迎接我國安寧療護

1、,迎接 我國安寧療護工作的春天,陸軍總醫(yī)院 劉端祺 2017.3.8,近年來與緩和姑息治療相關的幾件大事,★全國衛(wèi)生與健康大會召開★全國政協(xié)：關于安寧療護問題的雙周座談會★國家衛(wèi)計委：《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》及關于安寧療護工作系列文件的頒布★ WHO首次就“世界姑息緩和治療日”對中國發(fā)表講話 ★關于疼痛定義的探討★死亡質量指數(shù),全國衛(wèi)生與健康大會召開,全國衛(wèi)生與健康會議

2、召開,主題：健康中國關鍵點 “要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位” “努力全方位、全周期保障人民健康” “努力為人民群眾提供公平可及的健康服務” ……,,先請大家看一段錄像 2016.4.21 政協(xié)雙周座談會,安寧療護：走上快車道的標志性事件,從國家最高層面對安寧療護提出的討論。事關民生，是我們廣大腫瘤患者及其親友最為關注或擔心的問題之一。安寧療護各項舉措的改進與完善，腫瘤

3、患者將是首先受益的群體，是腫瘤患者及其家屬的福音有利于提高全民的優(yōu)生優(yōu)逝水平，提高整個社會的文明程度。,我國安寧療護機構目前狀況,截至2015年，全國已建立以臨終關懷科為主要業(yè)務的醫(yī)療機構2100余家，提供臨終關懷等服務的老年（關懷）醫(yī)院7791家、護理院289家。編制、設施、人員結構、技術標準、服務質量等參差不齊。不能滿足社會5%的需求,,錄像,委員們認為……,安寧療護主要是為患有不可治愈的疾病患者在臨終前提供減輕痛苦的醫(yī)療護理服

4、務。安寧療護關乎患者的生命質量，關乎醫(yī)學的價值取向和社會的文明進步，是一個重要的民生問題。目前，安寧療護工作還存在著社會認知度低、安寧療護服務供給不足、專業(yè)隊伍尚未建立、安寧療護的政策支持不夠等問題，需要進一步推進這項工作。,緩和姑息治療與安寧療護,臨終關懷或安寧療護與姑息治療、緩和治療、舒緩治療實為一體安寧療護就是臨終關懷，是緩和姑息治療的最后階段，但內涵要比臨終關懷或安寧療護豐富得多,以人文關懷為靈魂的全面服務,緩和姑息治療覆

5、蓋腫瘤患者治療的全程，是一種全人、全程、全社會和整個醫(yī)療團隊的全面服務。核心是對患者以人文關懷為靈魂的，并非對因的，然而又是積極的全身心的治療。緩和醫(yī)療、姑息治療、舒緩治療、安寧療護、臨終關懷是一個盒子里的不同糖果。,委員推進安寧療護工作的建議,1.要明確安寧療護的內涵和功能定位，統(tǒng)一安寧療護可以改善病人生活質量、減少家庭壓力、改進醫(yī)院醫(yī)療服務意義的認識。,委員推進安寧療護工作的建議,3.要在分級診療基礎上做好場所建設，以基層社區(qū)醫(yī)

6、院為重點，建立大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生的分工負責和聯(lián)系協(xié)作機制。,委員推進安寧療護工作的建議,5.要加強對安寧療護醫(yī)生和護士的培養(yǎng)和培訓，同時也要在社會進行安寧療護基本知識的普及。,國家衛(wèi)計委《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》,一、 提高腫瘤診療能力　　二、規(guī)范腫瘤診療行為　　三、優(yōu)化腫瘤診療模式　　四、建立科學管理方式,,國家衛(wèi)計委《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》-1,（十）豐富腫瘤診療服務內涵。要落實《進

7、一步改善醫(yī)療服務行動計劃》，著力做好患者的康復指導、疼痛管理、長期護理和營養(yǎng)、心理支持。繼續(xù)推進癌痛規(guī)范化治療示范病房建設，提高腫瘤患者生存質量。重視對腫瘤晚期患者的管理，開展姑息治療和臨終關懷。加強腫瘤患者的健康教育和適時隨訪，結合隨訪結果，及時改進服務。,,國家衛(wèi)計委《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》-2,（十二）推進腫瘤全過程管理。各地要加強康復醫(yī)院、護理院、臨終關懷機構建設，與上級醫(yī)院對接，建立長期對口合作關系，實現(xiàn)雙

8、向轉診、急慢分治。鼓勵上級醫(yī)院出具診療方案，在康復醫(yī)院、護理院、臨終關懷機構實施治療。逐步構建從診療到康復、從醫(yī)院到社區(qū)，對腫瘤的全過程管理模式。健康教育和適時隨訪，結合隨訪結果，及時改進服務。,,衛(wèi)計委2017年2月9日發(fā)布 安寧療護系列文件,《安寧療護中心基本標準(試行)》《安寧療護中心管理規(guī)范（試行）》《安寧療護實踐指南（試行）》,《安寧療護中心基本標準(試行)》,為疾病終末期患者提供身體、心理、精神等方面的照護和人文關懷。

9、 臨床科室至少設內科、疼痛科、臨終關懷科；醫(yī)技和相關職能科室至少設藥劑科、醫(yī)療質量管理、護理管理、醫(yī)院感染管理等部門。中心至少有１名副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，每１０張床位至少配備１名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、４名護士，并按照與護士１：３的比例配備護理員。根據(jù)當?shù)貙嶋H需求和資金情況，兼顧發(fā)展等設置床位數(shù)，床位總數(shù)應在５０張以上。,《安寧療護中心管理規(guī)范（試行）》,建立質量管理體系；建立合理、規(guī)范的診療護理服務流程；加強醫(yī)院感染預防

10、與控制工作；定期組織相關人員參加培訓。,《安寧療護實踐指南（試行）》,,安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進行，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。,內容共分三部分：1、癥狀控制2、舒適照護3、心理支持和人文關懷,第一部分：癥狀控制,1、疼痛 2、呼吸困難 3、咳嗽、咳痰 4、咯血

11、5、惡心、嘔吐 6、嘔血、便血7、腹脹 8、水腫9、發(fā)熱 10、厭食 11、口干 12、睡眠/覺醒障礙 13、譫念,癥狀控制 疼 痛,評估和觀察 評估患者疼痛的部位、性質、程度、發(fā)生及

12、持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應；根據(jù)患者的認知能力和疼痛評估的目的，選擇合適的疼痛評估工具，對患者進行動態(tài)的連續(xù)評估并記錄疼痛控制情況。,,疼痛治療原則(1)根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止痛治療五項基本原則如下。 1）口服給藥。2）按階梯用藥。3）按時用藥。 4）個體化給藥。5）注意具體細節(jié)。 (2)阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長期治療的中、重度癌痛治療

13、的首選藥物。長期使用時，首選口服給藥，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射給藥，必要時患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。 (3)鎮(zhèn)痛藥物使用后，要注意預防藥物的不良反應，及時調整藥物劑量。結合病情給予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮(zhèn)痛效果。同時要避免突然中斷阿片類藥物引發(fā)戒斷綜合征。,,疼痛護理要點(1)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。 (2)給予患者安靜、舒適環(huán)境。 (3)遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥

14、狀時應當注意觀察藥物療效和不良反應。 (4)有針對性地開展多種形式的疼痛教育，鼓勵患者主動講述疼痛，教會患者疼痛自評方法，告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法,包括音樂療法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。,呼吸困難治療原則,(1)尋找誘因的同時應努力控制癥狀，無明顯低氧血癥的終末期患者給氧也會有助于減輕呼吸困難。(2)呼吸困難最佳的治療措施為治療原發(fā)疾病，保持氣道通暢，保證機體氧氣供應。(3)在不可能做到

15、的情況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有中樞活性的治療此類呼吸困難的藥物，應明確告知呼吸抑制、鎮(zhèn)靜的作用機制。,,第二部分：舒適照護1、病室環(huán)境管理 2、床單位管理 3、口腔護理 4、腸內營養(yǎng)的護理 5、腸外營養(yǎng)的護理 6、靜脈導管的維護 7、留置導尿管的護理 8、會陰護理 9、協(xié)助沐浴和床上擦拭 10、床上洗頭 11、協(xié)助進食和飲水 12、排尿異常的

16、護理 13、排便異常的護理 14、臥位護理 15、體位轉換 16、輪椅與平車使用,,第三部分：心理支持和人文關懷心理支持的目的是恰當應用溝通技巧與患者建立信任關系，引導患者面對和接受疾病狀況，幫助患者應對情緒反應，鼓勵患者和家屬參與，尊重患者的意愿做出決策，讓其保持樂觀順應的態(tài)度度過生命終期，從而舒適、安詳、有尊嚴離世。,,心理支持和人文關懷,1、心理社會評估。 2、醫(yī)患溝通。 3、幫助患者應

17、對情緒反應。 4、尊重患者權利。 5、社會支持系統(tǒng)。 6、死亡教育。 7、哀傷輔導。,“世界臨終關懷及舒緩治療日” （ world hospice and palliative care day；WHPCD ）,2004年：英國臨終關懷組織首先提出把每年十月份的第1個星期六作為“世界臨終關懷及舒緩治療日”；歐洲、非洲、亞洲、美洲和大洋洲數(shù)十個國家臨終關懷及舒緩治療組織的積極響應與支持。 2005年：世界姑息醫(yī)學聯(lián)盟（WHPC

18、）把每年10月第2周的星期六設為 world hospice and palliative care day (世界姑息寧養(yǎng)日,臨終關懷及舒緩治療日)。,設立“世界臨終關懷舒緩治療日”的目的,呼喚全世界加強對臨終關懷和姑息治療的認識及理解,引起對危重瀕危患者生存狀態(tài)的關注。讓癌癥患者在疾病全程，特別是在病篤的終末期，“全人”都得到無微不至的醫(yī)學照護；讓“優(yōu)逝”成為全社會的共識。提高全社會、醫(yī)務人員、公眾對姑息醫(yī)學的認知。促進全球范

19、圍臨終關懷及姑息舒緩治療服務機構的發(fā)展，宣傳普及姑息醫(yī)學及寧養(yǎng)醫(yī)療服務的基本知識，造福全人類。,“2016世界臨終關懷和緩和醫(yī)療日主題”官方漢譯有獎征集,今年10月8日，生前預囑推廣協(xié)會決定和大家一起在中國首次正式紀念“世界臨終關懷與緩和醫(yī)療日”。今年的主題剛剛由WHPCA發(fā)布： “LIVING AND DYING IN PAIN: IT DOESN‘T HAVE TO HAPPEN”。,,“2016世界臨終關懷和緩和醫(yī)療

20、日主題”官方漢譯有獎征集,今年10月8日，生前預囑推廣協(xié)會決定和大家一起在中國首次正式紀念“世界臨終關懷與緩和醫(yī)療日”。2016年主題（WHPCA發(fā)布）： “LIVING AND DYING IN PAIN: IT DOESN‘T HAVE TO HAPPEN”。 生命之疼，未必發(fā)生,,,請看錄像 WHO對中國“臨終關懷和緩和醫(yī)療日” 發(fā)表談話

21、,,整個社會的道德責任搭建專業(yè)討論平臺對現(xiàn)行癌癥止痛管理提出修改意見積累數(shù)據(jù),疼痛是什么,,疼痛是什么-原始階段,公元前300年（亞里士多德時代） 埃及、印度： “疼痛是魔鬼、是上帝或神靈對人類的懲罰”。 古希臘：“疼痛是與愉快相反的情緒(非感覺) ”。,疼痛是什么-感性階段,19世紀 人文內涵 認識到疼痛的感覺方面→感覺神經(jīng)心

22、理學 1872年S.W. Mitchell關于疼痛的描述 “除醫(yī)生之外，也許沒有人了解長而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響。 這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁、堅強的人變得懦弱，就連最頑強的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。”,疼痛是什么-理性階段,20世紀 認識到疼痛由感覺和情緒組成。

23、 1964年Merskey提出疼痛定義 1979年國際疼痛研究學會（International Association for theStudy of Pain, IASP）正式確認： 疼痛是一種與實際的或者潛在的組織損傷，或者與這種損傷的描述有關的一種令人不愉快的感覺和情感體驗（An unpleasant sensory and emotional experience asso

24、ciated withactual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.）。,痛覺中的兩個成份：感覺和情緒,感覺成份：較穩(wěn)定要注意感知和鑒別疼痛刺激強度和性質。情緒成份：較不穩(wěn)定1.疼痛引起的厭惡、壓抑、“難受”等，與逃避驅動密切相關；2.不穩(wěn)定，變異性極大；3.易受過去人生經(jīng)驗的影響。,,,壞心情+疼痛,好心情+疼痛,Adapte

25、d from Villemure et al. J Neurosci 2009;29(3):705-15.,,疼痛的情緒調節(jié),國際疼痛學會(IASP，1979)疼痛的定義,■ 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴 隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。■ 疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學會了表達疼痛的確切詞匯?！?是身體局部或整體的感覺。,疼痛定義內涵的擴大2016年11月國際疼痛研究學會（Internati

26、onal Association for theStudy of Pain, IASP）會刊《PAIN》,“Updating the definition of pain”,兩位精神科醫(yī)生建議對疼痛定義做一些補充： 疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關，包括了感覺、情感、認知和社會部分（因素）的痛苦體驗。 Pain is a distressing experience associated wi

27、th actual or potential tissue damage with sensory, emotional, cognitive, and social components.）,修改疼痛定義的理由,原定義僅依據(jù)感覺和情緒特征，排除了認知和社會部分；而這些常認為是慢性疼痛所特有的。將經(jīng)歷單純描述為“不愉快”并不夠：大多數(shù)急性或慢性的臨床有疑問都不只是“不愉快”，此術語可能忽視了重度疼痛。非語言行為是人類和非人類動物疼痛

28、的主要信息來源，特別是無法交流主觀經(jīng)歷的個體。,疼痛定義的新成分,認知：注意力 記憶力……社會溝通：正在感受疼痛的患者本人 與之共情的他人 與之共生的群體,不妨再比較一下……,疼痛是一種與實際的或者潛在的組織損傷，或者與這種損傷的描述有關的一種令人不愉快的感覺和情感體驗（An unpleasant sensory and emo

29、tional experience associated withactual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.）。疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關，包括了感覺、情感、認知和社會部分(因素)的痛苦體驗。 （Pain is a distressing experience associated with actual or potent

30、ial tissue damage with sensory, emotional, cognitive, and social components.）,疼痛定義演化提出的新課題,疼痛評估：線段與量表（多維）患者主訴與醫(yī)者認知醫(yī)患與社會臨床與基礎心理學、社會學、人文學科的地位,2010年，英國經(jīng)濟學人智庫(Economist Intelligence Unit ，EIU) 首次發(fā)布了該智庫與新加坡連氏基金會共同完成的一項死亡質

31、量指數(shù)(Quality of Death Index，QDI)報告，對40個國家和地區(qū)臨終護理水平做出評估。死亡質量指數(shù)以如下五類指標為依據(jù)： 1. 姑息治療與醫(yī)療環(huán)境 2. 人力資源 3. 醫(yī)療護理的可負擔程度 4. 護理質量 5. 公眾參與水平。,死亡質量指數(shù)(Quality of Death Index，QDI),For Thailand

32、 Only,2015年，EIU再次發(fā)布死亡質量指數(shù)報告，將涵蓋國家和地區(qū)從 40個增加到80個。只有34 個國家或地區(qū)得到平均水平以上的得分。全球大多數(shù)成年人都無法獲得良好的臨終關懷，即或排名靠前的國家或地區(qū)也仍存在這樣那樣的問題。,2015年死亡質量指數(shù),中國大陸排名為第67-71/80位,全球概況-1,,For Thailand Only,英國、澳大利亞、新西蘭等國排名較高的原因是： 1.公眾意識

33、 2.相關培訓 3.止痛藥品供應的可及性 4.醫(yī)患關系透明度（權重很高） 盡管如此，英國雖然有1/5是在臨終關懷院去世的，許多人并沒有幸福地離去。,得分較高的原因,For Thailand Only,臨終者的親人和朋友要陪他們度過最后時刻，這不僅是對垂危者的安慰，同時也為他們的親人留下了一生的回憶；如果醫(yī)生認為病人的生命已無法挽回，就應該把治療疾病的藥物

34、換成止痛藥以減輕病人的痛苦；要讓病人說出希望在什么地方離世。,提高“死亡質量”指數(shù)的要求,For Thailand Only,在身體健康時與醫(yī)護一起擬定“預先護理計劃”，包括臨終地點等，以避免在病人不能視事時違背他的意愿。醫(yī)護人員要能夠確定哪些病人接近了生命終點，除做好死亡準備外，還要設法替病人家屬問到病人對人生的思考以及死后的要求。 為病人精神上的乃至宗教方面的要求，做一些實際的事情（羅馬天主教教徒在最后的儀式上需要有一個

35、牧師在場，猶太教教徒需要在死后２４小時內埋葬，而且猶太教教徒還要在死后由同一教的人為他洗凈遺體）。,英國衛(wèi)生部：《臨終關懷院指南》,For Thailand Only,排名為第67-71位的中國大陸的問題是： 1. 姑息治療的普及一直很緩慢 2. 治愈性治療方法占據(jù)了醫(yī)療戰(zhàn)略的主要地位 3. 人口快速老齡化也帶來了額外挑戰(zhàn) 未來可能會發(fā)生變化，因為最近出現(xiàn)了一些政策上的轉變。,中國大陸的問題,需要一個完整