胎盤早剝

1、胎 盤 早 剝,劉 靜 亭,概述,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒分娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠中晚期出血最常見的原因之一。嚴重者迅速出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭等危及母兒生命，是妊娠期的一種嚴重并發(fā)癥。,病因,1.孕婦血管病變2.子宮內(nèi)壓力突然下降3.機械性因素4.其他高危因素,孕婦血管病變,孕婦患有嚴重的子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變等，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬

2、化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導致胎盤剝離。另外孕婦長時間仰臥位時由于子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床淤血或破裂，也可導致胎盤剝離,子宮內(nèi)壓突然下降,多胎妊娠，羊水過多等發(fā)生胎膜早破、或孕婦在破膜時羊水流出過快，或雙胎妊娠的孕婦在分娩第一個胎兒后，均可使宮腔壓力劇減而發(fā)生胎盤早剝,機械因素,當孕婦腹部受撞擊、擠壓或摔傷等均可造成血管破裂而發(fā)生胎盤早剝。此外，臍帶過短或臍帶繞頸時，分娩過程腫胎

3、兒下降牽拉臍帶也可造成胎盤早剝,其他高危因素,高齡多產(chǎn)、胎盤早剝史、剖宮產(chǎn)史、吸煙、營養(yǎng)不良、吸毒、有血栓形成傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位肌瘤）、接受輔助生殖技術(shù)助孕等,病理及病理生理,主要病理改變是底蛻膜出血、形成血腫，使該處胎盤自附著處剝離。,三種類型,,顯性剝離或外出血陰性剝離或內(nèi)出血混合性出血,顯性剝離或外出血,剝離面小，出血停止、血液凝固，臨床多無癥狀。若繼續(xù)出血，血液沖開胎盤邊緣及胎膜，沿胎膜與宮壁間經(jīng)宮頸向外

4、流出,陰性剝離或內(nèi)出血,血液在胎盤后形成血腫使剝離面逐漸擴大。當血腫不斷增大，胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未剝離，或胎頭固定于骨盆入口時，均使血液不能向外流而積聚在胎盤與子宮之間。,混合性出血,當內(nèi)出血過多時，血液也可沖開胎盤邊緣，向?qū)m頸口外流出，形成混合性出血。內(nèi)出血嚴重時，血液向子宮肌層內(nèi)浸潤，引起肌纖維分離、斷裂、變性，此時子宮表面呈紫藍色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯稱為子宮胎盤卒中,臨床表現(xiàn),Ⅰ度：多見于分娩晚期，

5、以外出血為主。胎盤剝離面積小，可無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可確診,,Sher分度法,病人的癥狀和體征與病理類型、剝離時間及出血量有關(guān)。根據(jù)病情嚴重程度，將胎盤早剝分為3度。,Sher分度法,Ⅱ度：多見于有血管病變的孕婦，以陰性出血為主。胎盤剝離面占胎盤面積1/3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或要背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道

6、流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。子宮大于妊娠周數(shù)，宮底因胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后側(cè)則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活,Sher分度法,Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重?？沙霈F(xiàn)惡心，嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等休克癥狀。子宮硬如板狀，宮縮間歇時宮體不能松弛，胎位觸診不清，胎心異常或消失,對孕婦影響,1.凝血功能障礙：胎盤早剝時孕婦發(fā)生凝血功能障礙最

7、常見的原因。由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶進入孕婦血液循環(huán)、激活凝血系統(tǒng)而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血,對孕婦影響,2羊水栓塞：羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進入孕婦血液循環(huán)，羊水中的有形成分栓塞血管，引起肺動脈高壓。3.急性腎功能衰竭：大量出血使腎臟灌注嚴重受損，導致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎衰竭。胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓慢性腎臟疾病等，腎臟血管痙攣也影響其血流量4.產(chǎn)后出血：子宮胎盤卒中易導

8、致產(chǎn)后出血。若并發(fā)DIC，產(chǎn)后出血難以糾正，易引起休克，多臟器功能衰竭、腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死，甚至導致產(chǎn)婦發(fā)生西斯綜合征。,對胎兒/新生兒的影響,胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息或死亡的發(fā)生率高。,處理原則,治療原則為早期識別、積極糾正休克、及時終止妊娠、防治并發(fā)癥。分娩時機和方式應根據(jù)孕周、胎盤剝離的嚴重程度、有無并發(fā)癥、宮口開大情況、胎兒宮內(nèi)狀況、胎兒宮內(nèi)狀況等決定,,護理評估,1.健康史2.身心健康3.輔助檢查,護理評估,健康史：

9、孕婦在妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生腹部劇痛，有急性貧血或休克現(xiàn)象，應引起高度重視。護士需全面評估孕婦既往史與產(chǎn)前檢查記錄。,護理評估,身心狀況：典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。觸診時子宮張力增大，宮底增高，嚴重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以及面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象，子宮呈板狀，壓痛明顯胎位觸不清楚。孕婦可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水。胎盤早剝孕婦入院時情況危急，孕婦及其家屬常常感到高度緊張和恐懼,護理評估

10、,輔助檢查：1.實驗室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析/DIC篩選實驗等。2.B型超聲檢查：可協(xié)助了解胎盤的部位及胎盤早剝的類型，并可明確胎兒大小及存活情況，但是，B型超聲檢查陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝，尤其位于子宮后壁的胎盤。3.電子胎兒監(jiān)護：可出現(xiàn)胎心基線變異消失、變異減速、晚期減速、胎心過緩等。,常見護理診斷/問題,1.有心臟組織灌注不足的危險：與胎盤剝離導致子宮-胎盤循環(huán)血量下降有關(guān)

11、。2.潛在并發(fā)癥：出血性休克3.母乳喂養(yǎng)中斷：與早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)至NICU治療有關(guān)。,護理目標,1.胎兒未出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫或出現(xiàn)后得到及時處理。2.孕婦血液循環(huán)維持在正常范圍。3.產(chǎn)婦在母嬰分離時能保持正常泌乳。,護理措施,1.糾正休克：迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給與紅細胞、血漿、血小板等積極補充血容量，改善血液循環(huán)。搶救中給予吸氧、保暖等。2.心理呵護：像孕婦及家人提供相關(guān)信息，包括醫(yī)療護理措施的目的、操作過程、預期結(jié)果及孕產(chǎn)婦需做的配合

12、，說明積極配合治療與護理的重要性，對她們的疑慮給予適當解釋，幫助她們使用合理的壓力應對技巧和方法。3.病情觀察：密切監(jiān)測孕婦生命體征、陰道流血。腹痛、貧血程度、凝血功能。肝功能、電解質(zhì)等。監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。及時發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)師并配合處理,,4.分娩期護理：密切觀察產(chǎn)婦心率、血壓、宮縮、陰道流血情況、監(jiān)測胎心。做好搶救新生兒和急診剖宮產(chǎn)的準備。胎兒娩出后，遵醫(yī)囑立即給予縮宮素，預防產(chǎn)后出血。5.產(chǎn)褥期護理：密切觀察生命體征、宮縮