高血壓合理用藥第二版指南解讀

1、高血壓合理用藥指南第二版解讀,高血壓合理用藥指南在2017年7月正式發(fā)布啦！,衛(wèi)計(jì)委合理用藥專家委員會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)組織編寫60余位高血壓專家歷時(shí)近2年時(shí)間共同撰稿完成本指南共126頁、580個(gè)參考文獻(xiàn)遵循立足國情、定位于基層、體現(xiàn)藥物的可獲得性和經(jīng)濟(jì)性提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓治療的合理用藥水平,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,高血壓合理用藥指南概況,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子

2、版)》, 2017, 9(7): 28-126,高血壓流行及治療現(xiàn)狀高血壓藥物分類用藥原則及規(guī)范國產(chǎn)創(chuàng)新藥物高血壓特殊合并癥的藥物治療原則常見特殊類型高血壓的治療原則、藥物選擇基層高血壓患者的國家基本藥物的應(yīng)用原則小結(jié),主要內(nèi)容,,,,2,,3,用藥原則及規(guī)范,流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀,高血壓特殊合并癥,1,4,特殊類型高血壓,,5,總結(jié),,流行病學(xué),2012 年全球心血管病死亡人數(shù)為1700 萬，占慢性病死亡人數(shù)的46%，其中

3、高血壓并發(fā)癥死亡940 萬每年約1030 萬例不同原因?qū)е碌乃劳龌颊咧?，慢性病所占比例超過80%，其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50-75% 的卒中和40-50%的心肌梗死的發(fā)生與血壓升高有關(guān),,,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,治療現(xiàn)狀,,總體用藥,單一用藥,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,高血壓藥物分類,利尿劑RAAS抑制劑： ARB 、

4、ACEI和腎素抑制劑CCB腎上腺素能受體阻滯劑：BB、α受體阻滯劑交感神經(jīng)抑制劑：中樞性降壓藥、交感神經(jīng)末梢抑制藥直接血管擴(kuò)張劑,利尿劑的用藥原則,適用人群：大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。其他適用人群包括低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖的高血壓對(duì)于無痛風(fēng)病史的單純性高尿酸血癥患者，利尿劑不是絕對(duì)禁忌證，但不建議作為首選藥物，可作為血壓不能達(dá)標(biāo)

5、時(shí)的二線或三線治療藥物鹽敏感性高血壓：黑人、老年人、停經(jīng)女性、糖尿病、肥胖和代謝綜合征患者中鹽敏感者比例較高。屬于難治性高血壓，利尿劑、CCB可作為首選藥物，鹽攝入＞12g/d 的高血壓人群可優(yōu)先使用低至中劑量Hctz，同時(shí)由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS，也可聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB。,鹽敏感者比例,15-42%,50-60%,65%,45%,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,CCB的用藥原則

6、,適應(yīng)證：降壓療效強(qiáng)，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓。其中二氫吡啶類CCB優(yōu)先選用的人群包括：容量性高血壓：如老年高血壓、ISH及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者，而這些藥理學(xué)特點(diǎn)更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點(diǎn)合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓：如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血管病聯(lián)合治療方案：CCB+ARB（ACCOMPLISH） 、CCB+ACEI（ASCOT）、CCB+

7、Hctz（FEVER）、CCB+BB（HOT+INSIGHT）,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,ARB的用藥原則,ARB 降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應(yīng)并不隨劑量增加而增加；基礎(chǔ)血壓越高，ARB降壓幅度越大；ARB 除降壓外，還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用優(yōu)選人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、房顫、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI 患者C

8、KD4-5期者，ARB 初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、肌酐及GFR，sCr≥3mg/dl時(shí)慎用ARB對(duì)于1級(jí)中青年高血壓，尤其是ARB強(qiáng)適應(yīng)證人群優(yōu)選單劑量ARB；4周后血壓不達(dá)標(biāo)者，可增加劑量至足劑量或聯(lián)合利尿劑或CCB；對(duì)于2級(jí)以上高血壓患者：起始ARB+Hctz或ARB+CCB，4周不達(dá)標(biāo)，加大劑量或三聯(lián)ACCOMPLISH 研究顯示，與ACEI＋D相比，ACEI＋CCB進(jìn)一步降低CV事件20%，但此結(jié)果未被JNC8和ESC/E

9、SH指南采納，因?yàn)镃CB未顯示出優(yōu)越性，且多數(shù)患者合并冠心病，排除了利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)證（如心衰），僅1項(xiàng)研究不足以證明ARB＋CCB優(yōu)于ARB＋D,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,ACEI的用藥原則,各種ACEI 制劑的作用機(jī)制相同，故在總體上可能具有類效應(yīng)。各種制劑與組織中ACE的親和力不同，藥代動(dòng)力學(xué)特性也有差別，可能導(dǎo)致藥物組織濃度的明顯差異和不同的臨床效果。但其臨床相關(guān)性尚未得到證實(shí)。適

10、用人群：合并左室肥厚及既往心肌梗死、左室功能不全、代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白、無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化、周圍動(dòng)脈病、冠心病高危聯(lián)合方案：ACEI+Hctz、ACEI+CCB,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,高血壓伴冠心病的治療原則,降壓藥物的選擇：“降壓又護(hù)心”降壓藥物的啟動(dòng)：JNC 8 指出對(duì)于2 或3 級(jí)高血壓合并任何水平的心血管風(fēng)險(xiǎn)(I A)以及有心血管風(fēng)險(xiǎn)的1 級(jí)高

11、血壓應(yīng)立刻啟動(dòng)降壓治療(I B)，低至中等心血管風(fēng)險(xiǎn)的1級(jí)高血壓（動(dòng)態(tài)血壓驗(yàn)證）也應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（II a）目標(biāo)管理：2015 AHA/ACC/ASH CAD和HTN共識(shí)推薦年齡＞80 歲應(yīng)＜150/90 mmHg（II a/B）， 其他＜140/90 mmHg(I/A)，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Ⅱ a/B)、心力衰竭(Ⅱ b/C)、心肌梗死后、卒中（包括TIA）、動(dòng)脈粥樣硬化以及外周血管病血壓＜130/80 mmHg(Ⅱ a/C)

12、；2010中國指南推薦＜130/80 mmHg。藥物推薦：JNC8推薦BB(I A)和ACEI(I A)/ARB(I B)作為首選，心絞痛患者推薦BB和CCB聯(lián)用(I A),《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,高血壓伴房顫的治療原則,ACEI 和ARB推薦用于預(yù)防房顫的發(fā)生和進(jìn)展。 ACEI、ARB 和醛固酮受體拮抗劑可以預(yù)防心肌重構(gòu)，減輕心房纖維化和肥大，恢復(fù)心肌細(xì)胞間隙連接的解耦聯(lián)及鈣調(diào)控?fù)p傷，

13、減輕氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)。單藥控制不良時(shí)，優(yōu)先推薦A+C或A+D。2014 美國房顫指南推薦控制心率的一線治療藥物為BB、非二氫吡啶類CCB。2016 年ESC 心房顫動(dòng)管理指南認(rèn)為抑制RAAS可以預(yù)防心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)[340]。,高血壓伴腎病的治療原則,降壓藥物的選擇：主要有ACEI、ARB、CCB、Hctz、BB等ACEI或ARB為CKD1-2期患者的首選藥物大量蛋白尿及腎功能不全患者，首選ACEI 或ARB

14、作為降壓藥物在無禁忌證的情況下，ACEI 或ARB 能夠延緩CKD 進(jìn)展，是高血壓合并CKD 患者的首選降壓藥物。2 型糖尿病伴高血壓患者出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)常選擇ARB，可以減慢腎病進(jìn)展。,,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,高血壓伴卒中的治療原則,2010中國指南推薦卒中后高血壓患者的血壓目標(biāo)值＜ 140/90 mmHg目前認(rèn)為，利尿劑、CCB、ACEI、ARB 及BB均可作為卒中一級(jí)預(yù)防和二

15、級(jí)預(yù)防的降壓治療藥物不同降壓藥物對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防研究結(jié)果不完全一致利尿劑：PATS研究確立了利尿劑在卒中二級(jí)預(yù)防中的地位BB：部分指南不提倡使用CCB：迄今為止尚無CCB在卒中二級(jí)預(yù)防的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照前瞻性臨床研究，F(xiàn)EVER研究非洛地平較安慰劑首次卒中發(fā)生降低26%，但兩組卒中再發(fā)差異無顯著性ACEI對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防是否首選有待商榷，而MOSES陽性結(jié)果、PROFESS陰性結(jié)果，故尚不能確定ARB在卒中二級(jí)預(yù)防的地方,《中國

16、醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,高血壓伴心力衰竭的治療原則,優(yōu)先選擇ACEI 或ARB、BB及醛固酮受體拮抗劑。推薦采取聯(lián)合治療，ACEI/ ARB+BB聯(lián)用，或ACEI/ARB+BB+醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用現(xiàn)有指南均基于流行病學(xué)數(shù)據(jù)，高血壓或心力衰竭臨床試驗(yàn)的亞組分析及專家建議（2010中國高血壓指南、2014中國心衰指南、2013 ASH/ISH基層指南、2013 ESC/ESH高血壓指南、2014

17、 JSH指南等）小劑量（ACEI/ARB由1/4、BB由1/8 常規(guī)劑量）起始，每1-2周遞增1次劑量。堅(jiān)持長期服用，避免突然停藥。RAAS抑制劑、BB和醛固酮受體拮抗劑（黃金三角）,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,代謝性高血壓的治療原則,高血壓危險(xiǎn)因素中＞60% 與代謝異常有關(guān)，高血壓患者合并各種形式代謝異常已超過80%，通過控制代謝異常有助于高血壓的控制，這一類型的高血壓可稱為“代謝性高血

18、壓”，屬繼發(fā)性高血壓范疇。臨床類型：肥胖相關(guān)性高血壓、高血壓+糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓+高尿酸血癥、高血壓+高同型半胱氨酸血癥、高血壓+代謝綜合征、鹽敏感性高血壓優(yōu)先選擇ACEI或ARB，如ACEI和ARB不能耐受，可考慮使用CCB；如ACEI或ARB降壓不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用CCB 或其他降壓藥物。小劑量噻嗪類利尿劑與RAAS抑制劑聯(lián)合可增加降壓效果Hctz可能影響電解質(zhì)代謝、糖代謝和嘌呤代謝，應(yīng)注意避免長期、大

19、量使用該類藥物，不超過25mg/d，Hctz+ACEI/ARB可降低其導(dǎo)致的低鉀血癥及影響糖代謝的不良作用,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,老年高血壓的治療原則,老年患者隨著年齡增加，動(dòng)脈彈性功能下降，血管順應(yīng)性降低，導(dǎo)致脈壓增大；同時(shí)血漿RAAS活性隨年齡增長呈下降趨勢(shì)，表現(xiàn)為低腎素，鹽敏感性增強(qiáng)。同時(shí)，心排血量、腎灌流量和GFR 亦逐漸降低，此外，老年人隨年齡增長糖耐量減低，胰島素抵抗增加主

20、要表現(xiàn)：收縮壓升高、脈壓增大，約2/3 的老年性高血壓為ISH。血壓波動(dòng)大，晨峰現(xiàn)象明顯，晝夜節(jié)律異常，非杓型或超杓型改變?cè)龆?。老年高血壓患者多合并冠狀?dòng)脈疾病、卒中、左室肥厚/ 心力衰竭等多種并發(fā)癥，臨床上多器官受損、代謝障礙等多見。此外，老年人易發(fā)生體位性低血壓ISH：應(yīng)以改善血管順應(yīng)性、保護(hù)內(nèi)皮功能及減輕靶器官損傷為出發(fā)點(diǎn)改善大動(dòng)脈順應(yīng)性治療：強(qiáng)調(diào)“優(yōu)化反射波”，即減緩脈搏波的傳導(dǎo)。RAAS 抑制劑（ACEI/ARB）、長效C

21、CB 對(duì)PWV具有改善作用，而BB是負(fù)性作用。因此，老年ISH宜選擇長效CCB、ARB、ACEI 或利尿劑，根據(jù)血壓情況單選或聯(lián)合收縮壓≥ 150mmHg，舒張壓為60-90 mmHg，可選用1 種單藥或聯(lián)合治療，盡可能使舒張壓≥ 60 mmHg。如BP＜150/ 60 mmHg，宜觀察，可不使用藥物；如收縮壓≥150 mmHg、舒張壓＜60mmHg，可謹(jǐn)慎使用小劑量降壓藥物，收縮壓較高如≥ 180mmHg，可藥物聯(lián)合治療,《中國醫(yī)學(xué)

22、前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,其他特殊類型高血壓,兒童青少年高血壓妊娠相關(guān)高血壓腎上腺性高血壓難治性高血壓通常存在不同程度的容量負(fù)荷過重，部分患者是由于未使用利尿劑或利尿劑用量不足，增加利尿劑的應(yīng)用是非常必要的。三聯(lián)方案如ACEI/ARB＋CCB＋利尿劑，臨床觀察降壓療效較好且患者耐受性也不錯(cuò)，非二氫吡啶類CCB+BB+袢利尿劑可拮抗前者引起的反射性心率快及鈉水潴留可以在固定復(fù)方制劑的基礎(chǔ)上再

23、聯(lián)合其他種類降壓藥物阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,常用藥物單藥應(yīng)用,《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》, 2017, 9(7): 28-126,總結(jié),中國高血壓患病率較高而治療率和控制率較低，且基層用藥現(xiàn)狀欠佳定位于基層，旨在提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓治療的合理用藥水平回顧并列舉了高血壓合并冠心病、房顫、心衰、卒中、腎病等患者的大型臨床研究對(duì)特殊合并癥、特殊類型高