安寧療護住院協(xié)議書

1、社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護舒緩療護安寧療護病房住院協(xié)議書安寧療護病房住院協(xié)議書患者家屬（監(jiān)護人）與患者關系您在我們詳細解釋說明后，已充分了解并同意，承諾執(zhí)行下列項目：一、舒緩療護是緩和醫(yī)療措施及護理方法，盡可能緩解患者的身心痛苦，并提高患者的生存質(zhì)量。二、舒緩療護以完整的醫(yī)療團隊，如醫(yī)師、護士、社區(qū)、宗教人員及義工等，提供患者及家屬所需要的照顧。三、為避免增加患者臨終時的折磨及痛苦，因此您同意放棄：□胸外心臟按壓□強心藥物

2、□呼吸興奮劑□靜脈補液□升血壓藥物□使用喂食管四、為了使舒緩療護團隊能夠給患者及家屬提供更完善的醫(yī)療和照顧，請患者和家屬務必做到：1、患者確定知道：□診斷□病情嚴重程度：□是□否2、患者接受臨終關懷舒緩療護模式□3、家屬接受臨終關懷舒緩療護模式□4、在患者住院期間，家屬和親友應共同參與照顧、關心患者。五、作為舒緩療護病房，我們主要收治預期生存期為三個月以內(nèi)的臨終患者。若住院時間超過三個月的患者病情又相對穩(wěn)定，則患者須配合出院，我們將聯(lián)系

3、或提供社區(qū)居家舒緩療護服務。六、在患者住院期間，由于醫(yī)院管理或患者病情發(fā)生變化而進行床位變動，患者及家屬須配合?；颊呒覍伲ūO(jiān)護人）簽字：身份證號碼：聯(lián)系電話：手機座機聯(lián)系地址：醫(yī)生：年月日社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護舒緩療護安寧療護病房住院協(xié)議書安寧療護病房住院協(xié)議書患者家屬（監(jiān)護人）與患者關系您在我們詳細解釋說明后，已充分了解并同意，承諾執(zhí)行下列項目：一、舒緩療護是緩和醫(yī)療措施及護理方法，盡可能緩解患者的身心痛苦，并提高患

4、者的生存質(zhì)量。二、舒緩療護以完整的醫(yī)療團隊，如醫(yī)師、護士、社區(qū)、宗教人員及義工等，提供患者及家屬所需要的照顧。三、為避免增加患者臨終時的折磨及痛苦，因此您同意放棄：□胸外心臟按壓□強心藥物□呼吸興奮劑□靜脈補液□升血壓藥物□使用喂食管四、為了使舒緩療護團隊能夠給患者及家屬提供更完善的醫(yī)療和照顧，請患者和家屬務必做到：1、患者確定知道：□診斷□病情嚴重程度：□是□否2、患者接受臨終關懷舒緩療護模式□3、家屬接受臨終關懷舒緩療護模式□4、在