2015亞洲心血管華東六省一市徐美英麻醉工作的風(fēng)險(xiǎn)防范

1、麻醉工作中的風(fēng)險(xiǎn)防范源于日常病例的點(diǎn)滴體會(huì),上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院麻醉科徐美英,2015.05.24杭州,氣管插管,對(duì)于麻醉醫(yī)師而言，平凡不過(guò)的工作可視化技術(shù)的應(yīng)用，使得緊急插管更加容易是否還有風(fēng)險(xiǎn)？,氣管插管,對(duì)于麻醉醫(yī)師而言，平凡不過(guò)的工作可視化技術(shù)的應(yīng)用，使得緊急插管更加容易是否還有風(fēng)險(xiǎn)？,答案是肯定的！不能懈??！,建立有效的通氣道是麻醉醫(yī)師的基本功,1.規(guī)章制度的執(zhí)行，SOP、PDCA（品管圈） ——嚴(yán)格2

2、.醫(yī)師的職業(yè)精神（愛(ài)崗敬業(yè)）——對(duì)技術(shù)的精益求精，良好的工作習(xí)慣養(yǎng)成 ——工具的掌握（培訓(xùn)、實(shí)踐、考核），經(jīng)驗(yàn),有問(wèn)題,按照規(guī)程——檢查SOP,,違規(guī)——責(zé)任自擔(dān),制定適宜本科室的困難插管應(yīng)急預(yù)案,冠心病多支病變擬行CABG （176955,女性，70y，70kg,156cm）,13:00 14:00 15:00

3、 16:00 17:00,12:57插管,53min,咪唑安定6,丙泊酚50,芬太尼0.3,維庫(kù)溴銨8,維庫(kù)3,芬太尼0.5,決策：放棄插管，持續(xù)面罩加壓通氣已經(jīng)陷入困難插管、困難通氣狀態(tài),16:55安返ICU,艾司洛爾硝酸甘油,氣管插管過(guò)程,12:57 普通喉鏡聲門暴露困難，2人2次插管失敗12:58 更換可視喉鏡僅見(jiàn)部分會(huì)厭13:00 視可尼

4、2次，2人插管失敗，咽喉部出血13:05 airtraq插入口腔困難，勉強(qiáng)進(jìn)入未見(jiàn)喉部13:06 口咽通氣道通氣困難，鼻咽通氣道改善13:30 經(jīng)鼻支氣管鏡未見(jiàn)喉部13:50 科主任到場(chǎng)決定終止再插管，置入喉罩困難，仍用鼻咽通氣道、持續(xù)面罩正壓通氣，應(yīng)用拮抗藥物、激素、利尿等14:50 測(cè)量頸圍49cm,球結(jié)膜水腫16:55 清醒，鼻咽通氣道、面罩自主呼吸送ICU,,,次日頸圍42cm,,,53min,血?dú)夥治?次日隨訪患者

5、，外觀及測(cè)量值,,1看：M評(píng)分III級(jí)，牙列尚可2張：2.5cm3測(cè)量：甲頦間距5.54伸：咬唇試驗(yàn)III級(jí)5動(dòng)：可6再量：頸圍42cm,患者的生命是第一位的,困難氣道患者，緊急情況下并非工具一定能夠解決，危急情況下,遵循清醒插管6步驟原則于2011.3.29順利完成氣管插管,,PDCA后未再出現(xiàn)類似情況,被呼氣管插管時(shí) ——此時(shí)切記我們是醫(yī)生,醫(yī)生 診斷、治療不僅僅是執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)生要做的：

6、快速了解病史 診斷、治療，有無(wú)氣管插管的必要性快速氣道評(píng)估——風(fēng)險(xiǎn)告知——知情同意,為了爭(zhēng)取時(shí)間，我院規(guī)定這部分工作由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)先做,,女性，40歲，車禍（氣管插管）3月后氣管食管瘺（聲門下2-3cm)，外院轉(zhuǎn)入急診室，繼續(xù)機(jī)械通氣,麻醉醫(yī)生見(jiàn)到的是氣管導(dǎo)管在門齒19cm（？記錄）,,經(jīng)氣管導(dǎo)管纖維支氣管鏡檢查結(jié)果無(wú)法見(jiàn)到聲門下2-3cm 1cm瘺口,長(zhǎng)10-12cm16-20軟骨環(huán),食管瘺口隆突上2.5cm,長(zhǎng)3cm

7、,門齒到隆突的距離28-32cm,假設(shè)該患者門齒到隆突30cm，其氣管食管瘺口距離隆突2.5cm+瘺口3cm，即5.5cm，根據(jù)記錄氣管插管在門齒處22cm（22-14=8）：說(shuō)明導(dǎo)管處于臨界位置，有黃色消化液泛出，說(shuō)明氣管導(dǎo)管未能封閉瘺口，要封閉瘺口,門齒-聲門距離13-15cm；平時(shí)插管在22-23cm；即聲門下氣管內(nèi)7-10cm,氣管插管帶來(lái)的麻煩,,對(duì)麻醉科非常不利的描述；而我們的醫(yī)生為何不能主動(dòng)去記錄呢？“醫(yī)生”的意識(shí)？

8、,圖像是否要放入病歷？,麻醉插管時(shí)照片,氣管插管插入氣道的證明？能證明嗎？時(shí)間？地點(diǎn)？參照物？,,,與患者的關(guān)系,建議遇到此類患者的處理,記錄導(dǎo)管位置與觀察到的現(xiàn)象有內(nèi)容物涌出的情況下，只吸引只有在氣管鏡明視下才能調(diào)整導(dǎo)管的位置對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間帶氣管導(dǎo)管需要更換導(dǎo)管的患者一定要考慮到粘膜水腫、狹窄、糜爛、出血等問(wèn)題對(duì)于氣道問(wèn)題的處理慎之又慎！,(235742)64歲，男。心肌梗死氣管插管后氣管狹窄1.5月，漸感呼吸困難1周，檢查發(fā)

9、現(xiàn)聲門下氣道狹窄,心肌梗死病情穩(wěn)定后冠脈內(nèi)植入藥物帶膜支架4枚雙抗治療中,按照手術(shù)準(zhǔn)備：已經(jīng)停用氯吡格雷和阿司匹林1周 低分子肝素橋接治療呼吸困難加重：要求全麻下氣管狹窄射頻+冷凍治療,術(shù)前訪視：患者不能平臥，呼吸急促，三凹征明顯 顯然氣道狹窄>CT片顯示，分泌物？安全起見(jiàn)，急診手術(shù),風(fēng)險(xiǎn)告知！知情同意！,真正的以病人為中心解決氣道問(wèn)題：避免缺氧、避免應(yīng)激

10、 保護(hù)心臟 盡早恢復(fù)雙抗治療！,風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)！保護(hù)醫(yī)生增加積累提高醫(yī)術(shù),雙贏,,心梗風(fēng)險(xiǎn)中,麻醉過(guò)程,疏忽的問(wèn)題,氣道內(nèi)操作期間吸入氧濃度30%,處理后,吸入氣氧濃度控制，避免呼吸道灼燒與保持呼吸通暢一樣是氣道內(nèi)操作不可或缺的,2007.11.09,140151,女性,63歲。右肺下葉腫瘤。插入左支雙腔管后，左支氣管內(nèi)出血,患者63歲女性，合并有高血壓、糖尿病右肺手術(shù)、左肺出血 謹(jǐn)慎起

11、見(jiàn)，暫緩手術(shù),,交換導(dǎo)管,,出血原因？,,插管時(shí)氣道損傷，向下漏？ 雙側(cè),再閱讀CT片，發(fā)現(xiàn)左肺支氣管擴(kuò)張,,氣管鏡檢查可排除,,1.閱片的重要性！ 保護(hù)病人，保護(hù)醫(yī)生2.誘導(dǎo)期循環(huán)穩(wěn)定的重要性！ 循環(huán)穩(wěn)定，避免受損血管 破裂,12天后順利完成手術(shù)麻醉,病人的問(wèn)題：為何第二次麻醉沒(méi)有問(wèn)題呢？,心胸手術(shù)特殊的解剖位置決定了手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn),圍麻醉期意外事件：非預(yù)料之中患者的生命受到嚴(yán)重威脅的狀態(tài)短時(shí)間內(nèi)判明原因！原因

12、何在？病人原因？麻醉原因？手術(shù)原因？,,錯(cuò)綜復(fù)雜交雜一起,對(duì)因治療,,氣管手術(shù)患者中意外事件的發(fā)生率為1.1%，明顯高于肺部手術(shù)（2.2‰，p<0.05）、縱隔手術(shù)（2.4‰，p<0.05）和食管手術(shù)（1.9‰，p<0.05）。,凸顯手術(shù)的重要性！考驗(yàn)麻醉科醫(yī)生的應(yīng)急搶救能力！考驗(yàn)外科醫(yī)生的止血能力！手術(shù)原因所致心跳驟停多發(fā)生在左開胸，是否與迷走神經(jīng)的分布有關(guān)？右胸手術(shù)6 965例，左胸手術(shù)5 919例；

13、心跳驟停11例，其中10例發(fā)生在左胸病例，8例為肺手術(shù),,,麻醉藥（芬太尼、丙泊酚）使得迷走神經(jīng)張力增高胸腔內(nèi)操作牽拉肺門,,植物神經(jīng)功能紊亂,心律失常,,S原因發(fā)生率高，死亡高,18 294例普胸手術(shù),防治心跳驟停的有效措施,1.有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)——發(fā)現(xiàn)ECG不易發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：及時(shí)、明確診斷2.中心靜脈通路3.敏感部位外科、麻醉醫(yī)師共同注意,,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)——發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,快速給藥通路,強(qiáng)烈推薦有創(chuàng)動(dòng)脈、中心靜脈壓作為心、胸麻醉的常規(guī)

14、監(jiān)測(cè),2011.7.1-2014.7.8——心跳驟停病例數(shù),15 816例普胸手術(shù)心臟驟停14例，發(fā)生率1.1 ‰其中左肺10例，左縱隔2例，右肺2例9例短時(shí)間內(nèi)復(fù)蘇，1例CPB下復(fù)蘇，無(wú)任何并發(fā)癥,,疑難病人處理——知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不可或缺,專業(yè)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)交流——靈活借鑒應(yīng)用于臨床,基于循證醫(yī)學(xué)的個(gè)體化治療,醫(yī)學(xué)院,住院醫(yī)師規(guī)培,專科醫(yī)師規(guī)培,,學(xué)生,住院醫(yī)師,主治醫(yī)師,副主任 —主任醫(yī)師,職 業(yè) 生 涯 終 身 學(xué) 習(xí) 過(guò) 程,服務(wù)于

15、患者，讓患者得益的同時(shí)自身也得到經(jīng)驗(yàn)與提高,胸外科術(shù)中突然中心靜脈壓升高,同時(shí)觀察ECG、IBP、ETCO2、SpO2病人,,,完整的病人,整合,知識(shí)經(jīng)驗(yàn),快速處理應(yīng)對(duì),術(shù)中突發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征的處理,主要原因：腫瘤壓迫血管狹窄,上半身漸進(jìn)性淤血，下半身無(wú)淤血,僅監(jiān)測(cè)CVP不能發(fā)現(xiàn)，一定要體檢——醫(yī)生與患者的接觸,上腔靜脈阻塞綜合征的處理,麻醉處理重點(diǎn)：保護(hù)腦手術(shù)解除壓迫其它輔助措施有利于上腔引流：抬高上半身經(jīng)上腔靜

16、脈引流血液至下半身激素局部降溫,PDCA——計(jì)劃、實(shí)施、檢查、再改進(jìn)提高,常規(guī)胸外科手術(shù)開放上肢靜脈、頸內(nèi)靜脈縱膈腫瘤術(shù)中大出血、上腔靜脈破裂立刻開放下肢靜脈（萬(wàn)一靜脈不能顯現(xiàn)？）潛在風(fēng)險(xiǎn)止血過(guò)程中阻斷上腔靜脈,腦靜脈回流怎么辦？,上腔阻斷70min，開放頸內(nèi)靜脈自然引流出1500ml，避免了腦水腫，術(shù)后3h清醒，第2天拔管，第8天出院,將心外科知識(shí)和技術(shù)應(yīng)用普胸手術(shù)，得到了良好的效果縱膈腫瘤凡可能損傷或重建血管，常規(guī)頸內(nèi)、

17、股靜脈穿刺近年來(lái)獲得滿意效果,單孔胸腔鏡下肺切除術(shù)中CVP增高男,61歲,48kg.左上肺腫瘤,9:30手術(shù)開始,ETCO2↓、CVP↑ PA ↑=60mmHg(CPB中),34min,D二聚體 3.4mg/L(術(shù)前0.2mg/L),？？？？,診斷？高度可疑肺栓塞,依據(jù)：ETCO2下降，CVP上升，血壓下降，SpO2下降，心跳驟停。發(fā)生問(wèn)題前循環(huán)、血?dú)夥€(wěn)定心肌梗死？,當(dāng)已經(jīng)發(fā)生了心跳驟停，循環(huán)支持是第一位的

18、CPB前——心臟按壓 觀察是否可以恢復(fù)自主循環(huán)CPB：循環(huán)支持，心臟功能恢復(fù)；肝素治療，血栓濾過(guò),,同時(shí)準(zhǔn)備CPB,并行CPB支持循環(huán)中,,,Pulmonary Embolism Severity Index肺栓塞的嚴(yán)重程度指數(shù),I級(jí) ≤65 非常低危II級(jí) 66–85 低危III級(jí) 86–105 中危 IV級(jí) 106–125 高危 V級(jí)

19、 ≥126 非常高危,Pulmonary Embolism Severity Index肺栓塞的嚴(yán)重程度指數(shù),101,屬于中危,,術(shù)中90分是可以控制的,重視體溫監(jiān)測(cè),精心做好每一例麻醉！,術(shù)中肺栓塞,TEE未能找到證據(jù)但肺動(dòng)脈壓力在CPB中仍高達(dá)60mmHg，切開肺動(dòng)脈未見(jiàn)栓子治療的困惑是否溶栓？是否切除通氣不良的左肺？,出血的風(fēng)險(xiǎn)！,權(quán)衡利弊,未見(jiàn)的栓子是否會(huì)影響通氣良好的肺？,帶雙腔管回病房，右

20、肺通氣，左肺間斷膨肺,術(shù)后第1天,循環(huán)穩(wěn)定,右肺通氣,左肺通氣,術(shù)后第2天下午3:00拔除氣管插管即術(shù)后有創(chuàng)機(jī)械通氣21h,無(wú)創(chuàng)48h，平穩(wěn)1天后于術(shù)后第6天出ICU,第10天出院,糟糕的肺還是能夠恢復(fù)一些功能的！,術(shù)后核素掃描,12年間普胸術(shù)中嚴(yán)重肺栓塞致心跳驟停2例,10.23：女性46歲，胸悶、胸痛伴頭暈2月余，檢查發(fā)現(xiàn)左肺陰影（外周型），胸腔鏡下行左上肺楔形切除中,,,ETCO2突然降至13,余N,13:20室顫,,,,39mi

21、n,,,心跳驟停原因？,病人原因？術(shù)前檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，是否存在未發(fā)現(xiàn)的癌栓？血栓？術(shù)前癥狀(胸悶、胸痛伴頭暈2月)原因不清麻醉原因？在ETCO2下降前1min及下降即刻血壓、心律心率、SpO2均正常手術(shù)原因？手術(shù)刺激解除，不能緩解,術(shù)中左側(cè)頸靜脈怒張明顯,左,右,復(fù)蘇困難,經(jīng)頸靜脈-股動(dòng)脈穿刺建立體外循環(huán)術(shù)后第1天鎮(zhèn)靜，術(shù)后第2天拔管測(cè)試完全清醒、定向力、計(jì)算等恢復(fù)良好,小插曲：引流成功，供血管尚未建立，橈動(dòng)脈少量泵血，維持一

22、定的腦灌注,從室顫開始至體外建立39min，持續(xù)心臟按壓，啟動(dòng)腦復(fù)蘇，在體外開始改善灌注后6min，除顫成功 心臟復(fù)蘇成功；96min后BIS=80，患者清醒 腦復(fù)蘇成功,,術(shù)后第3天肺灌注顯像,左上及左肺下葉前內(nèi)基底段血流灌注功能明顯減低，請(qǐng)結(jié)合臨床,其他證據(jù),術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)腘靜脈血栓內(nèi)科會(huì)診高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞病理報(bào)告為肺腺癌患者痊愈后出院術(shù)后生存3年余,術(shù)中D-二聚體5.1mg/L,保障

23、患者安全、無(wú)痛、舒適地度過(guò)圍術(shù)期為手術(shù)醫(yī)生提供相對(duì)靜 息的手術(shù)野 制動(dòng) 清晰,,,血壓控制、良好的凝血功能,,讓手術(shù)醫(yī)生安心、專注于手術(shù)！,安全保障工作,肌肉松弛：呼吸控制、單肺通氣,,,,麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期的作用,促進(jìn)患者康復(fù)——延長(zhǎng)有生活質(zhì)量的壽命！,,學(xué)科建設(shè)——形成科室共同的安全麻醉 管理理念,,,,,,,,,,,,,,,安全,無(wú)痛,舒適,,,,,長(zhǎng) 期預(yù)后,,走向第

24、四階梯,,安全是根本,,無(wú)痛是基本需求,舒適是更高要求,,,學(xué)識(shí)、追求，做好每一例麻醉,安全麻醉管理規(guī)范技術(shù),,,,“安全麻醉三階梯管理理念”及麻醉標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）及應(yīng)急預(yù)案管理方法的推廣、應(yīng)用——人才培養(yǎng)，硬軟件建設(shè),支撐安全麻醉實(shí)施的一系列專業(yè)技術(shù),,,,,,,呼吸管理：氣道-肺泡-呼吸力學(xué),循環(huán)管理：心臟-血管-血容量,精確給藥技術(shù)：TCI麻醉與鎮(zhèn)靜,,,,新型氣管插管方法,,目標(biāo)導(dǎo)向的循環(huán)調(diào)控技術(shù),落實(shí)在平時(shí)的工作中！,,

25、巨大胸腔內(nèi)腫瘤1例,病史簡(jiǎn)介（住院號(hào)：229634）患者男性，66歲，體重74kg，身高172cm,利用微信開展病例討論胸壁外觀,胸部X片及CT片,CT顯示,術(shù)前評(píng)估,一般情況主要臟器功能外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),66歲男性，一般情況良好常規(guī)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),心臟功能 呼吸功能肝、腎、血液等功能,,,靜息狀態(tài),麻醉狀態(tài),腫瘤壓迫？,大手術(shù)！！損傷程度與下列因素有關(guān)：分離（是否容易）？是否容易損傷周圍臟器（肺、血管、心臟

26、、神經(jīng)？）出血風(fēng)險(xiǎn)？被壓縮萎陷的肺能否再?gòu)?fù)張？復(fù)張后肺水腫的防治？大出血后肺損傷,本著“安全”第一的原則,小心謹(jǐn)慎實(shí)施麻醉采用右美托咪定鎮(zhèn)靜0.3 μg /kg/h，未采用肌肉松弛藥，TCI丙泊酚2.5 μg /ml+瑞芬太尼100 μg誘導(dǎo)，順利插入F37右支雙腔氣管導(dǎo)管，隨即復(fù)合七氟烷維持麻醉；確認(rèn)無(wú)誤并在準(zhǔn)備切皮前（外科準(zhǔn)備就緒后）給予羅庫(kù)溴銨50mg血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定,麻醉,8:47插管,丙泊酚

27、 瑞芬100ugTCI(ug/ml) 2.5 1.5 1.0,芬太尼0.1mg,七氟烷(%) 2 1.5 1.0,羅庫(kù)50mg,多巴胺 3-4ug/kg/min,新福林(ug) 80 100

28、 120 100,10:48-11:00腫瘤切除過(guò)程中嚴(yán)重出血手術(shù)開9:14手術(shù)結(jié)束14:27,共出血9000ml，尿量1000ml輸入液體平衡液1500ml，血定安2000ml少漿血3000，血漿3000ml血小板20u稀釋血管活性藥及碳酸氫鈉等 1000ml,,5h13min,,10500ml,多巴胺(ug/kg/min) 3-4去甲腎上腺素(ug/kg/min) 0.05-0.2