卒中早評早治課件

1、中國卒中復發(fā)率高，二級預防有待改進！,卒中患者3年內缺血性事件的復發(fā)率是1年的兩倍多，高達15.4%,缺血事件：MI/卒中/血管性死亡,* 所有事件率經年齡和性別校正,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009,SC Johnston JAMA 2000;284:2901-2906,二級預防應該盡早啟動，有效降低復發(fā)率,缺血性進展性腦卒中缺血性腦卒中

2、/TIA的復發(fā)有高復發(fā)率的特點，部分發(fā)生于急性發(fā)作后7天之內減少其復發(fā)是當前主要任務之一,EXPRESS (2002-07),Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,,P<0.0001,,盡早治療，90天卒中總復發(fā)風險較延遲治療顯著下降80%,前瞻性序貫對照EXPRESS研究納入591位小卒中/

3、TIA門診患者分別按延遲治療和急診治療方案1個月隨訪時，急診治療組中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療等；延遲治療組比例僅為10%延遲治療相比，急診治療組并沒有增加顱內出血或其他出血風險,Phase 1（延遲治療）：TIA/小卒中發(fā)病后平均3天給予評估，平均20天給予治療處方Phase 2（急診治療）：TIA/小卒中發(fā)病后緊急給予評估（平均≤1天）和干預（平均1天）,(32/310),(6/281),盡早治療，顯著

4、減少患者住院天數、住院花費和6個月的致殘率,Lancet Neurol 2009;8:235-43,單用阿司匹林預防卒中復發(fā)是不足夠的,阿司匹林：卒中、心梗或血管性死亡的相對風險降低僅13%(11項研究)阿司匹林50 mg～1500 mg劑量范圍內，不存在劑量－療效關系嚴重出血的并發(fā)癥呈劑量依賴性消化道副作用呈劑量依賴性,Algra and van Gijn (1996) J Neurol Neurosurg Psychiatr

5、 60: 197-199,,,是否有比阿司匹林更好的抗血小板藥物？,,CAPRIE：預防缺血性事件再發(fā)，波立維®比阿司匹林多降低8.7%的相對危險1,2,累積事件發(fā)生率（心肌梗死、缺血性卒中或血管性死亡）,隨訪月數,8.7%*總計相對風險降低,,,,,,,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,,p = 0.043,氯吡格雷75mg/d（n = 9,599）,,,CAPR

6、IE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339. 2. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.,*意向治療分析,阿司匹林325mg/d（n = 9,586）,前瞻性、隨機、雙盲研究19,185例新發(fā)心梗、卒中、外周動脈疾病患者兩者安全性相當(除外對阿司匹林耐受性差的患者),,累積事件發(fā)生率

7、(%),對于既往有缺血性事件的患者，波力維®比ASA多降低14.9%的相對風險,1. AntithromboticTrialists’ Coliaboration, BMJ, 2002:324:71-862. CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996, 348:1329-13393. Ringleb PA, et al. Stroke, 2004;35:528-532.,ATC: 阿司

8、匹林vs安慰劑4●阿司匹林劑量(75mg-1500mg) ● 65項臨床試驗的mata分析 ● 59.395例心腦血管事件高?；颊?● P<0.05CAPRIE 波力維® vs 阿司匹林5● 前瞻性，隨機，雙盲研究 ● 19.185例新發(fā)心梗，卒中，外周動脈疾病患者 ● 波力維® 75mg/d vs. 阿司匹林325mg/d ● 隨訪1-3年 ● 氯吡格雷的安全性與阿

9、司匹林相當(已除外對阿司匹林耐受性差的患者) ● p=0.043● 4496例有缺血性病史(卒中史或心梗史)的患者，p=0.045;● 聯(lián)合終點事件：心梗/卒中/血管性死亡,*,CAPRIE,3年事件率%,既往有急性缺血性卒中或心梗史***,既往有動脈粥樣硬化性事件史***,與阿司匹林相比，波立維®干預3年使每1000例既往缺血性卒中/心?；颊叩难苁录p少39例,,39,,27,**,36.6%,32.7%,3

10、3.2%,30.5%,End point: IS, MI, hospitalization for ischemic events Hacke et al. Eur Heart J 1999;20 (Abstract suppl):666.,,,,,,,,,,,PROFESS研究中的20,332名患者來自35個國家695個研究中心，近1/5為中國患者,方案修訂2 –2004年5月基于MATCH研究結果，從C+ASA中去除了ASA治療組

11、。共2027名患者接受了C+ASA治療，最長8個月。,ASA+EP-DP=緩釋雙嘧達莫復方制劑與阿司匹林,研究設計：2x2析因設計,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,PROFESS一級終點：首次卒中復發(fā),,* cox模型的協(xié)變量是年齡、基線ACE抑制劑用藥、mRS和基線糖尿病狀態(tài),隨機分組后的年數,氯吡格雷75mg/d,氯吡格雷,注：Kaplan-Meier曲線的數字是指發(fā)生事件的可能性,高

12、?；颊邤礎SA+EP-DP,卒中首次復發(fā)的概率(%),,0.13,0.12,0.11,0.10,0.09,0.08,0.07,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3.5,,3,4,101819709942491396961442223301061147101519669935991226920442023201031147,ASA

13、+EP-DP,HR=1.01 (95% CI: 0.92-1.11); p=0.8451,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,PRoFESS安全性終點：緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方制劑組顯示大出血事件有增加的趨勢,*預先定義的終點,,,,,,,,,,,,,,,,,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,0

14、.5,1.0,1.5,2.0,3.0,3.0,2.5,3.5,高危患者數ASA+EP-DP,氯吡格雷,9915971894807247461924401115101519894966994847228466524601103,隨機分組后的年數,,,氯吡格雷75mg/d,ASA+ER-DP,,,事件率%,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方

15、制劑組明顯增加顱內出血，而波立維®組所致顱內出血并發(fā)癥更少,* 這里報告的250次ICH事件包括一級終點的128次ICH事件,卒中首次復發(fā),所有顱內出血*,事件率%,氯吡格雷75mg/d,,0.130,0.000,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3.5,3,ASA+EP-DP,,,,,,,,0.111,0.093,0.074,0.056,0.037,0.019,,,,,,,,,,隨機分組后的年數,ASA+EP-DP,氯吡格

16、雷75mg/d,,,,,,,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,頭痛是緩釋雙嘧達莫＋阿司匹林組最大的不良反應，降低治療依從性,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,PRoFESS研究結論,阿司匹林＋緩釋雙嘧達莫復方制劑與波立維®預防卒中及血管性事件療效相當阿司匹林＋緩釋雙嘧達莫復方制劑組的大出血事件(包括顱內出血)比波立維®組更多；

17、阿司匹林＋緩釋雙嘧達莫復方制劑組因不能忍受的頭痛而永久退出研究的患者比例高于波立維治療組；波立維®組的退出率更低，耐受性更好,2010中國缺血性卒中/TIA二級預防指南推薦意見,IA,對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性卒中/TIA復發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做為首選藥物

18、有證據表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療,中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南，中華神經病學雜志 2010；43（2）：1－7,,總結,卒中后盡早啟動評估和