腎實(shí)質(zhì)高血壓現(xiàn)狀對(duì)策周曉玲詳解

1、,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科 周曉玲,腎實(shí)質(zhì)性高血壓現(xiàn)狀及對(duì)策,1,2,,內(nèi) 容,2,,腎性高血壓的定義,腎性高血壓是指腎實(shí)質(zhì)或腎血管病變作為病因所導(dǎo)致的高血壓。是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，約占所有高血壓病人的10%。按解剖分為腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓 。,3,,,概念：由各種腎實(shí)質(zhì)性疾病，如急慢性 腎炎，糖尿病腎病，多囊腎等多種腎臟疾 病引起的高血壓統(tǒng)稱為腎實(shí)質(zhì)性高血壓。特點(diǎn)：不同腎實(shí)質(zhì)疾病高血壓

2、的發(fā)生率不同腎功能損害越重，高血壓發(fā)生率越高可以隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)或治愈，血壓可以恢復(fù)正常,腎實(shí)質(zhì)性高血壓定義,4,,引起高血壓的常見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)性疾病,5,,,CKD的定義,NKF KDOQI GUIDELINES,1.腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：----病理異常；----或有腎損害的指標(biāo)，包括血或尿成分的異常，----或影像學(xué)檢查異常。 2.GFR＜60ml/min/1

3、.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害,6,,,CKD的分期,7,,CKD問(wèn)題： 沉睡的東方巨龍,Kovesdy & Kalantar-Zadeh. Lancet 2012 March 3,,8,,寧夏CKD流行病學(xué)結(jié)果,白蛋白尿的患病率為1.108％血尿的患病率為6.345％腎功能下降的患病率為1.449％該人群CKD的患病率為8.367％(95％CI為 7.367％～9.367 ％)。,9,,終末期腎病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，負(fù)擔(dān)

4、沉重,近年來(lái)，終末期腎臟?。‥SRD）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其治療費(fèi)用高且遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，成為社會(huì)和家庭的沉重負(fù)擔(dān)血液透析（HD）是ESRD患者最主要的替代治療方式我國(guó)維持性血液透析患者己超過(guò)20萬(wàn)例,曾巧,等. 中國(guó)血液凈化. 2014, 13(9): 673-675蘭雷,等. 中國(guó)血液凈化. 2012,11(5):280-283,10,,高血壓是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素50％－75％的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓,K/DOQ

5、I. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,,高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一,11,12,,我國(guó)CKD患者不同階段合并高血壓比例,Zheng Y, et al.Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,13,,CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制,14,容量依賴性：占腎實(shí)質(zhì)性高血壓的90%。①腎小球?yàn)V過(guò)率減低

6、,致水、鈉濾過(guò)減少 ②腎小管功能損害 ,對(duì)水、鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)失衡 ③腎缺血、腎素分泌增多 , 通過(guò)腎素-血管緊張素作用 , 促進(jìn)醛固酮分泌增多 , 導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管重吸收水、鈉增加④腎實(shí)質(zhì)受累、腎髓質(zhì)分泌前列腺素減少 , 致水、鈉排泄障礙⑤其他鈉利尿激素如心鈉素、內(nèi)源性類洋地黃等物質(zhì)減少。由于水、鈉潴留 , 導(dǎo)致血容量和細(xì)胞外液量擴(kuò)張 , 心搏出量增多 ,產(chǎn)生高血壓。,,,腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病機(jī)制,15,,CKD患者高血壓的可能發(fā)病

7、機(jī)制,腎素依賴性：腎臟病變引起的腎缺血可刺激腎小球的球旁細(xì)胞分泌大量腎素，通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高,16,,沒(méi)有單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是原發(fā)性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，參考很多，如JNC-8，歐洲及中國(guó)的高血壓防治指南等等，根據(jù)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)確定其是否存在高血壓病；根據(jù)相關(guān)病史及檢查確定是否存在腎臟疾病，然后再需要鑒別高血壓導(dǎo)致的腎損害還是腎病引起的高血壓；并注意排除其他繼發(fā)

8、性高血壓。,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷,17,,血壓水平分類和定義,注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。,2010中國(guó)高血壓防治指南,18,,高血壓腎損害：高血壓病史常長(zhǎng)于腎臟病史，出現(xiàn)蛋白尿前一般有5年以上的持續(xù)性高血壓；持續(xù)性蛋白尿(24小時(shí)定量常小于2g)，鏡檢時(shí)有形成分少；視網(wǎng)膜、腦血管、心臟的平行損害；尿腎功能檢查，提示腎小管損害大于或先于腎小球損害。腎活檢符合高血壓引起的良性小動(dòng)脈硬化；,,鑒別診斷,

9、19,,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療,20,,我國(guó)CKD患者的高血壓發(fā)生率高,控制率低,Zheng Y, et al.Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,CKD患者高血壓患病率達(dá) 67.3%,67.3%,CKD患者控制血壓<140/90mmHg或<130/80mmHg僅達(dá)33.10%和14.10%,最新中國(guó)調(diào)查研究，共納入31個(gè)省市、直轄市、自治區(qū)（除了香港、澳門和臺(tái)灣外）的61

10、個(gè)三甲醫(yī)院的非透析CKD患者的臨床數(shù)據(jù),血壓達(dá)標(biāo)率%,67.3%,21,,間斷透析患者血壓控制情況,英國(guó) Brighton地方研究 2000, n=182,美國(guó)Gambro，2001, n=33799,英國(guó) SGH醫(yī)院 2004, n=97,Banerjee D et al AJKD 2000;35:583,Banerjee JASN 2003,,,,,,,75%,63%,57%,注：控制不佳 = BP>140/90 mmHg,控

11、制不佳,控制理想,,,25%,43%,37%,22,,23,血壓越高，腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)越高,Ravera M,et al.J Am Soc Nephrol. 2006 Apr;17(4 Suppl 2):S98-103.,檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)中1977年-1999年的研究，對(duì)22610例CKD患者評(píng)估血壓、蛋白尿排泄與慢性腎病進(jìn)展的關(guān)系，平均隨訪時(shí)間2.2年,血壓越高，腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其是蛋白尿排泄≥1g/d的CKD患者,ESRD*

12、或DSC**相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),*ESRD：終末期腎病,**DSC：血肌酐濃度加倍,23,,MDRD：強(qiáng)化降壓延緩腎病進(jìn)展,強(qiáng)化降壓組與常規(guī)降壓組的腎小球?yàn)V過(guò)率下降速度不同平均2.2年的隨訪期間，強(qiáng)化降壓組可延緩腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降10年隨訪結(jié)果顯示，與常規(guī)血壓組相比，強(qiáng)化降壓組的終末期腎病減少32%,Klahr S, et. Al, N Engl J Med 1994;330:887-84,血壓,隨訪時(shí)間（月）,24,,BMJ. 20

13、13 Oct 3;347:f5680.,血壓降低可使CKD患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低,收縮壓每降低5mmHg心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低,共納入26個(gè)研究的152290例參與者，其中30295為慢性腎病患者，meta-回歸分析結(jié)果顯示，eGFR≥60和eGFR<60的收縮壓每降低5mmHg心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別降低12.1%和14.2%心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡,不同收縮壓降低值 mmHg,對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)比,

14、25,,CKD與高血壓互為因果,BP control is fundamental to the care of patients with CKD and is relevant at all stages of CKD regardless of the underlying cause1.,,血壓控制是CKD患者臨床治療的基礎(chǔ)；無(wú)論潛在病因是什么，對(duì)各期CKD患者，控制血壓都具有重要意義,1,Kidney inter., Sup

15、pl. 2012; 2: 337–414. 2,Middleton JP, et al. Kidney Int. 2010 May;77(9):753-5.,自主神經(jīng)失調(diào)鈉潴留腎硬化,內(nèi)皮功能障礙失去動(dòng)脈順應(yīng)性高尿酸血癥,26,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療,嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn),WHO/ISH Guidelines for Ma

16、nagement of Hypetension (1999),K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,27,指南對(duì)于CKD患者的血壓管理是如何建議的？,28,,,CKD患者的血壓目標(biāo)值:＜140/90mmHg,伴或不伴糖尿病的CKD患者的血壓目標(biāo)值＜140/90mmHg,2013CHEP,無(wú)蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值: ＜ 140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值: ＜ 130/90mmHg,2013ESH/ESC,指南

17、對(duì)血壓控制目標(biāo)值的建議,JNC8指南,James PA,et al.JAMA. 2013 Dec 18.,2014ASH/ISH,高危(糖尿病、CKD等)患者的血壓目標(biāo)值:＜140/90mmHg,各國(guó)高血壓指南,29,,降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，一般可以將血壓降至130/80m

18、mHg以下。,,高血壓患者的降壓治療的血壓目標(biāo)（2010年中國(guó)高血壓指南）,30,,隨著指南變遷，對(duì)CKD的管理由局限的終末期擴(kuò)大到了CKD的全程,1997年DOQI(透析生存質(zhì)量指導(dǎo)工作組)——重點(diǎn)關(guān)注終末期腎病的管理1999年NKF(美國(guó)腎臟病基金會(huì))——關(guān)注更早期慢性腎臟疾病2002年KDOQI(腎臟病生存質(zhì)量工作組)——早期干預(yù)及全程干預(yù)腎臟病,,D for “dialysis” was changed to D for

19、 “disease”指南的范圍擴(kuò)大到包括全程的腎臟疾病,31,,,,,指南對(duì)血壓控制目標(biāo)值的建議,K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients 透析前血壓 <140/90mmHg透析后血壓<130/80mmHg respectively (C)K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequ

20、acy guidelines 沒(méi)有推薦血液透析患者血壓控制目標(biāo)值 K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD CKD1-4期血壓目標(biāo)值 <130/80mmHg (B)沒(méi)有推薦血液透析患者血壓控制目標(biāo)值,- K/DOQI,32,,,透析高血壓患者的降壓目標(biāo)值,2011KDOQI透析充分性指南推薦：,透析前：＜140／90mmHg,透析后： ＜1

21、30／80mmHg,證據(jù)等級(jí)：C,Perit Dial Int. 2011 Mar-Apr;31(2):218-39.,2011K/DOQI,33,,指南對(duì)血壓控制目標(biāo)值的建議,2012KDIGO,34,,,中國(guó)腎性高血壓治療的專家共識(shí),長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議（2006年）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí)（2002年）ARB類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用 （2010年）αβ受體阻滯

22、劑在慢性腎臟病高血壓治療中的應(yīng)用共識(shí)（ 2010年）,35,,CKD患者降壓藥物的選擇,降低血壓減慢腎臟病進(jìn)展降低CVD的危險(xiǎn)性 -不論CKD的病因?yàn)楹危趯?shí)施藥物治療的指南 時(shí)都應(yīng)將其視為CVD的“最高危人群” 首選藥物應(yīng)該是那些除降壓作用外，還有 減慢腎臟病進(jìn)展和心血管病危險(xiǎn)的藥物,36,慢性腎臟病與高血壓互為因果，惡性循環(huán)積極治療基礎(chǔ)腎臟病高效平穩(wěn)降壓減少尿蛋白，降低CVD并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)病人