2016多重耐藥菌感染定植的判斷

1、多重耐藥菌定義與感染/定植的判斷院感科 李曉瑩 2016年7月6日,今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用,,敏感率(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.,2012 CHINET大腸埃希菌敏感性情況,,敏感率(%),他唑巴坦 舒巴坦,,汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.,2012 CHIN

2、ET克雷伯菌敏感性情況,2012 CHINET 銅綠假單胞菌敏感性情況,敏感率(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.,,敏感率(%),舒巴坦

3、 他唑巴坦,除多粘菌素B和阿米卡星外，不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為37-45%,汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.,2012 CHINET不動(dòng)桿菌敏感性情況,,多重耐藥菌的定義,我國現(xiàn)行的多重耐藥定義： 對(duì)3類或3類以上臨床使用的抗菌藥物耐藥沒有可操作性什么是一類？如何定義為對(duì)一類藥物耐藥？耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？,參

4、考?xì)W洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨(dú)一類如何定義為對(duì)一類藥物耐藥？對(duì)其中任何一種耐藥定義為該類耐藥耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？僅指獲得性耐藥，包括中介,Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x,報(bào)告MDR、XDR和PDR金葡菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果,1 頭孢洛

5、林、特拉萬星、達(dá)托霉素和奎奴普丁/達(dá)福普汀尚未在我國上市。2 對(duì)苯唑西林或頭孢西丁耐藥則代表對(duì)除頭孢洛林之外的所有β內(nèi)酰胺類均耐藥，包括青霉素類、頭孢菌素、碳青霉烯和含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑等）。,報(bào)告MDR、XDR和PDR腸球菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果,報(bào)告MDR、XDR和PDR腸桿菌科時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果,報(bào)告MDR、XDR和PDR銅綠假單胞菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果,報(bào)告MDR、XDR和PDR不動(dòng)桿菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果,應(yīng)該監(jiān)測(cè)什

6、么MDRO,2008年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)以下MDRO的監(jiān)測(cè)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs細(xì)菌CR-AB,2011年衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》常見多重耐藥菌包括MRSAVRE產(chǎn)ESBLs細(xì)菌CRECR-ABMDR/PDR-PA 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等,如果要監(jiān)測(cè)以上MDRO，工作量太大，常流于形式，而且CLSI不再

7、推薦檢測(cè)ESBLs,實(shí)際：應(yīng)依據(jù)檢查要求決定需要監(jiān)測(cè)的MDRO類型理想：依據(jù)本院的感控實(shí)際決定監(jiān)測(cè)類型個(gè)人觀點(diǎn)：應(yīng)該監(jiān)測(cè)MRSACR-AbCR-PSACREVRE沒必要監(jiān)測(cè)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌,,對(duì)產(chǎn)ESBL菌株定植/感染都進(jìn)行接觸隔離？產(chǎn)ESBL菌株很常見，接觸隔離所有定植/感染者可操作性差不進(jìn)行接觸隔離，約1.5%的醫(yī)院內(nèi)感染傳播率關(guān)鍵還在于手衛(wèi)生 Tschudin-Sutter S, et

8、al. Clin Infect Dis. (2012) doi: 10.1093/cid/cis770,沒必要監(jiān)測(cè)和干預(yù),耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）嗜麥芽窄食單胞菌黃桿菌除非有暴發(fā)，通過日常醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)去發(fā)現(xiàn),對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值大的標(biāo)本類型 血、胸水、CSF等無菌體液 組織 尿（清潔中段尿或留置導(dǎo)管者導(dǎo)管穿刺標(biāo)本；定量培養(yǎng)）對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值小的標(biāo)本類型痰、氣道抽吸物、傷口分泌物、非深部穿

9、刺的膿液臨床價(jià)值有爭議的標(biāo)本類型支氣管灌洗液、保護(hù)性毛刷,—被微生物結(jié)果引導(dǎo)而不被誤導(dǎo)—,分離到細(xì)菌/真菌≠致病菌≠需要用或換抗菌藥物微生物檢驗(yàn)結(jié)果是輔助檢查，需結(jié)合臨床判定其意義 微生物檢驗(yàn)受標(biāo)本質(zhì)量、技術(shù)方法和檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)等多種因素影響結(jié)果可能是致病、定植或污染,判斷為致病的必要條件送檢標(biāo)本時(shí)患者有感染（具備任何1條）原來無感染，新發(fā)感染原來有感染，但一度平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)后復(fù)又加重原有感染未愈，但病原未明,2. 判

10、斷為致病的有力證據(jù) （具備任何1條） 無菌部位生長者 涂片發(fā)現(xiàn)與該菌革蘭染色和形態(tài)一致的菌，與白細(xì)胞密切相關(guān)或被吞噬 感染無其他病原體可解釋 經(jīng)抗該菌治療有效者 分離有其他病原體，但按其他病原體治療無效者,1和2中各具備至少一條：致病否則：定植可能性大,判斷定植、污染或致病,判斷定植、污染或致病,問三個(gè)問題：1.送標(biāo)本時(shí)是否有感染？2.本次感染有無別的病原體感染解釋？3.它的臨床療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果是否匹配？1+2

11、診斷，3僅用于增強(qiáng)信心,舉例1,患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時(shí)T 37C、血常規(guī)：WBC 14000（N 88%），胸片示雙下肺斑片影。入院時(shí)采集痰培養(yǎng)（標(biāo)本1），用哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)治療后患者情況好轉(zhuǎn)，擬停機(jī)拔管。在入院第2天（標(biāo)本2）和第3天（標(biāo)本3）都取了痰培養(yǎng)入院3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本1（標(biāo)本合格）：肺炎克雷伯菌生長，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、

12、定植、致??？,舉例1,繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。痰培養(yǎng)標(biāo)本2和3：鮑曼不動(dòng)桿菌生長，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥。鮑曼：污染、定植、致病？,舉例1,繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機(jī)拔管，查血常規(guī)：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出ICU。停機(jī)1天后，患者再度出現(xiàn)黃痰、痰量增多，再度插管，復(fù)查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培養(yǎng)（標(biāo)本4），更換為亞胺培南，緩解不明顯。3

13、天后痰培養(yǎng)標(biāo)本4：鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌生長，均對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南耐藥。鮑曼：污染、定植、致?。裤~綠：污染、定植、致?。?舉例1,換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機(jī)拔管，轉(zhuǎn)入呼吸科，最后好轉(zhuǎn)出院。在轉(zhuǎn)入呼吸科時(shí)，再次取痰培養(yǎng)（標(biāo)本5和6）標(biāo)本5：白色念珠菌+鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本6：鮑曼不動(dòng)桿菌+嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼：污染、定植、致?。堪啄睿何廴?、定植、致??？嗜麥芽：污染、定植、致??？,MDR