解讀最新歐洲高血壓指南

1、解讀最新07歐洲高血壓指南,廣州軍區(qū)總醫(yī)院 俞宙 副主任2007-10-22,專(zhuān)題講座,,高血壓患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹β-阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)ACEI,ARB合理應(yīng)用新視點(diǎn),主要內(nèi)容,中國(guó)≥18歲人群高血壓患病率明顯上升,31%,18.8%,14.35%,高血壓患病率%,1991年,2002年,2002 年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27 萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料,中國(guó)高血壓防治指南20

2、05,全國(guó)患病人數(shù)約1.6 億,,,高血壓位居中國(guó)中年人群死亡危險(xiǎn)因素首位,1.23,高血壓,吸煙,缺乏體力活動(dòng),1.48,1.20,死亡風(fēng)險(xiǎn)RR,中國(guó)高血壓防治指南. 2005,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,,,,,,中國(guó)≥40 歲17 萬(wàn)人群8 年隨訪結(jié)果,中國(guó)人群高血壓治療率和控制率低,2002年調(diào)查顯示，知曉率：30.2%；治療率：24.

3、7%；控制率：6.1%。,中國(guó)高血壓防治指南2005,高血壓控制率僅為6.1％,2002 年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27 萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料,2007 ESC/ESH高血壓指南——定義與分類(lèi),Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,ISH應(yīng)以SBP的上述數(shù)值定為1、2和3級(jí)。,,高危/極高?；颊?,影 響 預(yù) 后 的 因 素,高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,MS：代謝綜合征；

4、OD：亞臨床器官損害,,2007 ESC/ESH高血壓指南——初始降壓治療,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,總體心血管危險(xiǎn)的重要性,所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí)，而且還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分類(lèi)；治療方案的選擇依據(jù)初始危險(xiǎn)水平；建議將總的危險(xiǎn)分類(lèi)為危險(xiǎn)低度、中度、高度和極度增加；總的危險(xiǎn)通常以10年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示，而年輕患者以相對(duì)危險(xiǎn)（即與人群的平均危險(xiǎn)相比增加的

5、程度）指導(dǎo)治療可能更好；,2007 ESC/ESH高血壓指南：?jiǎn)嗡幹委熍c聯(lián)合治療,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,,2007 ESC/ESH高血壓治療指南：抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,實(shí)線(xiàn)表示普通高血壓患者首選的聯(lián)合治療。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明該藥有益。,推薦聯(lián)合!,ESC/ESH 2003 GUI

6、DELINE,,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,,,,實(shí)線(xiàn)代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類(lèi)藥物有益。,,,,高血壓治療目標(biāo),主要治療目標(biāo) 最大程度降低心血管疾病總體危險(xiǎn)治療策略 升高的血壓本身 所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素,降壓藥物的選擇,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身 5大類(lèi)降壓藥物，可單獨(dú)/聯(lián)合，起始/維持治療 噻嗪類(lèi)利尿

7、劑 CCB ACEI ARB β阻滯劑代謝綜合征/糖尿病的高?；颊摺??受體阻滯劑，尤其是與利尿劑合用,,高血壓治療目標(biāo),目標(biāo)血壓水平所有高血壓患者至少降至140/90 mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低;糖尿病以及高?；驑O高?；颊咧辽俳抵?30/80 mmHg以下;對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者， 還應(yīng)考慮降壓治療的額外難度;,,高血壓的患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介

8、紹β-阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn) β受體阻滯劑治療高血壓的合理性 如何解讀導(dǎo)致英國(guó)NICE指南更改的主要循證依據(jù)？ β受體阻滯劑仍然能作為降壓治療的基礎(chǔ)用藥嗎？ 重新認(rèn)識(shí)β受體阻滯劑在降壓治療中的地位：最新歐洲高血壓指南鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)ACEI,ARB合理應(yīng)用新視點(diǎn),主要內(nèi)容,?-阻滯劑是治療高血壓主要藥物,1970年以來(lái)廣泛用于治療高血壓198

9、4年JNC推薦（Arch Intern Med 1984,144:1045）18年來(lái)各權(quán)威機(jī)構(gòu)屢屢推薦1993年美國(guó)JNC-V（Arch Intern Med 1993, 153:154-183）1997年美國(guó)JNC-VI（Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446）1999年WHO/ISH（J Hypertens 1999, 17:151-183）1999年、2005年中國(guó)高血壓防治指南英

10、國(guó)，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南……2003 JNCⅦ，ECS指南,高血壓 = 心排血量增加 和/或 周?chē)茏枇υ黾?? 前負(fù)荷,? 體液容量,腎：鈉潴留,外源性鈉攝入,遺傳因素,? 心肌收縮力? 心率,血管收縮,交感神經(jīng)系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血壓的形成機(jī)制,?-

11、受體阻滯劑治療高血壓的合理性,安全、有效、經(jīng)濟(jì)符合血壓升高的機(jī)制單用或與其他作用機(jī)制的抗高血壓藥物合用尤其適用于伴勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者臨床試驗(yàn)和臨床使用證實(shí)其有效性和安全性,?阻滯劑的藥理分類(lèi),ESC Expert consensus document. Eur Heart J 2004, 25(15):1342-1362,,LIFE: 主要聯(lián)合終點(diǎn),,,研究月份,0,6,12,18,

12、24,30,36,42,48,54,60,66,氯沙坦 (n),4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,阿替洛爾 (n),4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,校正后危險(xiǎn)性下降 13.0%, p=0.021未校正危險(xiǎn)性下降 14.6%, p=0.009,Dahlöf

13、 B et al Lancet 2002;359:995-1003.,危險(xiǎn)病人數(shù),依治療意愿,LIFE: 新診斷糖尿病,氯沙坦,阿替洛爾,研究月份,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,校正后危險(xiǎn)性下降 25 %, p<0.001未校正危險(xiǎn)性下降 25 %, p<0.001,B. Dahlöf at the American College of Cardiolog

14、y, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.,到達(dá)終點(diǎn)比率,所有終點(diǎn)總結(jié),The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information,,阿替洛爾 ? 芐氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要終點(diǎn)非致死性心梗 (包括無(wú)痛性心梗) + 致死性 CHD次要終點(diǎn)非致死性心梗 (不包括無(wú)

15、痛性心梗) +致死性 CHD總體冠脈事件終點(diǎn)總體心血管事件和干預(yù)措施全因死亡率心血管死亡率致死性和非致死性腦卒中致死性和非致死性心衰3級(jí)終點(diǎn) 無(wú)痛性MI不穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛外周血管疾病致命性心律失常新發(fā)糖尿病新發(fā)腎功能損害事后分析 主要終點(diǎn) + 冠脈血運(yùn)重建心血管死亡 + 心肌梗死 + 卒中,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.00,,

16、,,,未校正風(fēng)險(xiǎn)比 (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.5

17、2-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92),氨氯地平 ? 培哚普利更好,ＡＳＣＯＴ,引起諸多爭(zhēng)議的一項(xiàng)Meta分析——β受體阻滯劑使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加16％,瑞典Lindholm的該項(xiàng)Meta分析入選了20項(xiàng)臨床試驗(yàn)（N＝127879), 比較β受體阻滯劑和其他抗高血壓藥物。

18、 該項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，β受體阻滯劑使腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性增加16% （P＝0.009）。,Lancet 2005;366:1545－1553,,,,,引起諸多爭(zhēng)議的一項(xiàng)Meta分析——β受體阻滯劑使所有原因死亡增加3％,結(jié)果顯示，β受體阻滯劑的所有原因死亡相對(duì)危險(xiǎn)性比其他降壓 藥物高3%（P＝0.14）。,Lancet 2005;366:1545－1553,NICE指南——β受體阻滯劑在原發(fā)性高血壓中的治療地位

19、被嚴(yán)重動(dòng)搖,2006年6月英國(guó)臨床優(yōu)化研究所（NICE）和高血壓學(xué)會(huì)（BHS）發(fā)布的2006年更新版《成人高血壓管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)NICE指南）指出，β受體阻滯劑不再作為治療原發(fā)性高血壓的一線(xiàn)用藥，尤其對(duì)于55歲以上的老年患者。NICE指南提出該論點(diǎn)的主要臨床依據(jù)來(lái)自：LIFE、ASCOT研究以及2005年10月發(fā)表在Lancet的一項(xiàng)Meta分析。,Lancet 2005;366:1545－1553,NICE指南——β受體阻滯

20、劑不再作為一線(xiàn)用藥,ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，* 若患者不能耐受ACEI，可改用ARB; CCB ：鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類(lèi)利尿劑。,www.nice.org.uk/CG034. GL,降壓治療，β受體阻滯劑的黃金時(shí)代是否就此結(jié)束？,Lindholm-Meta分析存在問(wèn)題,入選的20項(xiàng)研究中17項(xiàng)為阿替洛爾的臨床研究，僅3項(xiàng)為非阿替洛爾的臨床研究，從阿替洛爾臨床研究得到的結(jié)論,不能類(lèi)推至其他的β阻滯劑。2004年的Met

21、a分析結(jié)果提示，阿替洛爾在降血壓的同時(shí),并不能減少心血管事件的發(fā)生率和病死率,阿替洛爾不宜作為抗高血壓研究的活性參照藥物 Carlberg B, etc. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2004 ;364(9446):1684-9 不合理地剔除了MAPHY研究： 包括了3234例患者，關(guān)于美托洛

22、爾與利尿劑比較預(yù)防高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的研究。與利尿劑相比,美托洛爾治療顯著降低了患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的發(fā)生率。ASCOT-BPLA研究是β阻滯劑+利尿劑與ACEI+CCB兩種治療方案之間的比較，并非是β阻滯劑與其他降壓藥之間的直接比較。,阿替洛爾在高血壓治療中仍是一個(gè)明智的選擇嗎？,基于薈萃分析的結(jié)果和阿替洛爾對(duì)其他心血管病癥的作用，阿替洛爾不再合適作為抗高血壓一線(xiàn)藥物和高血壓終點(diǎn)試驗(yàn)的參照藥物。（Bo Ca

23、rlberg, Ola Samuelsson, Lars Hjalmar Lindholm Lancet 2004）但是，阿替洛爾不能代表其他的?-阻滯劑，武斷地將阿替洛爾的不良作用推廣到其它β阻滯劑，顯然缺乏科學(xué)的根據(jù)They may be in danger of “throwing out the baby with the bath water”. Beevers DG (Lancet Published

24、 online October 18,2005）,美托洛爾降壓的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（MAPHY）,多中心隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照、平行組研究 11國(guó)66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計(jì)，1987年終止） 3234例 40~64 歲男性門(mén)診高血壓患者美托洛爾組（平均174mg/d）利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/d or 芐氟噻嗪4.4mg/d） 治療目標(biāo)：DBP<95mmHg（可加其他降壓藥） 隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至

25、死亡）,,一級(jí)預(yù)防 - MAPHY,利尿劑,美托洛爾,p=0.028,隨訪時(shí)間，年,5,10,0,累計(jì)死亡數(shù),90,50,0,累計(jì)死亡數(shù),50,40,0,20,70,30,20,10,總死亡率,心血管猝死,利尿劑,美托洛爾,p=0.017,隨訪時(shí)間，年,5,10,0,Wikstrand J et al JAMA 1988Olsson G et al Am J Hypertens 1991,一級(jí)預(yù)防 – MAPHY致死性＋非致死性事件

26、 (至首次事件發(fā)生時(shí)間),冠脈事件,累計(jì)事件數(shù),160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,卒中事件,危險(xiǎn)性降低 24%,利尿劑,美托洛爾,p=0.0010,利尿劑,美托洛爾,隨訪時(shí)間，年,Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88,,2006英國(guó)高血壓指南,,,,,,由于缺乏除阿替洛爾以外的其它β受體阻滯劑治療高血壓的研究資料，將從阿替洛爾得出的結(jié)論推廣到所有

27、的β受體阻滯劑仍存擔(dān)憂(yōu)，指南制訂小組認(rèn)為需要設(shè)計(jì)良好的采用其它β受體阻滯劑治療高血壓的臨床研究，來(lái)推翻目前的結(jié)論。,,,,2007 ESC/ESH高血壓指南——對(duì)新近研究結(jié)果和Meta分析應(yīng)謹(jǐn)慎解讀,對(duì)于兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)ASCOT 和LIFE研究，最近一項(xiàng)Meta分析 （瑞典Lindholm 所著），以及NICE指南中建議僅將β受體阻滯 劑作為四線(xiàn)抗高血壓藥物的結(jié)論，都必須采取嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。LIFE 和 ASCOT 研究設(shè)計(jì)

28、均為早期使用聯(lián)合抗高血壓治療，因 此大多數(shù)隨機(jī)接受β受體阻滯劑治療的患者 事實(shí)上接受了β 受體阻滯劑－噻嗪類(lèi)藥物的聯(lián)合治療。采取類(lèi)似聯(lián)合治療方案的ALLHAT研究未發(fā)現(xiàn)預(yù)防卒中方面的劣 勢(shì)；在INVEST研究中，β受體阻滯劑＋噻嗪對(duì)所有心血管事件 的保護(hù)作用與維拉帕米類(lèi)似。ASCOT研究中β受體阻滯劑－噻嗪類(lèi)藥物的聯(lián)合治療的不利結(jié) 果至少部分與該試驗(yàn)中該治療方案的降壓幅度較小有關(guān)一項(xiàng)近期的Meta分析顯

29、示，與安慰劑相比，β受體阻滯劑治療 顯著減少卒中發(fā)生,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,2007 ESC/ESH高血壓指南——對(duì)新近研究結(jié)果和Meta分析應(yīng)謹(jǐn)慎解讀,研究結(jié)果顯示一些抗高血壓藥物可能具有獨(dú)立于其降壓作用外的 特定保護(hù)作用（例如鈣拮抗劑對(duì)卒中和ACEI對(duì)冠脈事件的保護(hù)作 用），然而這些作用絕對(duì)小于降壓自身的主要保護(hù)作用。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，在同樣的

30、降壓幅度下，不同種類(lèi)降壓藥 物治療的心血管事件發(fā)病率和死亡率之間的差異很小，因此強(qiáng)調(diào) 如下結(jié)論： 抗高血壓治療的臨床益處主要來(lái)自于降壓作用本身。,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,2007 ESC/ESH高血壓指南——β受體阻滯劑的推薦適應(yīng)證和禁忌證,心絞痛心肌梗死后心力衰竭心動(dòng)過(guò)速青光眼妊娠,Journal of Hypertensi

31、on 2007;25:1105-1187,優(yōu)先考慮使用：,絕對(duì)或相對(duì)禁忌使用：,絕對(duì)禁忌：哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2－3度）相對(duì)禁忌：外周血管病變代謝綜合征糖耐量受損運(yùn)動(dòng)員或參加激烈運(yùn)動(dòng)的患者慢性阻塞性肺病,小結(jié),交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明β阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護(hù)作用。薈萃分析顯示，阿替洛爾在降低血壓的同時(shí)，對(duì)心血管事件患病率和病死率的影響不如其他降壓藥物，因此，一般不建議將

32、其作為降血壓治療的首選用藥。武斷地將阿替洛爾的研究結(jié)論推廣到所有的β阻滯劑是缺乏科學(xué)證據(jù)的。鑒于β阻滯劑對(duì)心血管系統(tǒng)明確的保護(hù)作用，在獲得進(jìn)一步研究證據(jù)之前，β阻滯劑仍可作為高血壓患者藥物治療的選擇，尤其適用于有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動(dòng)）及心力衰竭的患者。,,高血壓患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹β-阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)ACEI,ARB合理應(yīng)用新視點(diǎn),主要內(nèi)容,ELVERA研

33、究CCB逆轉(zhuǎn)左室肥厚和ACEI類(lèi)似,Journal of Hypertension 2001, 19:303±309,Change in IMT (mm),,,,,0.043,,0.033,,0.023,,0.013,,0.003,0,,-0.007,,0,,12,,24,,36,Months,安慰劑 (n=185),CCB(n=192),P=.007 between groups,,PREVENT研究,N=27,478

34、observations.Average baseline IMT=0.95 mm.Byington et al. Am J Cardiol. 1997;80:1087-1090.Pitt et al. Circulation. 2000. In press..,與安慰劑相比，CCB可以減慢頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,NORMALISE：CCB與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,Adapted from Nissen et al, for the C

35、AMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,,,,,,,,,,,,,,,,,,安慰劑(n=49),依那普利(n=40),CCB(n=47),P<.001,P=0.20,P=0.76,粥樣斑塊體積百分比的改變(%),P=0.02,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,,基線(xiàn)血壓 > 均值的患者N=136,,,,CCB在黑人中的降壓療效,,降壓藥物絕對(duì)/相

36、對(duì)禁忌癥,CCB擁有最多的推薦聯(lián)合!,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,,,,實(shí)線(xiàn)代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類(lèi)藥物有益。,,,CCB的證據(jù),CCB vs. 噻嗪類(lèi)利尿劑和β受體阻滯劑CCB vs. ARB,ASCOT,VALUE,CCB±ACEI vs. 噻嗪類(lèi)利尿劑±β受體阻滯劑,歐洲最大規(guī)模的高血壓研究:,AS

37、COT-BPLA 所有終點(diǎn)總結(jié),,絡(luò)活喜 ? 培哚普利更好,阿替洛爾 ? 芐氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要終點(diǎn) Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD次要終點(diǎn)Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mo

38、rtalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure3級(jí)終點(diǎn) Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset dia

39、betes mellitusNew-onset renal impairment事后分析 Primary end point + coronary revasc procsCV death + MI + stroke,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.00,,,,,Unadjusted Hazard ratio (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0

40、.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078

41、)0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92),,,,,0.60,,,0.70,,,0.80,,,0.90,,,1.00,,,1.50,,絡(luò)活喜 ? 培哚普利更好,阿替洛爾 ? 芐氟噻嗪更好,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,p value0.02

42、83<0.00010.00010.00300.0162<0.0001<0.00010.02270.00150.00010.0056<0.00010.00190.0001<0.00010.00550.00150.0002<0.0001,Heterogeneity p0.52050.11380.67530.7

43、8160.28890.63640.48630.71300.9417,糖尿病非糖尿病吸煙非吸煙肥胖非肥胖老年人 (>60 years)年輕人 (≤60 years)女性男性左室肥厚（根據(jù)ECG or ECHO）無(wú)左室肥厚（根據(jù)ECG or ECHO）原先有血管病變?cè)葻o(wú)血管病變腎功能不全無(wú)腎功能不全有代謝綜合癥無(wú)代謝綜合癥所有病人,亞組人群全部心血管事件,“ASCOT

44、研究為鈣拮抗劑（氨氯地平）起始治療與傳統(tǒng)藥物起始治療的療效比較提供了新信息。”“與傳統(tǒng)降壓方案相比，以為氨氯地平基礎(chǔ)的降壓方案在更有效降壓的同時(shí)，顯著降低卒中、心血管和全因死亡?！?此次指南的評(píng)價(jià),Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation,15,313 randomised at 942 sites in 31 countries Average follow up 4.

45、2 years,,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,CCB vs. ARB,,,研究設(shè)計(jì),,,,,,,,,,,Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72,A 10 mg +HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg +HCTZ 12.5

46、mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg +HCTZ 12.5 mg,V 160 mg +HCTZ 25 mg,絡(luò)活喜組,V 160 mg +HCTZ 25 mg + "Free" add-on,A 10 mg +HCTZ 25 mg + "Free" add-on,,纈沙坦組,,,,,,,,篩選,隨機(jī),,End of treatment adjustmen

47、t period,Rolloverfromprevious therapy(92%),,,.,目標(biāo) BP <140/90 mmHg,此次指南的評(píng)價(jià),,“隨訪5年后，氨氯地平組血壓略低于纈沙坦組；心臟事件和死亡沒(méi)有顯著差異，但是，氨氯地平組的心肌梗死發(fā)生率顯著低于纈沙坦組，卒中發(fā)生率也有降低趨勢(shì),在心衰方面纈沙坦組有更有利的趨勢(shì)”,氨氯地平®有效控制血壓是獲益的根本,絡(luò)活喜組降壓幅度(mmHg),Frans H.H

48、. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384,VALUE:: Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,ASCOT-BPLA: Bjorn Dahlof, et al. Lancet 2005; 366: 895–906,,,,-11.5,-10,ALLHAT,,,-17.3,-15.2,VALUE,,,-27.5,-25.7,ASCOT－BPLA,,,,

49、,,,,,,,,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,,氨氯地平,,對(duì)照藥,5 年,4.2 年,5.5 年,治療時(shí)間,病人數(shù),15245,18102,19257,基線(xiàn)血壓,155/88mmHg,146/84mmHg,164/95mmHg,賴(lài)諾普利,纈沙坦,阿替洛爾,ALLHAT,VALUE,ASCOT證實(shí),VALUE研究:氨氯地平±利尿劑,ASCOT研究:氨氯地平±ACEI,ALLHAT研究:氨氯

50、地平±B阻滯劑/其他藥物,5,,以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案均給高血壓病人出色的保護(hù),CCB小結(jié),1,降壓特點(diǎn)出色的降壓療效良好的安全性 聯(lián)合治療,3,聯(lián)合用藥：以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)的理由,2,多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究的有力證據(jù),優(yōu)先選擇CCB的臨床情況,二氫吡啶類(lèi)CCB是更理想的降壓選擇:單純性收縮期高血壓（老年患者）心絞痛左室肥厚頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓,,,高血壓患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹

51、β-阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)ACEI,ARB合理應(yīng)用新視點(diǎn),主要內(nèi)容,ESH/ESC高血壓病治療指南2007版推薦抗高血壓治療,一：器官的亞臨床損害 治療,二、臨床事件 治療,臨床情況 的治療,小結(jié):ARB的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥如下,卒中左室肥厚 陣發(fā)性房顫既往心梗史心力衰竭,微量蛋白尿大量蛋白尿腎功能障礙終末期腎病代謝綜合征糖尿病,ARB：大型國(guó)

52、際研究確證的靶器官保護(hù),OPTIMAAL (Optimal Therapy in Myocardial Infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan),血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦心肌梗死理想治療研究,第一個(gè)用 AIIRA進(jìn)行心肌梗死后治療的研究試驗(yàn)的結(jié)果將進(jìn)一步評(píng)價(jià)AIIRAs 心臟保護(hù)的益處,,,,研究設(shè)計(jì),³50 歲; AMI +臨床/放射學(xué)心力衰竭的

53、征象; EF £35%/LVEDD >65mm;新發(fā)前壁Q波/LBBB; 再梗和陳舊性前壁Q,,卡托普利50 mg tid(n ~ 2,700),氯沙坦50 mg qd(n ~ 250,700),事件驅(qū)動(dòng)(目標(biāo)：937例死亡事件)~3 年,主要終點(diǎn)所有原因死亡次要終點(diǎn)猝死或心臟復(fù)蘇其它終點(diǎn)致命和非致命性MI安全性和耐受性,,,Dickstein K et al. Am J Cardiol . 2

54、001;87;766-71.,OPTIMAAL: AMI后卡托普利與氯沙坦的比較,OPTIMAAL,OPTIMAAL 研究結(jié)果顯示在急性心肌梗死后心臟收縮功能失調(diào)的患者，氯沙坦50mg/d并與卡托普利50mg Tid的發(fā)生事件一樣。,*Or exposure <7 days within three months prior to entry **Concomitant treatments (diuretics, cardia

55、c glycosides, aspirin or salicylates, calcium-channel blockers) were allowed; beta blockers were limited to 25% of patients in the protocol. Randomization was stratified based on concurrent use of beta blocker

56、s.Adapted from Pitt B et al Lancet 2000;355:1582-1587.,>60 yrs; NYHA II–IV; EF <40%未接受 ACEI/A II A*,臨床終點(diǎn) (事件驅(qū)動(dòng), 在兩年中發(fā)生 510 死亡事件)主要終點(diǎn): 所有原因死亡次要終點(diǎn): 猝死/心臟復(fù)蘇其它終點(diǎn): 所有原因死亡/住院安全性和耐受性,,,氯沙坦心力衰竭存活試驗(yàn)–ELITE II試驗(yàn)設(shè)計(jì)

57、,Adapted from Pitt B et al Lancet 2000;355:1582-1587 and Data on file, MSD.,氯沙坦心力衰竭存活試驗(yàn)–ELITE II 試驗(yàn)總結(jié),在左心室收縮功能異常的癥狀性心力衰竭患者：就以下研究終點(diǎn)，氯沙坦和卡托普利之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著差異：所有原因死亡 (主要終點(diǎn))心臟性猝死/心臟復(fù)蘇的聯(lián)合終點(diǎn) (次要終點(diǎn))所有原因死亡/所有原因住院的聯(lián)合終點(diǎn) (三級(jí)

58、終點(diǎn))死亡、住院、與心力衰竭有關(guān)的試驗(yàn)中止氯沙坦比卡托普利更易被患者所耐受，由不良事件引起的試驗(yàn)中止在氯沙坦組顯著少于卡托普利組 (p<0.001).,使中風(fēng)危險(xiǎn)性增加的因素,不可治?年齡 >60 歲?中風(fēng)家族史?男性?曾有TIA或中風(fēng),可治?高血壓—62％的中風(fēng)是由高血壓引起?糖尿病?高脂血癥?肥胖?吸煙房顫,,35-45%,中風(fēng)事件,心肌梗死,心力衰竭,降壓達(dá)標(biāo)減少心腦

59、血管事件的發(fā)生,,,20-25%,>50%,2003 JNC7,,,左室肥厚是心血管事件中的中間終點(diǎn)1996年 抗高血壓藥物治療對(duì)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用,左心室重量指數(shù)的變化 (%),,0,-5,-10,-15,-20,-25,利尿劑,b－阻滯劑,鈣拮抗劑,ACE抑制劑,*,,,,,,,,,,7%,6%,9%,13%,,,,,,,,,,,,,?,,Losartan Intervention For Endpoint reduc

60、tionin hypertension study1,多國(guó)，雙盲，雙模擬，隨機(jī)，活性治療對(duì)照的，平行組研究,1. Dahlöf B et al. Lancet 2002;359:995-1003.,執(zhí)行委員會(huì),主席: 共同主席:B. Dahlöf R. B. Devereux,77,LIFE: 相似的降壓效果,研究月份,,,,,,,收縮亞,,舒張壓,,平均動(dòng)脈

61、壓,mmHg,阿替洛爾 145.4 mmHg,氯沙坦 144.1 mmHg,阿替洛爾 80.9 mmHg,氯沙坦 81.3 mmHg,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,阿替洛爾 102.4 mmHg,氯沙坦 102.2 mmHg,血壓與基線(xiàn)的變化(mmHg),Devereux et al. Current medical research and opinion. 2007,

62、23(2): 259-270,LIFE研究ARB單藥治療8周后血壓下降顯著,舒張壓,收縮壓,主要終點(diǎn)減少: 聯(lián)合CV事件,,危險(xiǎn)的數(shù)目,,,,,,,,,,,,,,氯沙坦 (n),4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,阿替洛爾 (n),4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,1.

63、Dahlöf B et al. Lancet 2002;359:995-1003.,危險(xiǎn)性減少 = 與阿替洛爾相比的相對(duì)危險(xiǎn)性.與阿替洛爾相比，CV死亡和心梗沒(méi)有顯著的差異,,,阿替洛爾,發(fā)生首次事件的病人百分比(%),10,12,14,16,0,2,4,6,8,0,6,42,30,12,18,24,36,48,54,60,66,時(shí)間 (月),科素亞,調(diào)整后的危險(xiǎn)性減少13.0%, p = 0.021未調(diào)整的危險(xiǎn)性減少

64、14.6%, p = 0.009,中風(fēng)，CV死亡和心梗的聯(lián)合,,13%,氯沙坦是唯一被大型隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)在同等降壓情況下，降低腦卒中危險(xiǎn)優(yōu)于另一種抗高血壓藥物的ARB,科素亞,阿替洛爾,月,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

65、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,致死性和非致死性腦卒中,發(fā)生首次事件的患者比例(%),LIFE: 顯示氯沙坦顯著逆轉(zhuǎn)左肥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,自基線(xiàn)的平均改變 (%),,氯沙坦,,

66、阿替洛爾,p<0.0001,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,10.2 %,9.0 %,15.3 %,4.4 %,p<0.0001,LIFE：氯沙坦減少新發(fā)房顫,LIFE:阿替洛爾組新發(fā)房顫221例，10.1/1000病人年；氯沙坦組新發(fā)房顫150例，6.8/1000病人年相對(duì)危險(xiǎn) 0.67 [95% CI 0.55-0.83], p<0.001,,J A

67、m Coll Cardiol 2005;45:712-9),LIFE：氯沙坦減少新發(fā)房顫,J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9),Fogari R, et al J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:46–50,意大利研究人員發(fā)現(xiàn)：氯沙坦聯(lián)合胺碘酮有效降低高血壓患者的房顫復(fù)發(fā),隨訪（周）,氯沙坦+胺碘酮,氯氯地平+胺碘酮,無(wú)復(fù)發(fā)患者比例（%）,Log Rank0.008,抗高血壓藥物

68、的選擇,降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身，要了解各類(lèi)降壓藥在安全性保證下的降壓能力。不同類(lèi)別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用 不同類(lèi)降壓藥在某些方面的相對(duì)優(yōu)勢(shì)預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于β阻滯劑改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于利尿藥或β阻滯劑延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類(lèi), ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)2型糖尿病防止腎損害有益。,中國(guó)高血壓防治指南(2004修訂本),Schiller et al, 19

69、99dePablos Velasco et al, 1998Buter et al, 2000Esmatjes et al, 2001Lozano et al, 2001Ersoy et al, 1999Kosicka et al,1999LaCouciere et al, 2000Grinstein et al, 1999Hortal et al, 1998Fauvel et al, 1996