.中心靜脈壓回升到正常；　　3.脈壓差>30mmHg；　　4.脈搏30ml/h；　　6.血?dú)夥治稣＃弧　?.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。,產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診,（一）轉(zhuǎn)診指征1.對具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩；　　2.對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時(shí)盡快上轉(zhuǎn)；　　3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時(shí)，應(yīng)用消毒紗布壓迫后上轉(zhuǎn)；　　4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)

27、；　　5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時(shí)，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)；,（二）轉(zhuǎn)診過程的處理　　1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴(yán)密觀察生命體征；　　2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療；　　3.轉(zhuǎn)診途中隨時(shí)注意宮縮及陰道流血量，隨時(shí)按摩子宮，及給予宮縮劑；　　4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時(shí)機(jī)；　　5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。,檢 查,子宮張力：子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因 。

28、損傷：警惕疏漏的產(chǎn)道損傷，包括子宮破裂 ；良好照明下的整個生殖道的檢查是必要的，同時(shí)需要借助器械暴露全部陰道和子宮頸。胎盤：分娩后對胎盤完整性的檢查必須成為常規(guī)。,雙手按摩,用于沒有藥物或藥物 治療失敗,縮宮素米索前列醇 前列腺素 F2a ：每次250μg肌肉注射，最大劑量8支（2mg），哮喘和心臟病病人禁用。 重組活化因子 Vlla (rFVlla)：冷藏，非常昂貴，用于以上藥物無效時(shí)，推薦的劑量是40-60 μg/k

29、g，靜脈注射,藥物治療,水囊填塞,膨脹至500ml，24小時(shí)后移去三腔帶囊胃管、Rusch 球、 Bakri 球甚至避孕套,B-Lynch縫合,單喬或2-0微喬縫合 目的是對子宮血管和肌肉施加 連續(xù)的垂直壓力 需要開腹、取出子宮并打開宮腔,B-Lynch縫合,各種垂直子宮壓迫縫合法,未行子宮下段切口時(shí)可以 替代B-Lynch技術(shù)，不需 打開子宮腔,各種多方塊（補(bǔ)?。┛p合法,可覆蓋整個子宮體，

30、 尤其適用于前置胎盤出血 水平宮頸峽部縫合適用于 前置胎盤所致的子宮下段出血,子宮動脈栓塞,確定患者病情足夠穩(wěn)定，以便能送去做一套血管造影術(shù) 。不僅拯救了生命，而且保存了生育力。 逐步栓塞 ：資深的產(chǎn)科醫(yī)生 +骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神經(jīng)支配）方面的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。,髂內(nèi)動脈結(jié)扎,用于預(yù)防或治療產(chǎn)后出血的手術(shù) 。要求一位熟悉并勝任各種骨盆婦科手術(shù)的資深產(chǎn)科醫(yī)生,子宮切除術(shù),用于宮縮乏力時(shí)宮縮劑治療無效；不具備栓塞條

31、件；產(chǎn)科醫(yī)生對保守的子宮縫合術(shù)或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)并不十分精通時(shí)；子宮切除術(shù)是挽救正在出血的婦女生命最好的急救選擇 。,預(yù)防措施,積極處理第三產(chǎn)程包含三個主要的干預(yù)措施：Ø嬰兒娩出后的一分鐘內(nèi)應(yīng)用催產(chǎn)素或者其它宮縮劑； Ø 受控制的臍帶牽拉助娩胎盤； Ø  胎盤娩出后子宮按摩。 如果沒有催產(chǎn)素，分娩后很快用米索前列醇 600ug可以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。,威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院