腦干梗死患者疑難病例討論

1、第四季度疑難病例討論,神經(jīng)內(nèi)科2017,病情介紹,xxx 男 67歲，于2017年11月入院，主訴頭暈伴行走不穩(wěn)4天。入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，持續(xù)時間長，伴行走不穩(wěn)感，發(fā)作與體位、頭位改變無明顯關(guān)系，閉目可好轉(zhuǎn)。無頭痛，無發(fā)作性神志不清，無面色蒼白，無視物成雙，無四肢抽搐、口吐白沫。 就診我院，門診查腦CT： 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性灶、腦萎縮。門診擬“頭暈待查：后循環(huán)缺血？”收住入院。發(fā)病以來，精神欠佳，睡眠、食欲可，大小便正常，

2、體重無明顯減輕。既往史：有高血壓病史數(shù)年，未規(guī)律服藥，未規(guī)律監(jiān)測血壓。糖尿病病史數(shù)年，未規(guī)律服藥，未規(guī)律監(jiān)測血糖。有閉塞型動脈硬化癥病史，曾行支架植入及球囊擴張術(shù)（具體不詳）。,體格檢查： 入院時神志清楚，體溫36.5度，脈搏89次每分，呼吸20次每分，血壓170/88mmHg ，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑三毫米，對光反射靈敏，四肢肌力，肌張力正常。,初步診斷：1.后循環(huán)缺血2腔隙性腦梗塞3高血壓病.4 2型

3、糖尿病5閉塞型動脈硬化癥6.支架植入術(shù),病情發(fā)展,陽性體征,腦CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性灶。腦萎縮;雙肺下葉支氣管擴張伴感染；心影增大，心包增厚；主動脈及冠脈硬化；雙側(cè)胸腔少量積液。 肺部CT平掃: 1.左肺上葉下舌段及雙肺下葉陳舊性病變; 2.雙肺氣腫: 3.主動脈及冠脈鈣化; 4.掃及肝左葉低密度灶，考慮囊腫可能。顱腦MRA：提示腦干梗塞,血常規(guī)：中性粒細胞NE84.4%（50-70）,淋巴細胞LY11.6% （20-40）

4、 降鈣素原0.16ng/ml(0-0.05) CA199 39.5u /ml(0-35),討論：,1、這個患者的主要診斷？該診斷可能出現(xiàn)的癥狀有哪些？最危險的并發(fā)癥是什么？2、該患者哪些體征指向糖尿病腎??？該病的護理要點？3、該患者出現(xiàn)哪些病情變化？此時護理觀察的要點及措施有哪些？4、患者發(fā)生心跳呼吸驟停，應如何配合搶救？,1、這個患者的主要診斷？該診斷可能出現(xiàn)的癥狀有哪些？最危險的并發(fā)癥是什么？,1.1這個患者的主要診

5、斷？腦干梗塞 腦干梗塞又稱腦干梗死（brain stem infarction），是腦梗死的一種，也是最嚴重的一種。腦干梗塞是指椎-基底動脈及其分支血管因動脈硬化、栓塞、痙攣，炎癥，導致上述動脈狹窄或閉塞而引起的中腦、腦橋、延髓缺血，從而出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。本病嚴重者?？晌＜吧ＤX干梗塞最常見于腦橋，主要病理改變是腦軟化，多見于中老年人，常常有高血壓動脈硬化或基底動脈供血不足病史。腦干梗塞發(fā)病較急，主要表現(xiàn)為偏癱或四肢

6、癱，吞咽及發(fā)音困難，高熱，意識障礙（昏迷、緘默癥等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗死，表現(xiàn)各種交叉性癱瘓。治療重在維持生命體征和預防并發(fā)癥，包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護劑應用、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療、中醫(yī)治療等。,病因及常見疾病主要是椎-基底動脈及其分支粥樣硬化，或動脈栓塞、痙攣、炎癥導致管腔狹窄、缺血而引起的循環(huán)障礙。常見于腦動脈硬化，常伴有高血壓、血脂異常。其他原因包括各種動脈炎、先天性動脈狹窄、真性

7、紅細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。腦干梗塞鑒別診斷1.腦出血發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，以及輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似?？尚蓄^顱CT以鑒別。,2.腦栓塞起病急驟，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達到高峰，常有心臟病史，特別是心房纖顫、細菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或其他栓子來源時應考慮腦栓塞。3.顱內(nèi)占位某些硬膜下血腫

8、、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別。可行頭顱CT或MRI鑒別。,腦干梗塞檢查1.一般檢查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝腎功能等，以及心電圖、胸片。這些檢查有助于明確患者的基本病情，部分檢查結(jié)果還有助于病因的判斷。2.特殊檢查主要包括腦結(jié)構(gòu)影像評估、腦血管影像評估、腦灌注及功能檢查等。（1）腦結(jié)構(gòu)影像檢查①頭顱CT；②頭顱MRI。（2）腦血管影像學①頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）

9、；②磁共振血管成像（MRA）和計算機成像血管造影（CTA）；③數(shù)字減影血管造影（DSA）。,,不同部位的腦干梗死，臨床表現(xiàn)為典型或少見的腦干綜合征。近年來隨著影像學技術(shù)的廣泛應用，MRI能早期清晰地顯示腦干梗死部位，特別是DWI序列，使腦干梗死綜合征得以早期診斷并指導及時治療。,,1.2該診斷可能出現(xiàn)的癥狀有哪些？常出現(xiàn)眩暈、嘔吐、復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)等。嚴重者出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、典型的體征是交叉性癱瘓、即病變同側(cè)受損

10、平面的周圍性腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體的中樞性偏癱、偏身感覺障礙。1.3最危險的并發(fā)癥是什么？呼吸心跳驟停,,2、該患者哪些體征指向糖尿病腎??？ 該病的護理要點？,該患者哪些體征指向糖尿病腎病？臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等白蛋白27.8g/l(35-54)低、肌酐247.3 ummol/l(44-97)高 尿素氮12.9mmo1/1（3-7.5）高患者在住院期間持續(xù)出現(xiàn)血壓高。達170-210/97

11、-104mmHg、血糖高，控制差,該病的護理要點？注意觀察血壓、水腫、尿量、尿檢結(jié)果及腎功能變化，如有少尿、水腫、高血壓、貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡、尿素氮升高等情況，觀察患者呼吸深度和頻率，有無庫什曼綜合征、有無爛蘋果味，有無惡心嘔吐等，應及時報告醫(yī)師處理。記錄24小時尿量，限制水的攝入，水的攝入應控制在前一天尿量加500ml，觀察尿液的量、顏色、性質(zhì)等嗎，每周至少化驗1次尿常規(guī)和尿比重。密切監(jiān)測患者體重變化，按醫(yī)囑使用胰島素治

12、療，根據(jù)血糖、尿糖計算胰島素計量。指導患者注意勞逸結(jié)合，適當床上活動，無水腫或其他不適時可適度下床活動。提供優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、魚類，腎功能不全時控制植物蛋白的攝入，保證膳食中碳水化合物的攝入，控制血糖，通過供給足夠熱量以減少自體蛋白質(zhì)的分解，限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應低于3g，少尿時應控制鉀攝入，保證全面營養(yǎng)。心理護理：安慰患者，消除緊張情緒，讓患者嚴格控制血糖、血壓，注意腎功能變化。,該患者血糖控制不好，應如何指導？

13、,糖尿病人吃什么好一直是糖尿病患者及其家屬比較關(guān)心的話題，一個基本的原則就是：可能快速提升血糖的，以及糖份含量高或者淀粉、脂肪含量高的的食品是要少吃的，他們都很容易轉(zhuǎn)化為葡萄糖。那糖尿病人吃什么好呢？是不是促進血糖降低的就好呢?也不全是。三宜三不宜食譜傳統(tǒng)上，對糖尿病患者來說，米飯不能吃飽，水果不能吃多，甜品基本不碰。那他們到底能吃什么？要對哪些食物忌口？營養(yǎng)專家為糖尿病患者開出了"三宜三不宜"健康食譜。,糖尿病

14、患者"三宜"健康食譜：五谷雜糧，如莜麥面、蕎麥面、燕麥面、玉米面等富含維生素B、多種微量元素及食物纖維的主食，長期食用可降低血糖、血脂；豆類及豆制品，豆類食品富含蛋白質(zhì)、無機鹽和維生素，且豆油含不飽和脂肪酸，能降低血清膽固醇及甘油三酯；苦瓜、洋蔥、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想食物，如能長期服用一些蜂膠，則降血糖和預防并發(fā)癥的效果會更好。糖尿病患者日常飲食要警惕的"三不宜"食

15、譜：不宜吃各種糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、果醬、冰淇淋、甜餅干、甜面包及糖制糕點等，因為這些食品含糖很高，食用易出現(xiàn)高血糖；不宜吃含高膽固醇的食物及動物脂肪，如動物的腦、肝、心、肺、腰、蛋黃、肥肉、黃油、豬牛羊油等，這些食物易使血脂升高，易發(fā)生動脈粥樣硬化；,,不宜飲酒，酒精能使血糖發(fā)生波動，空腹大量飲酒時，可發(fā)生嚴重的低血糖，而且醉酒往往能掩蓋低血糖的表現(xiàn)，不易發(fā)現(xiàn)，非常危險。此外，糖尿病患者甜食不能沾，可長期服用蜂膠，因

16、為蜂膠不含糖，只是有點腥澀味。,,營養(yǎng)計算方法（1） 標準體重的計算：標準體重（kg）＝身高（cm）－105高于標準體重的20%為肥胖；低于標準體重的20%為消瘦。,,（2）按體力勞動強度和體型估算每kg體重所應供給的熱量（kcal/kg）：重體力勞動：體重正常40；體型消瘦40~60；體型肥胖35中體力勞動：體重正常35；體型消瘦40；體型肥胖30輕體力勞動：體重正常30；體型消瘦35；體型肥胖20~25臥床休息

17、：體重正常15~20；體型消瘦20~25；體型肥胖 15,（3）具體計算總熱量（kcal）＝標準體重（kg）×每kg體重應供熱量（kcal/kg）蛋白質(zhì)（g）＝標準體重（kg）×每kg體重應供數(shù)量1.2（g/kg）脂肪（g）＝標準體重（kg）×每kg體重應供數(shù)量1（g/kg）碳水化合物（g）＝總熱量（kcal）－[蛋白質(zhì)（g）×4＋脂肪（g）×9]÷4上述標準沒有考慮到

18、個別患者內(nèi)分泌上的個體差異。所以應依據(jù)每個患者的實際情況進行調(diào)整。,進餐時注意事項,①細嚼慢咽：喝湯不要端起碗喝，既不文明又不雅觀，用小勺一勺一勺喝。吃飯一口一口吃，不要狼吞虎咽；　②在餐桌上吃，不要端碗盛上菜到處走；?、蹖Ｐ膶Ｒ獾爻?，不要邊吃邊干活；?、芫窦械某?，不要邊看電視邊吃； ⑤飯要一次盛好，不要一點一點盛飯；?、蕹酝晖胫酗埩⒓捶畔驴曜樱x開餐桌，不要養(yǎng)成吃完了還不愿下桌習慣；?、卟淮驋呤２孙垼弧、嗔⒓此?/p>

19、牙。,3、該患者出現(xiàn)哪些病情變化？此時護理觀察的要點及措施有哪些？,該患者出現(xiàn)哪些病情變化？11-10患者出現(xiàn)排尿困難，出現(xiàn)吞咽功能障礙，痰多、血氧飽和度低、此時護理觀察的要點及措施有哪些？1、首先要嚴密觀察病情變化，在護理過程中，應對患者的意識狀態(tài)、體溫、呼吸、脈搏、血壓、心率、心律、攝入量、尿量、痰量及其顏色、大便性狀等指標進行系統(tǒng)的觀察及記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系。觀察缺氧情況，若突然呼吸暫?；蜃辖C加重，“三凹征”陽性，

20、呼吸音減低或消失，心跳加快，應考慮痰堵引起窒息的可能，必須盡快給予及時有效地排痰及搶救。   2、補充氧氣，掌握好吸氧時間及氧流量，根據(jù)血氣分析數(shù)值，給予適當氧流量，對于嚴重呼吸衰竭、氧分壓低者，可短時間高流量給氧，忌長時間高流量給氧，以免氧中毒，或出現(xiàn)抑制呼吸并加重二氧化碳潴留。,3、保持呼吸道通暢  盡可能避免減輕低氧血癥，維持呼吸道通暢至關(guān)重要，清除痰液保持呼吸道通暢，最主要囑

21、其采取有利呼吸道通暢的體位。對于痰多的患者，鼓勵患者咳嗽排痰。對咳痰無力者，定時翻身拍背促使痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，可用超聲霧化吸入以利排痰。對于急、重癥及昏迷患者，可根據(jù)情況進行氣管插管或用呼吸機輔助呼吸，并注意吸痰，預防窒息。4、痰液的細菌培養(yǎng)  痰液的細菌培養(yǎng)是肺部感染患者準確使用抗生素治療的關(guān)鍵。為保證結(jié)果準確，標本采集應在每日晨起進行。囑患者醒后先用生理鹽水漱口清潔口腔后，從氣管深處咳出第一口痰，

22、留于備用的無菌痰培養(yǎng)管中并及時送檢，連續(xù)送檢3次，以減少誤差。 5、加強排痰 指導和幫助老年肺部感染患者進行正確有效的咳嗽排痰，可提高治療、護理效果。首先應鼓勵患者盡量用力咳嗽排痰，并采取下列方法協(xié)助排痰：,（1）體位引流。雙肺感染時，經(jīng)常翻身變動體位，一側(cè)肺感染時，采取健側(cè)臥位。 （2）拍背協(xié)助排痰。將手空心握拳，適度拍打，振動患者背部，由下至上，由外側(cè)至中央，反復進行5-10分鐘，然后，囑患者深吸氣

23、后用力咳嗽將痰排出。（3）老年肺部感染患者不能自主排痰者較多，影響治療效果，并有窒息發(fā)生的可能，此時應及時吸痰。對不能自主排痰的患者，應事先準備好吸痰器。6、給患者留置導尿期間，記錄尿液的量、顏色、性狀，床上活動時，避免尿管牽拉、扭曲、擠壓等，囑咐患者適當飲水，以前一天尿量+500ml，神志清楚患者，可定時夾管，鍛煉膀胱功能，幫助其盡早拔除尿管，避免尿路感染的發(fā)生。7、吞咽困難者，予以留置胃管，指導其鼻飼飲食方法，避免嗆咳的發(fā)生，

24、增加感染的機會。,4、患者發(fā)生心跳呼吸驟停，應如何配合搶救？,1.快速判斷患者反應及脈搏、呼吸，確定呼吸心跳驟停，立即予以胸外按壓，同時請他人協(xié)助呼叫醫(yī)生。2.開放氣道、清楚口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。3.簡易呼吸器輔助呼吸，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸。4.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予以適當搶救藥物治療。5.描心電圖，心電監(jiān)護，留置導尿，觀察患者意識，生命體征、瞳孔、尿量的變化，做好記錄。6、及時使用冰袋或冰帽降低腦細胞耗